Transcript Non-ASA Rates at 6 Months

Reumatológiai népbetegségek:
arthrosis, derékfájás, osteoporosis
Szántó Sándor
Debreceni Egyetem, Klinikai Központ,
Reumatológiai Tanszék
Az arthrosis klinikai képe és kezelése
Osteoarthrosis általános jellemzői
AE Garrod, 1907
Leggyakoribb mozgásszervi betegség
50 éves kor felett
Betegség
vagy
életkorhoz társuló állapot?
Osteoarthrosis felosztása
•
PRIMER
1. Lokalizált - Heberden csomók
2. Generalizált - > 3 izület (csoport)
3. Eroziv - DIP, PIP (RF neg.)
• enyhe gyulladásos szövettan
• 15% kimeriti a RA kritériumait
•
SZEKUNDER
Szekunder osteoarthrosis
SZEKUNDER
1. Mechanikai predispositio (fejlődési rendellenesség,
dysplasia, trauma)
2. Gyulladásos betegség után (RA)
3. Csontbetegség után (Paget, osteonecrosis)
4. Haemophilia (90%)
5. Neuropathia (diabetes, lues, syringomyelia,
perif. neuropathia, stb  fájd. érzet csökk.)
6. Intraarticularis injectiok
7. Endokrin betegségek (acromegalia, Cushing)
8. Anyagcserebetegségek (CPPD, köszvény,
Wilson kór, haemochromatosis)
9. Egyéb ritka kórképek
Epidemiologia
•
Radiológiailag igazolt: felnőttek 33% (USA)
65 év felett: 95%
(klinikai: jóval kevesebb)
•
Nem: 45 év alatt férfi > nő
Összességében: nincs diff.
•
Etnikumok (USA): nincs diff.
Klinikum
• általában >40 év
• egy vagy több ízület mérsékelt fájdalma
• kezdetben: pihenésre szűnik
• később: pihenésre fokozódik
• RIM < 30 perc
• szisztémás tünetek hiánya
Az arthrosis klinikai tünetei
•
•
•
•
•
Fájdalom
Merevség
Crepitatio
Ízületi duzzanat
Ízületi deformitás
•
•
•
•
•
Mozgáskorlátozottság
Instabilitás
Funkciózavar
Izomatrophia
Nyomásérzékenység
Az osteoarthritis etiológiája
Az osteoarthritis nem jelent szelekciós hátrányt
(szemben a tüskés háttal)
Lokalizáció
GYAKORI
• kéz DIP és első CMC
• láb első MTP
• csipő
• térd
• C és L gerinc
RITKA
• MCP, csukló
• könyök
• váll
Radiológia
Kritériumok
• izületi rés beszűkülése
• osteophyta képződés
• subchondralis csontcysták
• csontvég deformitása
Grading
0: nincs OA (0 krit.)
1: kétséges
2: minimális
3: enyhe
4: súlyos (4 vagy több krit.)
Osteoarthritis radiológiai jelei
Általános kezelési elvek
1. Szekunder okok kiküszöbölése
(prevenció)
2. Nyugalomba helyezés (bot, gallér)
3. Fizioterápia
• mozgásterápia, gyógytorna
• hő (UH, meleg pakolás, fürdő)
4. Gyógyszeres kezelés
5. Sebészi kezelés
Kezelési elvek stádiumtól függően
Stádium
Enyhe
Patológia
Panasz
osteophyták
merevség,
dyscomfort
Funkció
Kezelés
megtartott
elfogadtatás,
öregedés
része
Mérsékelt
fokális
porcpusztulás
terhelési
fájdalom
mérsékelten
korlátozott
fájdalom
csillapítás,
progresszió
gátlás
Súlyos
kiterjedt
porcpusztulás
nyugalmi
fájdalom
súlyosan
korlátozott
műtét
Kezelés célkitűzései
• Fájdalomcsillapítás
• Az ízület funkció és az egészséggel kapcsolatos
életminőség javítása
• A kezeléssel kapcsolatos toxicus mellékhatások
minimalizálása
Kezelés nem gyógyszeres eszközei
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beteg oktatás
Önsegélyező programok
Személyes szociális támogatás telefonon keresztül
Súlycsökkentés
Aerobik testmozgás népszerűsítése
Fizioterápia
A mozgástartományban végzett testgyakorlatok
Izomerősítő gyakorlatok
Mozgást segítő eszközök
Patella rögzítés
Megfelelő lábbeli
Laterál-ékű betétek (genu varumban)
Merevítők
Foglalkozás terápia
Ízület védelem
Segédeszközök a mindennapi életvitelhez
Kezelés nem gyógyszeres eszközei
• Fizioterápia és foglalkozási terápia a napi életvitel javításáért
• Izomerősítés, ízületi stabilitás és mobilitás javítása
– Otthoni lehetőségek vázolása
• pl. meleg kezelés gyakorlatok előtt
– Mozgásgyakorlatok betanítása
• ízületi mozgástartományok megtartása vagy javítás
– az ízület körüli izmok erősítése és aerob gyakorlatok végzése
• M. quadriceps femoris gyengeség nem következménye, hanem oka a
térdarthrosisnak
• A gyakorlatok javítják az ízület propriocepcióját
– Segédeszközök helyes használatának betanítása
Kezelés nem gyógyszeres eszközei
• Testsúlycsökkentés elhízott betegeknél
– Néhány (4-5) kg-os fogyás is szignifikánsan javította
térdarthrosis esetén a Lequesne algofunctionalis indexet
• Segédeszközök megfelelő használata
– Bot a contralateralis kézben
– Ék alakú betétek a térd biomechanikájának javítására
Kezelés gyógyszeres eszközei
• Per os
–
–
–
–
Acetaminophen
COX-2 specifikus inhibitor
Nonselective NSAID + protonpumpa gátló
Tisztán analgeticus hatású szerek
• Intraartikuláris
– Glukokortikoidok
– Hyaluronan
• Helyi
– Capsaicin
– NSAID krém
Gyógyszeres kezelés
• Tramadol
– Szintetikus opioid agonista, mely gátolja a norepinephrin és
serotonin reuptake-ot
– Közepes-erős fájdalom esetén
– Amennyiben az NSAID kezelés kontraindikált (pl. súlyos
veseelégtelenség) vagy elégtelen
– NSAID kezelés kiegészítéseként is
– Napi 200-300 mg mellett (4 adagban) nem jelentős az abúzus
veszély
• Opioidok
– Ha a tramadoltnem tolerálható vagy elégtelen
– Dependencia, légzési depresszió és obstipáció gyakori
Sebészi kezelés
Indikációk
• konzervatív kezelésre nem reagál
• súlyos fájdalom, mozgáskorlátozottság
• szekunder OA-hoz vezető ok
Kontraindikációk
• infekció
• rossz vérkeringés
• lelki instabilitás, compliance
• elhizás (relativ)
• súlyos sziszt. betegség (relativ)
A derékfájás
2015.04.09.
23
Bevezetés
• A derékfájdalom a leggyakoribb mozgásszervi panasz
2015.04.09.
24
A fájdalom lokalizációja
•
•
•
•
Az alsó háti szakasz fájdalma
Az ágyéki csigolyák által meghatározott szakasz fájdalma
A keresztcsont, farkcsigolya területének fájdalma.
A keresztcsont-csipőcsont által alkotott izület: sacroiliacalis
izület fájdalma (Ilyenkor mondja azt a beteg, hogy fáj a
forgója)
• Fontos a fájdalom pontos lokalizálása a beteg részéről.
2015.04.09.
25
A derékfájdalom okai
•
•
•
•
•
Degeneratív (kopásos – túlerőltetéses)
Gyulladásos mozgásszervi eredetű.
Daganatok által okozott.
Generalizált csont betegségek (pl. Oszteoporozis vagy Paget kór)
Nem mozgásszervi eredetű (egyéb belgyógyászati betegségek miatt a
derék régióra kivetülő fájdalom)
• Psychosomatikus (általában krónikus)
• Ez utóbbi egyre gyakoribb, de csak teljes körű kivizsgálás után
állapítható meg.
2015.04.09.
26
Kopásos eredetű derékfájás
• Többnyire a lágyrészekből (szalagok, inak, izmok) indul ki a
fájdalom.
• Nincs feltétlen összefüggés a panasz és röntgennel
kimutatható kopásos-meszes elváltozások között.
• A fájdalom pihenésre mindig csökken.
• A reggeli indítási merevség kb.10-15 perc.
• Akut és krónikus is lehet.
2015.04.09.
27
Gyulladásos mozgásszervi eredetű
derékfájás
• A csipőcsont-keresztcsont által alkotott izület (sacroiliacalis
ízület) gyulladása (hajnalban felerősödik, a beteget kikelti
az ágyból)
• Pihenéskor a fájdalom fokozódik (éjszaka jobban fáj)
• Bakteriális fertőzésekhez társuló a gerincet érintő
gyulladások (általában legyengült betegeken, vérárammal
tovasodródó kórokozók okozzák)
• Kísérheti láz, fogyás, étvágytalanság
2015.04.09.
28
Daganatok által okozott derékfájdalom.
• Elsődleges daganat a gerincet alkotó képletekből kiindulva
/szövettanilag lehet jóindulatú is/
• Másodlagos /daganat áttétek/
• Myeloma multiplex
• Pihenésre fokozódik, gyógyszerekre alig enyhülnek
• Járhatnak csigolya összeroppanással.
2015.04.09.
29
Nem mozgásszervi eredetű derékfájdalom
• Fontos a teljes körű anamnézis.
• A beteg vizsgálata levetkőztetve kell történjen.
• Labor, rtg. és belgyógyászati, ideggyógyászati stb. konzílium.
• Példák: húgy-, ivar szervek, vastagbél, végbél gyulladásos és daganatos
eltérései, hasnyálmirigy, vakbél gyulladás, hasüregen belüli erek
eltérései, hátsó hashártya mögötti kórfolyamatok.
• Övsömör
2015.04.09.
30
RTG vizsgálatok
2015.04.09.
31
Sacroileitis (hajnali derékfájdalom)
2015.04.09.
32
Gyógykezelés
• A tünetek, kórlefolyás függvénye
• Fontos az ismételt, alapos fizikális vizsgálat
2015.04.09.
33
Gyógyszeres kezelés
1. Fájdalom csillapítás.
Hagyományos fájdalom csillapítók, akár ópiátok is.
2. NSAID
3. Steroid
4. Izomlazítók
2015.04.09.
34
Fizikai kímélet
• Helyes fektetés
• Tehermentesítés
• Gerincfűzők
2015.04.09.
35
Gyógytorna
• Csak a fájdalomcsillapítás után
• Optimális időben mobilizálni
• Fokozatosság elve
2015.04.09.
36
Fizio-balneo therápia
Fájdalomcsillapító hatás:
Iontoforézisek, leszálló galván, diadinamik, TENS
Izomlazító hatás:
Állottvizes borogatás, UH, massage, gyógyiszap, vízalatti torna
Izomerősítés:
Ingeráram, gyógytorna, úszás
Extenziós kezelés:
Súlyfűrdő, gyógytorna
2015.04.09.
37
Műtétek
Mindig sebész indikálja.
Abszolút műtéti indikáció:
Cauda szindróma, acut progrediáló paresis
Relatív műtéti indikáció:
Konzervatív therápiára nem javuló radiculáris tünetek
2015.04.09.
38
Az osteoporosis
2015.04.09.
39
Definíció:
A csont szerves és szervetlen állományának mechanikai
szilárdságot veszélyeztető csökkenése.
CT felvétel
Az osteoporosis népbetegség
a születéskor várható élettartam meghosszabbodott, így a nők
élettartamuk egyharmadát a csontot védő hormonok
hiányában élik le
néhány életmódmódbeli, civilizációs faktor hatásának
felerősödése, egyes csontrendszerre károsan ható gyógyszerek
elterjedése
a csontbetegségek felismerése és kezelési lehetőségei
rohamosan fejlődtek
Osteoporosis: a néma járvány
Klinikai tünetek makroszkópos vagy
mikroszkópos törések esetén jelentkeznek,
ami már későn van.
Az osteoporosis gyakorisága
A lakosság 10-15 %-ában fordul elő,
mintegy 1 500 000 embert érint hazánkban
 Csípőtáji törések
16 000 évente
 Csuklótáji törések
Kb. 25 000 évente
 Csigolya törés
Évente kb. 30-40 000
Az osteoporosis rizikótényezői
•
•
•
•
•
•
Nem befolyásolható
életkor
női nem
rassz
családi halmozódás
vékony testalkat
korai menopausa
•
•
•
•
•
Befolyásolható
alacsony fizikai aktivitás
alacsony kalcium fogyasztás
dohányzás
alkoholizmus
nullipara
Az osteoporosisok felosztása
• Elsődleges
Postmenopausalis osteoporosis
Senilis osteoporosis
• Másodlagos
hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar
endocrin kórképek
gyulladásos reumatológiai betegségek
gyógyszerek: corticosteroid, hydantoin
krónikus máj- és vesebetegségek
A rizikófaktorok meghatározása
• Genetika
családi anamnézis (anya)
vékony testalkat (testsúly)
• Életstílus?
nikotinabúzus
alkoholabúzus
alultápláltság
mozgásszegény életmód
• Orvosságok
kortikoszteroidok
pajzsmirigy hormonok
antiepileptikumok
• Betegségek
gyulladásos-reumatikus kórképek
gyulladásos bélbetegségek
malabszorpció
krónikus veseelégtelenség
• Hormonális státusz
korai menopauza
hyperthyreosis
hyperparathyreoidismus
• Törési rizikófaktorok
alacsony csontsűrűség
törés 45 éves kor felett
A táplálkozás jelentősége
• A megfelelő kalcium felvétel biztosítása elengedhetetlen
• A túlzott fehérje fogyasztás nem előnyös
• D vitamin
• K , C és B6 -vitamin
• Magnézium
Napi kalcium szükséglet
•
•
•
•
•
Gyermekkor 1500 mg
Terhesség
1500 mg
Felnőtt
1000 mg
Menopauza
1500 mg
Férfiak
1200 mg
A dohányzás káros hatása
A nikotin
sokoldalú károsító hatása itt is
tetten érhető !!
A fizikai aktivitás hatása a csontra
• A csúcs csonttömeg kialakulásában
fontos
• Az aktiv izomműködés serkenti a
csontnövekedést (fekvés, súlytalanság)
• Rendszeres napi 40 perces séta
csökkenti a csont-vesztést
Fizikális vizsgálat
• Testmagasság (több mint 4 cm magasságcsökkenése
legalább egy csigolyatörésre utal!)
• Fokozott háti kyphosis
• Testtartás megváltozása
• Karácsonyfa tünet (has bőr szimmetrikus ráncolódása)
• A bordaív és a csípőlapát érintkezése
• Kopogtatási fájdalom a törés magasságában (reflexkalapáccsal)
• Hátfájdalom
Diagnosztika
Képalkotó eljárások:
•
•
•
•
Rtg sugár osteodenzitometria: DEXA (ok nem
deríthető ki)
Quantitativ CT
UH
Röntgen (metabolikus csontbetegségek,
törés )
DEXA vizsgálat indikációi
• 65 év feletti nők és férfiak
• Postmenopausalis korban lévő nők,
anamnézisükben közelmúltbeli csonttörés
• Postmenopausalis korban lévő nők, egyéb OP
kockázati tényezőkkel
• Minden 60 év feletti személy, fokozott osteoporosis
kockázattal
Denzitometriás vizsgálat
T-score
• A mért csontsűrűség érték standard deviációban
kifejezett eltérése az azonos nemű fiatal
felnőttkori átlagos csonttömegtől
• Kb. minden egységnyi T-score csökkenés
kétszeresére emeli a törési kockázatot
• A WHO definíciója szerint osteoporosisról -2,5
alatti T-score esetén beszélhetünk
Kompressziós csigolyatörés
Laboratóriumi vizsgálatok
• Laboratóriumi vizsgálatok (rutin): süllyedés, szérum kalcium-,
foszfát-, creatinin, alkalikus foszfatáz aktivitás, vizelet kalcium,
creatinin, TSH, PTH, 25(OH) D3 vitamin szint
• Speciális csontanyagcsere vizsgálatok
biokémiai markerek – csontépítés és a
csontbontás
• Klinikai jelentősége:
A csonttörés OD eredménytől független előrejelzője,
a terápia eredményességének gyorsabb mérése.
Az osteoporosis kezelése
CÉL: A TÖRÉSEK MEGELŐZÉSE
Hatásos gyógyszerek állnak rendelkezésre a csontbontás
lassítására, kisebb mértékben a csontépítés fokozására.
A folyamat lassítható, vagy megállítható.
Az osteoporosist könnyebb megelőzni mint meggyógyítani !
Csontritkulás megelőzése
• ideális (megfelelő, maximális) csúcs-csonttömeg
elérése
• csont ásványi anyag tartalom csökkenésének
(csontvesztés) mérséklése
Gyógyszeres lehetőség...
• Kalcium
• a természetes bevitel „pótlása”
• nutritív substitutio (kalcium dús ételek formájában)
• D-vitamin
• 65 év felettiek minimum 1/3-a D-vitamin hiányos
állapotban van
• napi 800-1000 NE pótlása szükségeltetik
• Osteoporosis ellenes gyógyszerek
A postmenopausalis osteoporosis gyógyszeres
kezelése
• Ca és D vitamin
– kontraindikáció: vesekő
– aktivált D vitaminok: se és vizelet Ca ellenőrzés
• biszfoszfonát
– kontraindikáció: nyelőcső betegségek
– mellékhatás: ritkán álkapocs necrosis
• SERM
•
•
•
•
– kontraindikáció: korábbi thrombosis, hepatopathia
calcitonin
stroncium
Denosumab
teriparatid
Nem gyógyszeres terápia
• Diéta és életmód: kalcium bevitel, napfény expozíció, alkohol és
dohányzás mellőzése
• Gyógytorna: életminőség javul, fájdalom és a csonttörési rizikó
csökken
• Elesési kockázat csökkentése: látászavar, rossz vísus, szédülés, világítás,
kapaszkodó, bot, otthoni környezet kialakítása
• Segédeszközök
test távoli: bot, járókeret
test közeli: csípővédő nadrág, fűző