Behandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom –BPSD vid Demenssjukdom
Download ReportTranscript Behandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom –BPSD vid Demenssjukdom
Behandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom –BPSD Rekommendationer efter workshop april 2008
1
Grunden
Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att de initiala interventionerna vid BPSD bör vara av icke farmakologisk art. Generellt innebär det att de första åtgärderna bör omfatta en anpassning av omgivande miljö och bemötande. Därför är kunskap om olika demensdiagnoser och deras uttryck samt kunskap om vikten av ett nyanserat och medmänskligt förhållningssätt grundläggande i vården av personer med demenssjukdom och BPSD. 2
Sammanfattande praktiska rekommendationer
1.
2.
3.
Utredning/kartläggning Översyn av farmakologisk behandling Optimerad vårdmiljö och bemötande 4. Ev. farmakologisk behandling
3
Inledning
•
Demens
– stadigvarande nedsättning av kognitiva funktioner – påverkan på personlighet och emotionella funktioner 4
Inledning,
forts.
•
Demensformer
– primärdegenerativ • Alzheimers, frontotemporal, Lewy Body – vaskulär – vid Parkinsons sjukdom – efter infektion •
Specifik diagnos!
5
Inledning,
forts.
•
Initialt – icke farmakologiskt
– anpassning av miljö och bemötande – kunskap om demensdiagnoser och symtom – medmänskligt förhållningssätt!
6
BPSD,
forts.
• •
Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom Ifrågasatt – enhetlig definition saknas
– icke-kognitiva symtom • förändrade beteenden belastande för individen och andra människor • psykiska symtom t.ex. ångest, hallucinationer – konfusion 7
BPSD,
forts.
•
Fyra symtomkluster, enligt ny studie
A. Affektiva symtom B. Psykossymtom C. Hyperaktivitet D. Apati 8
BPSD,
forts.
• • •
Analysera – optimera Ingen universalbehandling finns Individuell behandling baserad på diagnos och symtombild
9
Prevalens – BPSD
• •
10 % av patienter på sjukhem (SOS 1999) Förekommer vid alla typer av demens
10
Utredning
• •
Demensutredning – specifik diagnostik, medicinska eller omvårdnadsåtgärder Behandling av demenssjukdomen
– läkemedel – information om sjukdom och konsekvenser till patient, närstående och vårdpersonal 11
BPSD-utredning
• •
Anamnes och kartläggning av symtom
– symtomdebut, frekvens, tid på dygnet, sammanhang, relation till omgivning – använd gärna någon sorts protokoll/checklista
Är basala mänskliga behov tillfredsställda?
– närhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla, rörlighet/aktivitet, mag-tarmfunktion, vikt, nutrition, vattenkastning och sömn 12
BPSD-utredning,
forts.
• •
Hur är den omgivande miljön och interaktionen med personalen? Medicinsk bedömning
– fysisk och psykisk status, sanering av läkemedel, vb. riktad undersökning (lab-prover, datortomografi, neuropsykologiska bedömning) 13
Skattningsskalor
• • •
Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)
– aggressiva och icke aggressiva verbala och fysiska beteenden (slag, vandrande och skrik)
The Behavioral Pathologic Rating Scale for Alzheimer’s Disease (BEHAVE-AD)
– AD-symtom: vanföreställning att bli bestulen, rädsla att bli lämnad ensam, fragmenterad sömn m.fl.
The Neuropsychiatric Inventory (NPI)
– frekvens och grad av beteendemässiga och psykiska symtom vanliga vid AD demenssjukdom skattas 14
Vårdinsatser – förhållningssätt och behandling
• •
Första åtgärderna = anpassning av omgivande miljö och bemötande Beteendet svårt att tolka och förstå
– vårdpersonal bör erbjudas utbildning, handledning och samarbete 15
Utlösande faktorer, exempel
• • • • • • • •
Främmande miljö Smärta Obstipation Urinretention Fraktur Överträdelse av privat sfär Ångest Hemlängtan
16
God vård
• • • • • •
Personcentrerat – bevara identiteten Bekräfta upplevelse av verkligheten Ge tid i samtalet Fråga en sak i taget Var tydlig och använd kroppsspråk Visa förståelse och lär känna individen
17
Ropbeteende
• • •
Tolka och förstå orsak
– smärta, psykisk sjukdom, över /understimulering, personlighet
Sensorisk stimulering, ljusterapi, reminiscens, validation Specifika studier saknas
Effekt??
18
Vandringsbeteende
• •
Orsaker – många och svåra att förstå Metoder för att förebygga/förhindra
– musikgrupper – promenader – träning i grupp – distraktion med aktivitet – passagelarm, rörelsesensorer – (fysiska begränsningsåtgärder) – oetiskt 19
Specifika omvårdnadsåtgärder
• •
Vissa insatser tycks ge positiva effekter
– lugn, ro, avslappning • i direkt anslutning till insatsen • långtidseffekter har inte utvärderats • studier välgjorda men heterogena • effekt av positiv uppmärksamhet?
Ej biverkningar eller negativa effekter
20
Specifika omvårdnadsåtgärder,
forts.
•
Tillämpa kritiskt – individens behov och välbefinnande i fokus
21
Multisensorisk stimulering
• •
Stimulera primära sinnen
avslappning och förmåga att använda kvarvarande sensorisk och motorisk förmåga
– ljuseffekter – taktil stimulering – meditativ musik – dofter (eteriska oljor)
Klinisk erfarenhet
effekt??
22
Massage och beröring
• •
Förebygga/lindra ångest, oro, agitation, aggressivitet och depression Klinisk erfarenhet
effekt
– lugn, ro, välbefinnande, främja kontakt 23
Reminiscens
• •
Stimulera gamla minnen & reflektioner
– föremål, fotografier, musik – diskussion eller samtal, enskilt eller i grupp
Vetenskapliga studier
effekt
– kognitiv förmåga – sinnesstämning – beteendesymtom – vårdare: minskad påfrestning, ökad kunskap 24
Validation
•
Kommunikation grundad på empati
– återställa självkänsla – minska ångest – förhindra tillbakadragande (”vegeterande”) •
Effekt??
25
Musik och vårdarsång
• •
Påverka miljön inom äldreboenden
– positivt för patient OCH vårdare – lindra/förebygga agitation
Vetenskapliga studier – effekt
– minskning av BPSD 26
Djurterapi
• •
Lugnande inverkan
– sänkning av blodtryck – ökning av oxytocin och prolaktin
Vetenskapliga studier – Effekt?
– Enstaka, små studier ej säkra slutsatser 27
Farmakologisk behandling
• • •
Starkt kliniskt behov
r isk för överanvändning på oklara indikationer Stor klinisk erfarenhet – få studier Systematisk handläggning och tydlig dokumentation viktig!
– observation, analys, åtgärd, utvärdering 28
Antipsykotiska läkemedel
• •
Väldokumenterad effekt vid schizofreni Inom demensvård: minskning av beteendesymtom, MEN försämring av kognitiva och motoriska funktioner
29
Antipsykotiska läkemedel,
forts.
• •
Första generationen
– Högdosneuroleptika: klorpromazin, tioridazin • kraftigt sederande, antikolinerga biverkningar – Lågdosneuroleptika: haloperidol • extrapyramidala biverkningar
Ej aktuella inom demensvård
30
Antipsykotiska läkemedel,
forts.
•
Andra generationen (”atypiska”)
– risperidon, olanzapin, quetiapin – lägre risk för extrapyramidala biv. – dominerande biverkningar • risperidon: extrapyramidala symtom • olanzapin: sedation • quetiapin: sedation – olanzapin och quetiapin medför även viss kognitiv försämring 31
Antipsykotiska läkemedel,
forts.
• •
Ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad totalmortalitet Klasseffekt
– visat för andra generationens neuroleptika, men gäller sannolikt även första generationen 32
Antipsykotiska läkemedel,
forts.
• •
Vanföreställningar/hallucinationer, aggressivitet
– Risperidon – liten, statistiskt signifikant positiv effekt – Olanzapin – svagare evidens – Quetiapin – evidens saknas – Haloperidol – effekt i hög dos, men extrapyramidala biverkningar begränsar
Hög placeboeffekt
33
Övriga läkemedel
• • • • • • •
Acetylkolinesterashämmare Memantin Antidepressiva läkemedel Anxiolytika Klometiazol Pregabalin Antiepileptika
34
Acetylkolinesterashämmare
•
Ej rutinbehandling av BPSD
– enstaka studier visat begränsad effekt 35
Memantin
•
Kan prövas vid otillräcklig effekt av icke-farmakologisk behandling
– måttlig reduktion av agitation, aggressivitet – minskad risk för BPSD – få biverkningar 36
Antidepressiva läkemedel
• • •
SSRI förstahandsval vid depression Ej TCA! – antikolinerga biv.
Citalopram / sertralin kan prövas vid irritabilitet och aggressivitet
– vid otillräcklig effekt av icke-farmakologisk behandling –
inte
vid mani/hypomani 37
Anxiolytika – bensodiazepiner
• • •
Kortverkande bensodiazepiner kan användas vid uttalad ångest och oro Ej regelbunden användning Biverkningar
– ökad fallrisk, påverkan på kognitiva funktioner, paradoxala reaktioner t.ex. ökad agitation – beroende och utsättningsreaktioner 38
Klometiazol
• • •
Endast inom slutenvård i akuta situationer – under strikt kontroll Biverkningar och risk för beroende Beprövad erfarenhet, ej studier
godkänd indikation
–
sömnstörning samt agitations- och förvirringstillstånd inom geriatriken
39
Pregabalin
•
Rekommenderas inte
– biverkningar – studier saknas 40
Antiepileptika
• • •
Karbamazepin
– rekommenderas inte • biverkningar, interaktioner, viss effekt, små studier
Valproat
– rekommenderas inte • biverkningar, effekt som placebo, fåtal studier
Topiramat
– rekommenderas inte • retrospektiv öppen studie 41
Utvärdering
• •
Utvärdera effekten inom två veckor
– utom SSRI som kräver flera veckors behandlingstid för positiv effekt
Regelbundet ställningstagande till utsättning/dosminskning
42
Sammanfattande praktiska rekommendationer
1.
Utredning/kartläggning
• symtom, tänkbara orsaker, utlösande moment, psykiska- eller kroppsliga sjukdomar 43
Sammanfattande praktiska rekommendationer,
forts.
2. Översyn av farmakologisk behandling
• läkemedel med negativ effekt på CNS – UT • läkemedel för bättre kognitiv förmåga – IN 44
Sammanfattande praktiska rekommendationer,
forts.
3.
Optimerad vårdmiljö och bemötande
• Tillfredsställ basala behov – mat, dryck, sömn, trygghet, aktivitet ,stimulans, skötsel av kroppsliga behov • Utbildning / information / handledning – till patient, anhöriga och andra vårdgivare – – – Coping stöd för både patient och anhöriga avlastning för anhörigvårdare god miljö, tillräcklig personaltäthet, anhöriga 45
Sammanfattande praktiska rekommendationer,
forts.
4. Ev. farmakologisk behandling
• Depressiva symtom: SSRI • Irritabilitet, agitation, oro: ev. SSRI • Memantin ev. vid agitation, aggressivitet • Psykotiska symtom och aggressivitet för patient eller andra: ev. risperidon som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara 1,5 mg/dag – restriktivt! – ökad risk för bl.a. stroke, och ökad dödlighet 46
Sammanfattande praktiska rekommendationer,
forts.
4. Ev. farmakologisk behandling, forts.
• Akut sedation: oxazepam kort tid under övervakning • Om dämpande läkemedel som neuroleptika eller anxiolytika sätts in planeras i första hand en kort behandlingstid, med utvärdering av effekt och eventuella bieffekter inom två veckor • Ställningstagande till utsättning/dosminskning skall göras regelbundet 47