Transcript Manejo Anestésico de Mielomeningocele

MANEJO
ANESTÉSICO DE
MIELOMENINGOCELE
Augusto M. Vásquez Carrasco.
Anestesiólogo del INSN-SB.
INTRODUCCIÓN
Manejo del paciente neuroquirúrgico pediátrico:
DESAFÍO!!!
Comprensión: Variables → minimizar la
morbimortalidad perioperatoria.
R. Nacido: dentro de las 24 primeras horas.
Potencial riesgo de infección, ↓7% dentro 48 horas.
Retardo el cierre: ↑ daño neural progresivo y
alteración de la función motora.
ESPINA BÍFIDA: fusión imperfecta de las estructuras neurales,
óseas y mesenquimatosas de la línea media del Tubo neural.
Consideraciones del Desarrollo
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Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) está íntimamente relacionado
con el consumo metabólico y ↑ con la edad.
Autorregulación PA (R.N.A.T normal): 20-60 mmHg.
FSC:10-20% GC (6 m), 55% GC (2-4 año) hasta 15% (7-8 años).
Consideraciones del Desarrollo
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Autorregulación PA (R.N.A.T
normal): 20-60 mmHg.
R.N. son muy vulnerables a la
Isquemia cerebral y
hemorragia intraventricular.
R.N y lactantes tienen órganos
y sistemas funcionalmente
inmaduros.
Agua Corporal Total (ACT):
85% Prematuros → 65%
Adultos y el Contenido de
grasa : 1% prematuros → 15%
RNAT → 35% adultos.
I. Evaluación Preoperatoria
Manifestaciones Clínicas
CONDICIÓN
IMPLICANCIAS ANESTÉSICAS
Enfermedad Cardiacas Congénitas
Hipoxia, arritmia, inestabilidad
hemodinámica, embolia gaseosa
paradójica.
Prematuridad
Apnea Postoperatoria
Reflujo Gastroesofágico
Pneumonía aspirativa
Infección del tracto respiratorio
superior
Laringoespasmo, broncoespasmo,
hipoxia, neumonía.
Anormalidades craneofaciales.
Dificultad en el manejo de la vía
aérea.
Consideraciones en Infantes y Niños con Problemas Neurológicos
CONDICIÓN
IMPLICANCIAS ANESTÉSICAS
Lesiones de Denervación
Hipercalcemia después de succinilcolina.
Resistencia a relajantes NDP.
Respuesta anormal a neuroestimulación.
Terapia anticonvulsivante crónica
Alteraciones hepáticas y hematológicas.
↑ metabolismo de agentes anestésicos.
MAV
ICC potencial
Enfermedad neuromuscular
Hipertermia maligna
Falla respiratoria
Muerte súbita
Malformación de Chiari
Apnea
Neumonía Aspirativa.
Lesiones hipotalámicas o
pituitarias
Diabetes Insípida
Hipotiroidismo
Insuficiencia Adrenal
Signos de HTE en Infantes y Niños
INFANTES
NIÑOS
INFANTES Y NIÑOS
Irritabilidad
Cefalea
Disminución del estado
de conciencia.
Fontanela abombada
Diplopía
Parálisis del III y VI par
craneal.
Suturas craneales muy
separadas
Papiledema
Pérdida de la mirada
ascendente
Aumento del Perímetro
cefálico
Vómitos
Signos de Herniación,
Triada de Cushing,
cambios pupilares.
AYUNO PREOPERATORIO
TIEMPO DE AYUNO (HORAS)
TIPOS DE ALIMENTO
2
Líquidos Claros
4
Leche materna
6
Fórmula maternizada
8
Comida sólida
II. MANEJO
INTRAOPERATORIO
MONITORIZACIÓN
CARDIOVASCULAR
RESPIRATORIO
Temperatura
• PANI.
• PAI
• DIURESIS.
• EKG.
• PULSIOXIMETRÍA
• EtCO2
• Termómetro esofágico,
piel.
• Neuroestimulador
Periférico.
MONITOREO
INDUCCIÓN ANESTÉSICA
 Técnica
suave: preoxigenar.
 Anestesia general: sevoflurane.
 Acceso vascular: Colocar de otra vvp ó
CVC.
 ¿Relajante muscular → pancuronio,
rocuronio, succinilcolina ??
 Tiopental, propofol, etomidato y ketamina.
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
 Diferencias
anatómicas: lengua, laringe, epiglotis,
cuerdas vocales, área subglótica.
 Importante: acomodación del paciente.
 Número de TOT?
 Uso cuff??
 Flexión de la cabeza: migración del TOT,
acodamiento de TOT.
 Auscultar campos pulmonares post acomodación
del paciente.
Posición
Efecto Fisiológico
Cabeza Levantada
Drenaje venoso cerebral aumentado.
Presión de perfusión cerebral disminuida.
Estasis venosa incrementada en miembros
inferiores.
Hipotensión postural.
Trendelemburg
Presión venosa cerebral e intracraneal
aumentada.
CRF (Capacidad residual funcional) disminuida.
Disminución de la Compliance pulmonar.
Decúbito Prono
Congestión venosa de la cara, lengua y cuello.
Disminución de la Compliace pulmonar.
Presión abdominal aumentada puede
ocasionar compresión de vena cava.
Decúbito Lateral
Disminución de la Compliance del pulmón del lado
inferior.
Consideraciones de la Posición

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Prevenir injuria al tejido nervioso expuesto.
Asegurar que abdomen esté libre: colocación de rollos
en tórax y cadera; facilita la
Ventilación y ↓P°abdominal y ↓sangrado del plexo
epidural.
Extremidades en posición de descanso y bien
acolchadas.
Evitar excesiva rotación del cuello
Atención meticulosa para prevenir la presión en los ojos.
Adecuado cierre de los ojos y un lubricante oftálmico
son necesarios para prevenir las abrasiones corneales.
TIPOS DE
POSICIÓN
DECÚBITO SUPINO
DECÚBITO PRONO
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
Manejo de Fluidos
 Riesgo
de sangrado.
 Grandes pérdidas
insensibles.
 Tercer espacio:
tamaño del defecto.
OBJETIVOS
RELAJACIÓN
PROFUNDIDAD
ANESTÉSICA
ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
III. POST-OPERATORIO