Läkemedelsbehandling vid schizofreni – behandlingsrekommendation

Från Läkemedelsverkets expertmöte 24–25 januari 2013

1

Schizofreni

• Incidens: 15/100 000 per år • Prevalens: 4,5/1000 invånare • Livstidsrisk för insjuknande: 0,7 %

Sjukdomsmanifestationer

Positiva symtom: t.ex. hallucinationer, vanföreställningar Negativa symtom: t.ex. apati, viljestörning 2

Läkemedelsbehandling

• Läkemedel kombineras med psykosociala insatser och omvårdnad • Delat beslutsfattande viktigt • Livslång behandling behövs • Orsaker till behandlingsavbrott: biverkningar, otillräcklig effekt, bristande sjukdomsinsikt • Plasmakoncentrationsbestämning (TDM) vägledande för att undvika dosberoende biverkningar • Evaluering av behandlingseffekt och biverkningar behövs 3

Antipsykotika

Första generationens antipsykotika: FGA

• Hög affinitet till D2-receptorn • Dosberoende risk för extrapyramidala symtom

Andra generationens antipsykotika: SGA

• Verksamma även på andra receptorsystem • Annat biverkningsspektrum: större risk för viktuppgång, sedering men mindre EPS 4

Val av läkemedel

Akutbehandling

• Vid uttalade positiva symtom kan biverkningar inte alltid undvikas, t.ex. sedering och kognitiv påverkan • FGA, vid behov tillägg av sedativa/anxiolytika

Underhållsbehandling

• SGA • Aripiprazol, risperidon eller olanzapin förstahandsval vid nydebuterad sjukdom 5

Val av beredningsform

• Peroral behandling i första hand • Depotberedningar i andra hand • Doseringsintervall viktigt när depotberedning ges Depotbehandlingens fördelar - nackdelar 6

Praktiska rekommendationer för vuxna I

• Sätt in antipsykotika utan onödigt dröjsmål vid nydebuterad schizofreni eller återinsjuknande • Tänk på delat beslutsfattande • Kombinera läkemedel med psykosociala insatser • Välj läkemedel utifrån patientens symtom och biverkningsmönster • Utvärdera effekt, biverkningar och samsjuklighet • Välj i första hand SGA vid underhållsbehandling 7

Praktiska rekommendationer för vuxna II

• Aripiprazol, olanzapin eller risperidon är förstahandsval vid nydebuterad schizofreni • Tänk på interaktionsrisken för vissa läkemedel • FGA kan användas som akutbehandling vid stark oro eller aggressivitet • Klozapin övervägs först efter minst två misslyckade behandlingsförsök med andra läkemedel, inklusive SGA • Om två antipsykotika kombineras bör de ha olika verkningssätt och biverkningsprofil 8

Praktiska rekommendationer för vuxna III

• Tänk på att vissa SGA ofta ger viktökning, metabolt syndrom och diabetes • Alla patienter ska regelbundet monitoreras metabolt (vikt, BMI, midjeomfång, blodtryck, fasteblodsocker, blodfetter) • Vid schizoaffektiv sjukdom kan SGA kombineras med stämningsstabiliserare, t.ex. litium, valproat, lamotrigin 9

Långsiktiga biverkningar I

• EPS: Framför allt av FGA, och hos äldre (akatisi, akut dystoni) • Viktuppgång: klozapin, olanzapin, risperidon, quetiapin • Prolaktinstegring: paliperidon, risperidon • Ortostatism: ziprazidon 10

Långsiktiga biverkningar II

• Benmärgsdepression: klozapin • Sedation: zuklopentixol, quetiapin 11

Byte av antipsykotiskt läkemedel

• Viktigt undvika utsättningsbesvär och att upprätthålla en antipsykotisk läkemedelsnivå i plasma

Utsättningsbesvär

• Tardiv dyskinesi: haloperidol, perfenazin • Influensaliknande besvär: klozapin, olanzapin • Insomningssvårigheter: klozapin, olanzapin, quetiapin • Insomnia: vid snabb övergång från risperidon till aripiprazol 12

Akuta biverkningar

• Ortostatism: paliperidon, quetiapin, risperidon (vid snabb dosökning) • Akut dystoni: haloperidol, perfenazin, zuklopentixol • Kognitiva biverkningar vid antikolinerg känslighet: klozapin, olanzapin • Agranulocytos, kardiomyopati, perikardit: klozapin • QT-förlängning: quetiapin, ziprazidon • Somnolens: quetiapin 13

Interaktioner

Farmakodynamiska

• Oönskat förstärkt eller motverkande effekt, t.ex. kombination av flera CNS läkemedel • Dopaminerga läkemedel motverkar dopamin D2-antagonister • Bensodiazepiner och besläktade läkemedel ökar risken för kraftig sedering i kombination med antipsykotika • Kombination av klozapin eller quetiapin med bensodiazepiner kan i sällsynta fall leda till andningsdepression • Vissa antidepressiva, t.ex. venlafaxin, är också sederande 14

Interaktioner

Farmakokinetiska

• Insättande av p-piller

ökar

konc. av klozapin och olanzapin • Långsam/snabb metaboliserare av CYP2D6 får

ökad/minskad

konc. av perfenazin, zuklopentixol och aripiprazol • Fluoxetin, paroxetin och bupropion perfenazin och zuklopentixol

ökar

konc. av aripiprazol • Ciprofloxacin och fluvoxamin

ökar

konc. av olanzapin och klozapin • Erytromycin, klaritromycin haloperidol

ökar

konc. av aripiprazol, quetiapin och • Diltiazem, verapamil och grapefrukt

ökar

konc. av quetiapin • Rökstopp

ökar

konc. av klozapin och olanzapin 15

Nedsatt lever- och njurfunktion

• Somatisk basutredning bör göras inför insättande av läkemedel • Nedsatt leverfunktion: vägledning för dosreduktion hämtas från produktresumén Koncentrationsbestämning i plasma kan vara till hjälp (perfenazin) men inte för läkemedel med hög proteinbindning (aripiprazol, ziprasidon, zuklopentixol) • Nedsatt njurfunktion: leder till ökad koncentration av läkemedel som elimineras genom njurarna (t ex olanzapin, paliperidon) 16

Behandlingsval med hänsyn till samtidig annan sjukdom

• Kardiovaskulär sjukdom • Metabolt syndrom • Diabetes • Epilepsi • Cancer • KOL • Drogmissbruk • Suicidalitet 17

Behandling av barn och ungdomar

• Vid symtom före och i anslutning till puberteten: överväg i första hand andra diagnoser • Risken för schizofreni ökar successivt under tonåren • Ge i första hand SGA: aripiprazol, paliperidon, risperidon, quetiapin Biverkningsprofilen bör vägleda i val av preparat • Noggrann monitorering av effekt och biverkningar behövs 18

Behandling under graviditet och amning

• Individuell nytta/riskvärdering • Pågående behandling ska inte sättas ut eller bytas till annat läkemedel på grund av risk för återinsjuknande • Mät koncentration i plasma hos fertila kvinnor

före

ev. graviditet att kunna dosjustera

under

graviditeten • Nyttan med amning bör vägas mot riskerna • Barnet bör efter förlossning monitoreras avseende biverkningar 19

Behandling av äldre

• SGA är förstahandsval vid behandling av äldre med tidig eller sen sjukdomsdebut • Byt ej till SGA på grund av ålder om patienten har en tillfredställande behandling med FGA • Gör förnyad värdering och läkemedelsgenomgång • Äldre brukar behöva lägre läkemedelsdoser 20