Transcript DILEME U LIJEČENJU SPOLNO PRENOSIVIH BOLESTI (STD)

DILEME U LIJEČENJU SPOLNO
PRENOSIVIH BOLESTI (STD)
Prof.dr.sc. Igor Francetić
Zavod za kliničku farmakologiju
Klinika za unutrašnje bolesti
KBC Zagreb
IX HRVATSKI KONGRES GINEKOLŠKE
ENDOKRINOLOGIJE ,HUMANE
REPRODUKCIJE I MENOPAUZE
PRVA DILEMA
DEFINICIJA SPOLNO PRENOSIVIH BOLESTI
1)
2)
3)
BOLESTI U SPOLNO AKTIVNIH ♂ I ♀
BOLESTI ZA KOJE JE DOKAZANO DA SE
PRENOSE SPOLNIM KONTAKTOM
ŠTO OD SVEGA LIJEČITI?
DEFINICIJA:
RAZLIČITI KLINIČKI SINDROMI UZROKOVANI
PATOGENIMA KOJI SE PRENOSE ILI DOBIVAJU
SEKSUALNIM KONTAKTOM.
KLINIČKA PRAKSA I STRUČNA I ZNANSTVENA
LITERATURA ISTIČE 4 KLJUČNA PITANJA ZA STD
1)
2)
3)
4)
LIJEČENJE INFEKCIJE ERADIKACIJOM
UZROČNIKA
UBLAŽAVANJE ZNAKOVA I SIMPTOMA
SPRJEČAVANJE SEQUELA
SPRJEČAVANJE PRIJENOSA INFEKCIJE
UČESTALOST STD
OVISNO O SOCIJALNOM STATUSU
npr.
NEGONOKOKNI URETRITIS (NGU) U
STUDENTSKOJ POPULACIJI
GONOKOKNI U NIŽEM SOCIJALNOM STATUSU
UZROČNICI NGU
Chlamydia trachomatis u 50% NGU
C. trachomatis se ne izolira u 50% ♂ sa simptomima NGU
Mycoplasma genitalium 15-25%
DILEMA O ULOZI UREAPLAZME U NGU
a)
UBIKVITARNOST
b)
IZOLACIJA U ASIMPTOMATSKIH ♂ >♀
c)
M. genitalium IZOLIRANA ČEŠĆE U NGU NEGOLI
U ASIMPTOMATSKIH KONTROLA
Negonokokni uretritis Ureaplasma urealyticum jednako često izolira se u
simptomatskih sa NGU i onih bez.
Poulsen 2002.
Kolonizacija vs infekcija
OSTALI UZROČNICI NGU
Herpes simplex primarna infekcija:
Dizurija u 83% ♀ i 44% ♂
Pozitivan nalaz uretre u 80% ♀ i 30% ♂
dg: tipične lezije genitalne sluznice
Trichomonas vaginalis:
Izoliran u 20% ♂ u STD ambulanti
Klinička slika netipična
NEUPITNI ETIOLOŠKI AGENSI U NGU
C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis
H.S.V.
Ureaplasma urealyticum?
U značajnog % ♂ sa NGU nema izolata–nepoznati
agens
NGU – negonokokni uretritis
TERAPIJSKE OPCIJE:
AZITROMICIN* 1g jednokratno
DOKSICIKLIN 2x100 mg kroz 7 dana
*jednokratno
bolji učinak na M. genitalium
može u trudnoći
skuplji
ALTERNATIVA:
ERITROMICIN BAZA 4x500 mg 7 dana
LEVOFLOKSACIN 500 mg/dan 7 dana
OFLOKSACIN 2x300 mg/dan 7 dana
NGU u trudnoći:
AZITROMICIN 1g jednokratno
ILI
AMOKSICILIN 3x500 mg kroz 7 dana?
NEKOMPLICIRANA GONOKOKNA INFEKCIJA
ceftriakson 250 mg im jednokratno
ili
cefiksim 400 mg p.os jednokratno
+
azitromicin 1g p.os jednokratno
ili
doksiciklin 2x100 mg kroz 7 dana
ciprofloksacin – rezistencija !!!
BAKTERIJSKA VAGINOZA
JE LI SPOLNO PRENOSIVA BOLEST?
A)
B)
C)
D)
E)
RAZNORODNI UZROCI NEVEZANI NA SEKSULANU
AKTIVNOST – TUŠIRANJE, NEDOSTATAK LAKTOBACILA
BV PRISUTNA I U DJEVICA
LIJEČENJE MUŠKOG PARTNERA NE SPRJEČAVA
RECIDIVE
BV ČEŠĆA U PROMISKUITETNIH ŽENA
ČEŠĆA BEZ KONDOMA
OSTAJE NEJASNO ŠTO UZROKUJE PROMJENU VAGINALNE
FLORE
JASNO JE DA BV POVEĆAVA RIZIK OBOLJENJA OD STD,
KOMPLIKACIJA NAKON GIN. OP, KOMPLIKACIJA TRUDNOĆE
BV TERAPIJA:
METRONIDAZOL 2x500 mg p.os 7 dana
ILI
METRONIDAZOL 0.75% gel vaginalni aplikator 5g
1xdnevno, 5 dana
ILI
KLINDAMICIN KREMA 2% vaginalni aplikator 5g
1xdnevno, 7 dana
U TRUDNOĆI KLINDAMICIN PER OS 2x300 mg KROZ 7
DANA
PID
Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Gardnerella vaginalis
Anaerobi?
ANTIBIOTICI:
Klindamicin 900 mg svakih 8h + gentamicin 2 mg/kg
svakih 8 h (može i 1 doza)
Cefoksitin 2g iv svakih 6h + doksiciklin 100 mg p.os
svakih 12h
Azitromicin 500 mg/dan sa ili bez metronidazola 500
mg svakih 8h kroz 7 dana
CHANCROID
H. ducreyi
Th: azitromicin* 1g p.os
ceftriakson* 250 mg im
ciprofloksacin** 2x500 mg kroz 3d
eritromicin 3x500 mg kroz 7d
*azitromicin i ceftriakson jednokratna doza
**ciprofloksacin kontraindiciran u trudnoći
HSV – genitalni herpes
PRVA KLINIČKA EPIZODA:
ACIKLOVIR 400 mg svakih 8h 7-10 dana
ACIKLOVIR 200 mg svakih 5h 7-10 dana
FAMCIKLOVIR 250 mg svakih 8h 7-10 dana
VALACIKLOVIR 1g svakih 12h 7-10 dana
-razlika u biološkoj valjanosti (F)
SUPRESIVNA TERAPIJA REKURENTNIH ATAKA:
ACIKLOVIR 400 mg svakih 12h
FAMCIKLOVIR 250 mg svakih 12h
VALACIKLOVIR 1g svakih 24h
Vaginalna flora i prijevremeni porod:
-
abnormalna vaginalna flora (AVF)
-
bakterijska vaginoza (BV)
-
aerobni vaginitis (AV)
↑ Rizik za prijevremeni porod
Žene bez: AVF, BV ili AV 75% veća šansa za porod u terminu
Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum: upletene u
brojna stanja rodilja, plodova i novorođenčadi, no točna
uloga Mycoplasme i Ureaplasme ostaje nedokazana
odnosno spekulativna:

mnogi zdravi, asimptomatski odrasli imaju genitourinarni
trakt koloniziran Mycoplasmom ili Ureaplasmom

sve studije objavljene o patogenosti ovih
mikroorganizama imaju ozbiljne nedostatke

Otkrivanje ovih mikroorganizama je teško i kompleksno
M. hominis, M. genitalium, M. fermentans dijelovi su
normalne genitalne flore mnogih seksualno iskusnih
♂i♀
%♀koloniziranih s M. hominis, M. genitalium i Ureaplasma
urealyticum ↑ sa brojem partnera
Npr. u 1 od 91 djevice izolirana M., a u 15 od 97 sa više
partnera
KOLONIZACIJA MYCOPLASMATACEAMA:
Brzina kolonizacije izrazitija je u žena (sklonije
kolonizaciji negoli muškarci)
80% žena u vaginalnom ili cervikalnom sekretu
ima Ureaplasmu, a 50% M. hominis
Novorođenčad se kolonizira prolaskom kroz
porođajni kanal
Pri sec. cesarea rjeđe kolonizacija
Mycoplasmom
Infekcije vezane uz M. hominis:
Upalna bolest zdjelice
Horioamnionitis
Postpartalna i postabortalna temperatura
Pyelonefritis
CNS infekcije
Sepsa
Infekcija rane
Infekcije gornjeg i donjeg respiratornog sustava
Endokarditis
Infekcije vezane uz Ureoplazmu
Horioamnionitis
Postpartalna i postabortalna temperatura
Kongenitalna pneumonia
Neonatalna bakterijemija
Neonatalni apscesi
NEPLODNOST I STD
RIZICI ZA TRUDNOĆU, KOMPLIKACIJE TRUDNOĆE I
PORODA, RIZICI ZA PLOD I NOVOROĐENČE NALAŽU
DA SE UPRKOS NEDOSTATAKA ZNANSTVENIH
DOKAZA STD (NGU,VAGINOZA,HSV,TV)
LIJEČE I U ODSUSTVU KLINIČKIH ZNAKOVA
INFEKCIJE
(Mycoplasme , Ureaplasma ,Gardnerella - INOCENT
BYSTANDER?)
DOKAZI O KORISTI “LIJEČENJA” U ODSUSTVU
INFEKCIJE LABAVI KAO I U DRUGIM PODRUČJIMA
KLINIČKE MEDICINE