Transcript 2003. ANYAGCSERE CSONTBETEGSÉGEK Semmelweis Egyetem I. Belklinika

ANYAGCSERE
CSONTBETEGSÉGEK
2003.
Semmelweis Egyetem I. Belklinika
A csontfájdalom
differenciál
diagnosztikája
(a teljesség igénye
nélkül)
Szekeres László dr., Hévíz
A fájdalom-ambulancia forgalmi adatai
140
120
pszichogén
reflex dystrophia
fantomfájdalom
fejfájás
migrén
tumor
neuropathia
csont-izületi
100
80
60
40
20
0
esetszám
A fájdalom anamnézise
 Hol fáj ?
 Mikor fáj ?
 Milyen jellegű a fájdalom ?
 Milyen tünetek lépnek fel a fájdalom
mellett ?
 Mivel befolyásolható a fájdalom ?
Fájdalom
•tartalma szerint:
akut vs. krónikus
•intenzitása szerint:
enyhe-közepes-súlyos
•mechanizmusa szerint
(napi rutin számára):
gyulladásos vs.
mechanikai
Irodalmi eredmények
placebo-kontrolált; kettősvak, hosszú- távú, vagy
„remedicatio” jellegű
vizsgálat (cél: placebo
effektus kiszűrése)*
a terheléses és nyugalmi
fájdalom illetve a
mozgásfunkciók
vizsgálata (fájdalomscore, VAS - nem
objektív)
analgetikum-igény mérése
6
*Remedicatio ideje
Gyógyszer-1
Gyógyszer-2
Placebo
0
2 4 6 8 10 12 14 16 18
Weighted mean time (hr) to remedication
Barden et al. BMC Anesthesiol, 2002
A csont és a fájdalom
 az osteoporosis önmagában elegendő
magyarázat-e a fájdalmak etiológiájában?
 milyen jel segíthet más anyagcsere
csontbetegség fennállásának felvetésében?
 a fájdalmak legijesztőbbje a csont tumor,
vagy a csont-metastasis
A csontfájdalom lehetséges okai
 (traumás) törések, stressz-fractura
 osteoporosis – minden formája (micro-, macrofractura)
 primer csont-tumorok
 metastaticus csont-tumorok
 haematológiai betegségek (csontvelő…)
 osteomyelitis
 egyéb
A traumás törés… késői hatásai








elhúzódó törés-gyógyulás
törés-gyógyulás hiánya
álízület kialakulása (nearthrosis!)
avascularis necrosis
myositis ossificans
Volkmann contractura
instabilitás
Algodystropha - RSD
A patológiás törés…
 Generalizált csontbetegség
– osteoporosis
– Metabolikus csontbetegség
osteomalacia,
hyperparathyroidism
– Paget betegség
– Myelomatosis
 Lokális benignus
csontbetegség
–
–
–
–
Chr. osteomyelitis
Szoliter csont-cysta
Fibrosus corticalis defectus
Chondroma
 Primer malignus csonttumor
– Osteosarcoma
– Chondrosarcoma
– Ewing tumor
Stressz-fractura
 visszatérő (repetitív)
mikrotraumák
hatására
 pl. az V. metatarsus
bázisának törése
(Ballerina fracture)
A csontfájdalom lehetséges okai
 (traumás) törések, stressz-fractura
 osteoporosis – minden formája (micro-,
macro-fractura)
 primer csont-tumorok
 metastaticus csont-tumorok
 haematológiai betegségek (csontvelő…)
 osteomyelitis
 egyéb
Osteoporosis és a fájdalom
radius
csípőtáji - femur distalis
csigolyatest
Az osteoporosis és a fájdalom
Az elsősorban csigolyák csontgerendáinak
mikrofrakturájának és röntgennel
(röntgenmorfometriával) igazolható
„makro”fraktúrájának következtében
jelentkező, terhelésre kialakuló háti gerinc
fájdalom, amely ha mechanikus jellegű
analgetikumokra jól reagál.
15
Mitől még ?
A megváltozott gerincoszlop
statika következtében
jelentősen megváltozik a
szalagrendszer, a
porckorongok terhelése, az
izmok eredése és tapadása
közötti távolság mindennek következtében a
betegnek panaszai lesznek.
16
Mi lehet még ?
Ezzel párhuzamosan a klasszikus mozgásszegmentumokban a vongálódás
következtében gyulladásos (irritatív)
jellegű nyugalmi fájdalom jelentkezik.
Mindezekre az analgetikumok, ha nincs PG
szintézis befolyásolásán keresztül hatásuk
(ellentétben a NSAID-kal), ineffektívnek
bizonyulnak.
17
…egyéb anyagcsere csontbetegségek
A fájdalomcsillapítás helye
 A domináns szerep a tercier prevencióban
(és a rehabilitációban)!
 Mind az akut, mind a krónikus státusz
esetében elsődleges helyet foglal el a
betegellátásban!
A cél:
– mielőbbi mobilizálhatóság
– életminőség javulása
A csontfájdalom lehetséges okai
 (traumás) törések, stressz-fractura
 osteoporosis – minden formája (micro-, macrofractura)
 primer csont-tumorok
 metastaticus csont-tumorok
 haematológiai betegségek (csontvelő…)
 osteomyelitis
 egyéb
Primer csont-tumorok
Sejt-típus
Benignus
Malignus
Csont
osteoid osteoma
osteoclastoma
Porc
chondroma
osteochondroma
fibroma
chondrosarcoma
Csontvelő
eosinophil
granuloma
Ér
haemangioma
Ewing sarcoma
myeloma
angiosarcoma
egyéb
giant-cell tumor
(osteoclastoma)
malignus giant-cell
tumor
Fibrosus szövet
fibrosarcoma
…ilyenkor a fájdalom jellemzői
 lokális vagy irradiáló
 intermittáló
 terheléstől független
 (még malignusnál sem ritka, hogy) lassan
fokozódó és „elviselhető”
 nyugalmi jellegű-mélyen ülő-égő jellegű
 gyakorta lehet első jel a corticalis
infractio, vagy patológiás törés
Metastasis
 malignus betegségek 30%-ában alakul ki csontmetastasis
 ezen betegek esetében a patológiás törés
megjelenése 10%
 a tumor terjedése:
–
–
–
–
direkt invasio
haematogen út
lymphaticus út
paravertebralis venás plexus út
A fájdalmak legijesztőbbje…
 A csontváz: a legismertebb lokalizációja a
carcinomás betegek metasztázisainak.
 Fizikális és pszicho-szociális problémaként
–
–
–
–
–
fájdalom
immobilitás
gyakori hospitalizációs igény
patológiás törés
metabolikus komplikáció (pl. hypercalcaemia)
Carcinoma csont-metastasisok
1
incidenciája
myeloma
95 – 100
 hólyag
40
emlő
65 – 75
 tüdő
30 – 40
 vese
20 – 25
prostata
65 – 75
thyroid
60
 melanoma 14 – 45
1. Coleman RE. Cancer. 1997.
Klinikai ismérvek (1)
 csontvázban a carcinoma metasztázis a harmadik
leggyakoribb lokalizáció
 patológiás törések előfordulása: a betegek 830%-ában
 primer tumor: emlő: 50%, vese, tüdő: 10-10%,
pajzsmirigy: 5%
 leggyakrabban érintett (pl. töréssel) csontok:
femur, humerus (proximális terület érintettsége
általában megelőzi a distalisét…)
Klinikai ismérvek (2)
 gerincvelői kompresszió: általában 5%
– emlő (20-30%), tüdő (15%)
 hypercalcaemia: általában 10%
 klinikailag jellemző lumbális régió
osteoblastikus metasztázisa = prostata cc.
eseteiben
Diagnózis
 csont
scintigraphia:
magas
szenzitivitás
– fals negatív: 8%
– fals pozitív: 40-
50%
Diagnózis (2)
 Röntgen kevésbé
szenzitív, de kevésbé
specifikus is
(diff.dg.!!)
 CT, MRI szenzitív és
specifikus (lehet)
 Sine qua non dg.:
szövettan!
A fájdalom, mint metastasishoz
társuló szindróma
 Állandósult konzisztens fájdalom
– a leggyakoribb megjelenése a
csontfájdalmaknak
– az érintett terület rányomása a fájdalom
fokozódását eredményezi
– jellemző a nyugalmi fájdalom
A csontfájdalom lehetséges okai
 (traumás) törések, stressz-fractura
 osteoporosis – minden formája (micro-, macrofractura)
 primer csont-tumorok
 metastaticus csont-tumorok
 haematológiai betegségek (csontvelő…)
 osteomyelitis
 egyéb
Haematológiai betegségek és a
csont fájdalom
 AML
• gyakorta generalizált csontfájdalommal, ritkábban monarthritissel,
vagy migráló polyarthritissel jár, lázzal együtt kialakuló
exacerbatiok; secunder köszvény előfordulhat; RTG: osteolyticus
területek mellett periostitis jelei
 Sarlósejtes-anaemia
• kortikális megvastagodása, a csontvelőűr beszűkülésével, medence
csontjain és csigolya osteoplasticus met.-hez hasonló eltéréseket
mutat, hosszú csöves-csontokon osteosclerosis, asepticus necrosis
(combfej); bikonkáv csigolyák alakulhatnak ki, daktylitis hátterében
periostitis, cystakkal, jellegzetes koponyacsont eltérésekkel
 Thalassaemia
• osteoporosis mellett osteosclerosis körülírt necroticus gócokkal –
jellemző koponyacsonti eltéréssel
A csontfájdalom lehetséges okai
 (traumás) törések, stressz-fractura
 osteoporosis – minden formája (micro-, macrofractura)
 primer csont-tumorok
 metastaticus csont-tumorok
 haematológiai betegségek (csontvelő…)
 osteomyelitis
 egyéb
Osteomyelitis
 A jellegzetes fájdalom
mellett alkalmasint
szisztémás tünettan és
ritkán jellemző
laboratóriumi
eredmények
–tenyésztés?
A csontfájdalom lehetséges okai
 (traumás) törések, stressz-fractura
 osteoporosis – minden formája (micro-, macrofractura)
 primer csont-tumorok
 metastaticus csont-tumorok
 haematológiai betegségek (csontvelő…)
 osteomyelitis
 egyéb
„Tárolási” betegségek
 Hand-Schüller-Christian
betegség
• hepato-splenomegalia, fogínyvérzés, exophtalmus, diabetes
insipidus, csontfájdalom-path. törésekkel
 Letterer-Siwe szindróma
• 1-2 éves korban hepato-splenomegalia, lymphadenomegalia,
purpura, szeptikus lázmenet, gener. op., vagy körülírt osteolyticus
területek
 Gaucher betegség (1. chr. viscelaris, 2. acut neuropathias, 3. subac.
neuropathias típus)
• fentiekhez hasonló, gener. op., vagy sclerotikus széllel körülvett
osteolyticus gócok
Exostosis
catilaginea
multiplex
 dominánsan öröklődő
betegség
 gyakori térízület környéki
lokalizáció
 metaphysisből diaphysis
felé növő „ruhafogas”
(jellegzetes)
 semimalignus – porcsapkából chondrosarcoma
 kompressziós tünetekkel
jár(hat)
 generalizált forma –
növekedési zavarral jár
Köszönöm megtisztelő
figyelmüket!
ANYAGCSERE
CSONTBETEGSÉGEK
2003.
Semmelweis Egyetem I. Belklinika