Transcript GERIATRIK-DEN GERAITRISKE PATIENTEN

GERIATRIK-DEN GERIATRISKE
PATIENTEN
Peter Nordström, Överläkare, Professor,
Geriatriskt Centrum, NUS
[email protected]
Minicall: 0746-252285 eller via
sjukhusväxeln.
Upplägg:









Vad är Geriatrik?
Ålderspanoramat
Gerontologi, åldrandet
Därför behövs vi!
Läkemedel och äldre
Palliativ vård
Smärta hos äldre
Aptitlöshet
Urinvägsinfektion
Vad är Geriatrik, vilka är våra patienter?




Geriatriken ansvarar för den specialistsjukvård som tar
hand om äldre multisjuka individer som är äldre än 65 år.
Typiskt för den mer akuta patientgruppen är just att de
har så stort behov av vård att de inte snabbt kan
behandlas och därefter skickas hem.
För många kompliceras situationen dessutom av yttre
faktorer man måste ta hänsyn till som boende och sociala
nätverk.
Vården är i första hand inriktat på att optimera funktion
och minimera symtom för att maximera livskvalite.
2015-04-13
Vad är Gerontologi?

Gerontologi-läran om det friska åldrandet.

Gränsen mellan normalt åldrande och sjukdom är
ibland svår fastställa
Vi åldras individuellt mycket olika, även om alla
åldras
Risken för sjukdom ökar med ökad ålder, för de
flesta sjukdomar exponentiellt.


Åldrandet

Kronologisk ålder


Biologisk ålder


Intellektuella funktion
Social ålder


mått på fysiologiska kapaciteten
Psykologisk ålder


Numeriskt mått
Beteende, samspel med omgivning
Funktionell ålder
Varför åldras vi?
Flera olika teorier:
1. Evolutionsbaserade förklaringar
2. Kalorirestriktion utan undernutrition

30-40% mindre kaloriintag ökar livslängden med 30-40%.
Visat från encelliga djur till apor. Enda sättet man känner
till idag att leva funktionsdugligt längre.
3. Ansamling av fria radikaler
Hjärta och blodkärl




Hjärtat: väggförtjockning i vänsterkammaren,
förmaken kan vidgas.
Blodcirkulationen försämras, bl.a. risk för
blodproppar
De största förändringarna sker i artärerna och
orsakar ofta högt blodtryck
Ateroskleros förekommer hos så gott som alla
äldre och kan leda till akuta sjukdomar som
hjärtinfarkt eller slaganfall (stroke)
Lungor

Försämring av lungfunktionen och därmed
syresättningen av kroppen samt risk för
lunginflammation.
Njurar

Försämring av njurfunktionen med cirka 50%
hos en 80-åring och skörare slemhinnor i
urinvägarna.
Immunologi och åldrandet





Cellmedierat och humoralt (antikroppar) försvar som
bägge försämras med ökat ålder.
Konsekvenser:
Nedsatt cellmedierat försvar ökar risken för reaktivering
av t.ex. bältros och TBC. Ökar även risken för cancer.
Det humorala försvaret angriper och oskadliggör virus, är
en viktig del av vårt slemhinneförsvar, angriper
cancerceller, transporterar bort toxiner.
Immunsystemet påverkar sannolikt även åldrandet.
Hjärnan
Väger hos en vuxen 1200-1400 gram och innehåller cirka 100 miljarder nervceller
Minskar i vikt 100-200 gram hos en 70 årig frisk man.
2% av total kroppsvikt men förbrukar 20% av totala syrebehovet och 50% av allt socker.
Storleken varierar med kön och person men har ingenting med intelligens att göra.
Förändringar i nervsystemet med ökad ålder

Nervledningshastigheten blir något långsammare
på grund av försämring i skyddsskiktet runt
nervcellerna – signalerna från och till hjärnan går
långsammare än vid yngre ålder

Detta påverkar i viss mån även minnet, men
innebär inte en demenssjukdom
Konsekvens av alla åldersförändringarna är att
alla marginalerna krymper:
relativt litet trauma ger upphov till allvarliga följder och även
banala sjukdomar kan leda till livshotande tillstånd.
Ökad risk för infektioner (t.ex. urinvägsinfektion, pneumoni),
cancer.
Inte heller några tydliga tecken på infektion då både
inflammation och tempstegring kan utebli.
Dessutom ofta inadekvata reaktioner på sådant som hunger,
törst, smärta, kyla, fylld blåsa etc. Särskilt hos dementa ofta
endast oro, förvirring, plockighet, irritation.
Därför behövs Geriatrikutbildning



Sverige har idag den högsta medellivslängden i Världen.
Antalet äldre, och antalet av de allra äldsta kommer att
öka snabbt de närmaste 20 åren.
Tidigare forskning har visat att specialister på Geriatrik är
bättre på att vårda äldre multisjuka individer.
(Asplund K, Gustafson Y et al. JAGS 2000)
Vilka är patienternas problemområden i den
Geriatriska akutsjukvården?

Cirka 80% klarar sig inte själva i hemmet-anhöriga

Cirka 50% har smärtproblematik-patient, vårdpersonal

Cirka 50% har problem från urinvägarna-anamnes patient, vårdpersonal

Cirka 60-70% har problem med förstoppning-anamnes vårdpersonal

Cirka 50% är dementa-anhöriga, MMT

Cirka 50% har en fallrisk-anhöriga, journal, vårdpersonal, Bergs balansskala

Cirka 50% har problem med malnutrition eller löper risk att utveckla detta under
vårdtiden-MNA

Cirka 50% löper risk att utveckla konfusion under vårdtiden-vårdpersonal

Cirka 30% har problem med hjärtsvikt-läkare, journaler, läkemedel, vårdpersonal

Cirka 30% är deprimerade eller löper risk för att bli detta-vårdpersonal, GDS,
MADRS

Cirka 20% har risk att utveckla trycksår-vårdpersonal

Multifarmaci och ökad känslighet för mediciner med biverkningar-läkare, JANUS
Läkemedelsbiverkningar

Det finns studier som visar att läkemedelsbiverkningar är en väldigt vanlig orsak till
att äldre söker på akuten (15-40%).

4 vanliga orsaker till dessa biverkningar:

1. För hög dos.

2. Olämpliga läkemedel.

3. Olämpliga kombinationer (55000 äldre har mer än 10 mediciner).

4. Förändrad organfunktion och därmed metabolism hos äldre

Exempel på biverkningar :
1.
Förstoppning
2.
Urinstämma
3.
Urininkontinens
4.
Illamående
5.
Förvirring
6.
Yrsel
7.
Fallskador
8.
Blödningar
Det finns idag flera instrument där man automatiskt får information om läkemedel som är ogynnsamma
att kombinera. (JANUS, APODOS)
Varför får äldre mer biverkningar?





Annan kinetik med ökad ålder, dvs annat upptag, nedbrytning
och utsöndring.
Försämrad upptag via mag-tarmkanalen, dessutom sämre skydd
av slemhinna i ventrikel.
Förändrad fördelning i kroppen då vi får mer fett och mindre
vatten vilket gör att fettlösliga läkemedel ligger kvar längre.
Försämrad nedbrytning då enzymerna i t.ex. lever (cytochrome
p450) fungerar sämre (neuroleptika, antidepressiva).
Försämrad utsöndring via njurar då dessa fungerar sämre,
dessutom ökad risk för njursvikt (antibiotika, digoxin,
opioider).
Några riktlinjer för god läkemedelsbehandling hos äldre







Finns det verkligen en indikation för alla läkemedel? Ju fler läkemedel ju
större risk för biverkningar och interaktioner.
Att dokumentera läkemedelsbehandlingens indikation, följa upp och
utvärdera eventuell effekt och biverkningar och faktiskt sätta ut sådant som
inte fungerar
Sätt patientens symtom och livskvalitet i fokus ej enskilda mätvärden som
blodtryck eller blodsocker
Varje gång ni sätter in något nytt, fundera över om något kan tas bort
Starta med låg dos och sedan höja försiktigt - start low go slow.
Överväga icke-farmakologiska behandlingsalternativ, t.ex. vid oro.
Överväga risk vs nytta med läkemedel, gäller t.ex. sömnmedel och
antidepressiva
Patientexempel:



Lotta 88 år bor ensam hemma i en lägenhet. Hon kommer in med ambulans
efter att ha ramlat på toaletten på morgonen. Hon har inte brutit något men
är både andfådd och kan inte svara för sig, vet inte var hon är eller varför.
Svårt att stödja på benet. Enligt anhöriga har hon lite hemtjänst bor ensam.
Fått värkmedicin mot misstänkt gikt för en månad sedan. Har verkat lite
trött på sistone. Varit klar tidigare. Enligt journal inte varit så mycket på
sjukhuset tidigare. Kärlkramp vid något tillfälle.
I medicinlistan som tas med finns Enalapril, Furix, Trombyl, Alvedon,
Metoprolol, Diklofenak
I status noteras ingen direkt temp (37.5), lite rassel på lungorna och lite
svullna ben. BT 120/80. Oregelbunden hjärtrytm. En urinsticka är även
positiv.
Vad finns för problem för Lotta?
Frågor, frågor, frågor…..





Vad kan ha bidragit till att Lotta har fallit?
Vad kan orsakerna vara till att Lotta är konfusorisk?
Har hon tagit sina mediciner på sistone?
Har hon fått i sig mat och dryck?
Är det någon medicin som man bör ifrågasätta särskilt till
en gammal skör kvinna?
Vem skall ta hand om Lotta?




Ortopeden – Lotta har inte brutit sig och skall ej
opereras, men kan visserligen inte gå…
Infektion – Lotta har visserligen en urinvägsinfektion
men den kan behandlas polikliniskt i hemmet…
Medicin – Lotta har visserligen en hjärtsvikt, men hon
blir kanske svår att ha på en vårdavdelning om hon är
konfusorisk
Kardiologen – Lotta har visserligen ett tidigare icke känt
förmaksflimmer men det är inte hennes huvudproblem
Vad är Lottas huvudproblem, varför passar hon
inte in någonstans?
Lotta hamnar direkt på Geriatriken!

1.
2.
3.
4.
Vad kan hennes olika problem bero på?
Hjärtsvikt
Fall
Urinvägsinfektion
Konfusion
Har vi missat något?
Hb 95 (90 transfusionsgräns, över 110 bra)
LPK 10.1 (4-9 normalt)
Krea 170 (<90)
Blodprover så sent som en månad sedan på vårdcentral var
bra??
Äldre och läkemedel, några No-No





NSAID (ger lätt njursvikt hos äldre, risk för blödningar)
Kortison (benskörhet, konfusion)
Neuroleptika (ökar risken för stelhet, fallskador och död.
Används i mycket små doser under begränsad tid)
Parenterala antibiotikum som cefalosporiner - Var
vaksam på njurfunktionen (gäller även Trimetoprim för
ett fåtal pat).
Läkemedel med antikolinerga biverkningar ger lätt
förvirring som t.ex. de man använder mot inkontinens,
tricykliska antidepressiva
Konfusion-delirium



En nedgång i olika kognitiva funktioner som minne,
orientering till tid rum och plats. Fluktuerar över tiden till
skillnad från demens.
Ofta finns en utlösande orsak som om den hittas kan
behandlas
Är associerat med en ökad risk för utveckling av demens
(mått på minskad reservkapacitet)
Utlösande faktorer:






Infektion (UVI), förstoppning, urinstämma
Sömnbrist, sömnapne
Mediciner-titta efter sådant som är nyinsatt, speciellt de
med antikolinerga biverkningar
Smärta
Tillstånd som leder till ökad stress, hypoxi, t.ex.
hjärtsvikt, påfrestningar efter en operation som anemi
Ny miljö-t.ex. patienter som flyttas runt på sjukhus
Urinvägsinfektion

Mycket vanlig orsak till sjuklighet hos äldre.

Symtom: Sveda, smärta, ryggont, oro, konfusion, feber,
aptitlöshet, trötthet, apati
Behandling: Hos kvinnor i första hand mecillinam, hos män
t.ex. trimetoprim. 5 dagar behandling räcker oftast. Ta
odling och skicka för resistensbestämning om stickan är
positiv.
Obs en positiv sticka utan symtom skall ej behandlas.
I princip alla med KAD har bakteruri.



Att söka kunskap i geriatrik/medicin-hur gör
man?







Läkemedelsboken. www.lakemedelsboken.se
www.janusinifo.se (kloka listan, interaktioner)
www.google.se (wikipedia)
www.ncbi.nlm.nih.giv/Pubmed (artiklar som är
publicerade)
www.socialstyrelsen.se (läkemedel och äldre)
www.internetmedicin.se
Geriatrikboken