Transcript J.Vojnović: TRUDNOĆA, LEKOVI, OPERACIJE

TRUDNOĆA
INFEKCIJE
HIRUŠKE INTERVENCIJE
Prof Jelena Vojinović
Klinički Centar Niš
IZAZOVI SVAKODNEVNOG ŽIVOTA
PATOGENEZA
REUMATSKE
BOLESTI
TERAPIJA
REUMATSKE
BOLESTI
 kortikosteroidi
 DMARDs: MTX, LEF, AZA, CyS A
 Biološki: anti TNF, anti IL6, anti CD20, anti IL-1
Trudnoća?
hiruške i
stomatološke
intervencije
IMUNOSUPRESIJA
Povećan rizik za bakterijske i
virusne infekcije
Pravila
preterapijskog
skrininga i
modifikacije
terapije
DMARDs i BIOLOŠKI LEKOVI
optimalna bezbednost
OSNOVNA PRAVILA:
•
•
•
•
•
•
•
•
PRETERAPIJSKI SKRINING
INFORMISANOST LEKARA I BOLESNIKA
REDOVNO PRAĆENJE
PRAVILA REŠAVANJA INFEKCIJA
KOMORBIDNA STANJA
PRISTUP KOD HIRUŠKIH INTERVENCIJA
PRISTUP KOD STOMATOLOŠKIH INTREVENCIJA
TRUDNOĆA
PRETERAPIJSKI SKRINING
•
•
•
•
•
•
•
•
Procena rizika za infekcije
(bakterijske i virusne)
TB
Maligniteti
Bolesti srca
Demijelinizacione bolesti
Druga komorbidna stanja
Vakcinacije
Trudnoća
TRUDNOĆA
TRUDNOĆA
• UTICAJ TRUDNOĆE NA REUMATSKU BOLEST
• UTICAJ REUMATSKE BOLESTI NA TRUDNOĆU
• UPOTREBA LEKOVA U TRUDNOĆI
UTICAJ TRUDNOĆE NA REUMATSKU BOLEST
• Th1/Th2 swich presudan za održanje trudniće
• Th1 profil– IFN, IL-12, TNF, IL-2
• Th2 profil – IL-4, IL-10, IL-13 – ZAŠTITNIK TRUDNOĆE
estrogeni
pro Th1 i CD4+CD25+T reg 
gestageni pro Th2
izmenjena
antigen prezentacija
JIA (RA)
• Bolest ne utiče na fertilitet ali utiče na procenat živorođenosti
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
kasno začeće zbog problema sa seksualnošću
ovarijalna disfunkcija
izmenjena prolaznost jajovoda
uticaj lekova
izmenjen hormonski profil
prisustvo antitela na spermatozoide
70-80% žena ima poboljšanje u trudnoći
90% ima pogoršanje 3 meseca nakon porođaja
Bolest se često javlja po prvi put nakon porođaja
NEMA POVEĆANOG RIZIKA ZA SMRTNOST NOVOROĐENČETA
(samo primećena niža porođajna težina)
Keeling S. Clin Rheumatol 2009
ŠTA JE ZADATAK REUMATOLOGA?
• Postići remisiju bolesti pre začeća
• Terapija pogoršanja tokom trudnoće adekvatnim lekovima
• NSAID bezbedni do 32 nedelje a nakon toga mogu dovesti do
preranog zatvaranja ductus arteriosus
• Planiranje terapije neposredno po porođaju da se spreče
pogoršanja
• Intraartikularni ili sistemski steroidi (< 20 mg prednisona/dan)
JUVENILNI SpA
ANKILOZIRAJUĆI SPONDILITIS (AS)
•
•
•
•
•
Značajno češći kod muškaraca
Postoje podaci o smanjenom broju porođaja
Izražena bolest kukova značajno utiče na seksulanost
Suprotno RA, remisija u trudnoći retka ili tek krajem trudnoće
Često ne dobijaju DMARD terapiju, osim u slučaju zahvata perifernih
zglobova
ŠTA JE ZADATAK REUMATOLOGA?
• Savetovanje pre začeća da se izbegnu rizici lekova koje koriste
(NSAIDs, Salazopyrin)
• Bisfosfonate treba isključiti 1-2 godine pre začeća
Keeling S. Clin Rheumatol 2009
SLE
•
•
•
•
SLE pacijentkinje imaju normalnu fertilnost ukoliko nisu lečene
ciklofosfamidom ili imaju izraženu bubrežnu bolest
Faktori rizika za trudnoću su:
• proteinuria
• antifosfolipidni sindrom,
• trombocitopenija
• hipertenzija
SLE treba da bude u remisiji bar 6 meseci pre trudnoće
Najčešće komplikacije SLE u trudnoći su:
• češća pojava pre-eklampsije
(dsDNA nivoi značajni za razlikovanje pogoršanja lupus nefritisa od pre-eklampsije)
•
• hipertenzija
• duboke venske tromboze majke
• mors fetus in utero
• neonatalni lupus (antiRo i/ili anti La pozitivnost)
Pogoršanje SLE posle porođaja vrlo često
Clowse M. Obstet Gynecol 2006
SLE
ŠTA JE ZADATAK REUMATOLOGA?
• Pažljivo planiranje trudnoće
• Postići remisiju bolesti bar 6 meseci pre začeća (bez ikakvih
znakova bubrežne bolesti)
• Praćenje SLE trudnice na mesec dana
• česte laboratorijske kontrole (KS, kretinin u krvi i urinu, nivo: lupus
antokoagulanta, antifosfolipidnih antitela, dsDNA, C3 i C4)
• česti ultrazvučni pregledi
• U slučaju visokog titra lupus antikoagulanta i/ili antifosfolipidnih
antitela neophodne niske doze aspirina
• Pacijentkinje sa ranijom anamnezom tromboze i antifofolipidnih
antitela zahtevaju niske doze amino-salicilne kiseline ili nisko
molekularnog heparina tokom cele trudnoće
• Terapiju Hydroxychloroquin-om obavezno nastaviti tokom cele
trudnoće jer nagla isključenja dovode do pogoršanja bolesti
• Teške trombocitopenije (koje nisu u sastavu pre-eklampsije) mogu
se bezbedno lečiti intravenskim imunoglobulinima u trudnoći
Keeling S. Clin Rheumatol 2009
SSc
•
•
•
•
•
Poremećena seksulanost zbog prisustva Reynoud fenomena, dispareunije i
digitalnih ulceracija
Značajno češći procenat pobačaja, prematuriteta i dece sa malom
porođajnom masom
Reynoud se oporavlja u trudnoći zbog hormonskog vazodilatatornog efekta
Gastro-ezofagealni refluks se pogoršava
Renalna kriza u SSc teško se razlikuje od pre-eklampsije a upotreba ACinhibitora je zabranjena
ANTIREUMATSKI LEKOVI U TRUDNOĆI
• FDA
(Scialli A.Birth Defect Res A Clin Mol Ter 2004)
FDA
kategorija
klasifikacija
A
Bez rizika u kontrolisanim studijama
B
Nema dokaza za rizik kod ljudi
C
Rizik nepoznat
D
Pozitvni podaci o riziku
X
Kontraindikovano u trudnoći
N
Nema podataka
• Podaci nedovoljni, te se FDA kategorizacija
razlikuje od kliničke prakse
ANTIREUMATSKI LEKOVI U TRUDNOĆI
STEROIDI
• Brzo postižu efekat i poboljšanje u RA, SLE, vaskulitisu i miozitisu
• prednisolon ima FDA kategoriju C (rizik nepoznat)
• zbog prijavljenih slučajeva rascepa nepca, preranog pucanja plodovih
ovojaka, gestacionog dijabetesa,hipertenzije majke
• prednisolon manje prelazi placentarnu barijeru za razliku od
dexametazona i beta-metazona
• većina kliničara ima iskustvo da je doza od 10mg (do max 20mg)/dan
bezbedna
• u slučaju SLE nefritisa MORAJU se dati doze veće od 20mg/dan
NESTEROIDI
• FDA kategorija B i C (nema dokaza za rizik kod ljudi ili rizik nepoznat)
• svi prolaze placentu i smatraju se bezbednim do kraja 32 nedelje
• posle 32 nedelje, ukoliko je aktivnost bolesti prisutna, mogu se dati
niske doze prednizolona i acetaminofen
• upotreba u vreme porođaja može dovesti do produženog krvarenja ploda
• COX-2 nisu dozvoljeni zbog rizika za razvoj kardiovaskularnog sistema i
bubrega
• Aspirin izbegavati u vreme dojenja (rizik od krvarenja kod deteta)
ANTIREUMATSKI LEKOVI U TRUDNOĆI
• HYDROXYCHLOROQUINE
•
•
odličan za umerene forme RA, SLE i JDM/DM
u SLE terapiju održavati tokom cele trudnoće
• SULFASALAZIN
•
•
•
FDA kategorija X (kontraindikovan u trudnoći)
MORA SE ISKLJUČITI NAJMANJE TRI OVULATORNA CIKLUSA PRE ZAČEĆA DA
BI SE IZBEGLA POJAVA “aminopterin-methotrexat sindroma”
•
•
•
•
FDA kategorija B, C i D
može se koristiti za aktivni RA i periferni artritis u AS tokom cele trudnoće i dojenja
kod muškaraca obustaviti uzimanje leka 3 meseca pre planiranja začenja zbog
mogućnosti pojave oligospermije
neophodna supstitucija folatima najmanje 3 meseca pre planiranja začeća kod oba
pola
• METHOTREXAT
•
FDA kategorija C (rizik nepoznat)
Retardacija rasta, neosifikovana calvaria, hipoplastični supraorbitalni rubovi,
micrognatia, male i loše formirane ušne školjke, deformiteti ekstremiteta
MUŠKARCI TAKOĐE MORAJU DA PREKINU TERAPIJU 3 MESECA PRE ZAČEĆA
supstitucija folatima obavezna
dojenje se ne preporučuje
ANTIREUMATSKI LEKOVI U TRUDNOĆI
• LEFLUNOMID (Arava)-
(X -kontraindikovan u trudnoći)
• izrazito teratogen
• lek isključiti 2 godine pre začeća i kod muškaraca i kod žena
• ukoliko je to nemoguće holestiraminom ubrzati “wash-out” leka
• AZATHIOPRIN (D – ima dokaza o riziku)
• CYCLOSPORIN (C – rizik se ne može proceniti)
• ipak se klinički smatraju bezbednim u trudnoći ali ne i tokom
dojenja
• MYCOFENOLAT MOFETIL
(D – ima dokaza o riziku)
• ne koristiti ga čak ni za lečenje SLE nefritisa zbog nekoliko
podataka o malformacijama ploda
• lek isključiti najmanje 6 nedelja pre začeća
• CYCLOPHOSPHAMIDE
(D – ima dokaza o riziku)
• izrazito teratogen, zabranjena upotreba u trudnoći
BIOLOŠKI DMARD I TRUDNOĆA
• ANTI TNF agensi
(B -nema dokaza za rizik kod ljudi)
• zabranjeni tokom dojenja zbog nedostaka podataka
• anti TNF terpija kontraindikovana je u trudnoći i laktaciji –
obavezno preporučiti kontracepciju
• KOD MUŠKARACA:
• nema dokaza o uticaju na fertilitet ili za pojavu teratogenih efekata
• nema dokaza za obustavljanje terapije kod muškarca koji želi
potomstvo
• Kod planiranja trudnoće prekinuti anti TNF 5 poluživota pre
trudnoće :
• ETN prekinuti 2-4 nedelje ranije
• INF prekinuti 6 meseci ranije
• ADA prekinuti 5 meseci ranije
• RITUXIMAB i ABATACEPT
(C – rizik se ne može proceniti)
• u praksi, zbog nedostaka podataka: lekove treba isključiti u periodu
planiranja začeća, tokom trudnoće i dojenja
Anti TNF terapija i trudnoća
• 146
•
•
•
•
trudnoća kod pacijentkinja sa Crohn-om ili RA lečenih infliximabom
Normalan ishod
67 %
Pobačaj
15 %
Terapijski abortus
19 %
Pojava malformacija ploda
2/146
Katz el al. Am J Gastroenterol 2004;99:2385
• 463
•
•
•
•
trudnoća posle anti-TNF terapije (registar US & Canada)
Normalan ishod
93 %
Pobačaj
6%
Terapijski abortus
1.2 %
Pojava malformacija ploda
0
Ozozco JT et al. ACR 2005;F12
 PODACI NE ODSTUPAJU OD NALAZA KOD ŽENA BEZ ANTI TNF TERAPIJE
I ODGOVARUJU PODACIMA U OPŠTOJ POPULACIJI
INFEKCIJE
I
BIOLOSKI LEKOVI
RIZIK ZA POJAVU PNEUMONIJA
Variable
Prednisone
No prednisone
Prednisone 5 mg/d
Prednisone >5-10 mg/d
Prednisone >10 mg/d
Methotrexate
Hydroxychloroquine
Leflunomide
Sulfasalazine
Infliximab
Etanercept
Adalimumab
Adjusted
Hasard ratio
1.7
1.0
1.4
2.1
2.3
1.0
0.9
1.3
0.7
1.2
0.8
1.1
P
<0.001
95% CI
1.5-2.1
<0.001
<0.001
<0.001
0.884
0.334
0.036
0.053
0.182
0.051
0.816
1.1-1.6
1.7-2.7
1.6-3.2
0.8-1.2
0.7-1.1
1.0-1.5
0.4-1.0
0.9-1.4
0.6-1.0
0.6-1.8
Adjusted for age,sex and lagged variables of HAQ, poulmonary disease, diabetes, myocardial infarction,
number of DMARDs or biologic agents, RA duration, smoking ever, education categories, safety registry
membership and prednisone usage (for nonprednisone variables).
Wolfe et al. Arthritis Rheum 2006;54:628
RIZIK ZA TB
Treatment
Cases
Controls
N=386
N=38,600
Infliximab
19
Etanercept
DMARDs
Prednisone
RR
95% CI
1074
1.6
(1.0–2.6)
32
2349
1.2
(0.9–1.8)
196
17,036
1.2
(1.0–1.5)
73
4421
1.7
(1.3–2.2)
Canadian insurance database
RR adjusted for co-morbidities
Brassard, CID 2006;43:1532
POSTUPAK KOD AKUTNIH INFEKCIJA
Lakše virusne infekcije gornjih disajnih puteva
NE MODIFIKOVATI TERAPIJU
Teže virusne (influenca, herpes zoster) i bakterijske infekcije
(groznica, bakteriemia, sistemska infekcija, ponovljene infekcije)
1.PRIVREMENI PREKID TERAPIJE
2.ADEKVATNA ANTIVIRUSNA ILI ANTIBAKTERIJSKA TERAPIJA
3.PONOVNO UVOĐENJE TERAPIJE PO POVLAČENJU ZNAKOVA
INFEKCIJE
Caporali R. Autoimmunity Rev 2008
POSTUPAK U SLUČAJU HRONIČNIH INFEKCIJA
• Obavezan skrining na
HCV, HBV i HIV pre započinjanja terapije
• Biološki i ne biološki DMARD kontraindikovani kod:
• HIV infekcije
• HBV i HCV infekcije sa teškom bolešću jetre i
aktivnom replikacijom virusa
• Biološki i ne biološki DMARD se mogu dati kod:
• kod HbS+ ukoliko je predhodno sprovedena terapija sa
lemivudinom (Zefix)
• HCV infekcije bez znakova replikacije virusa u konsultaciji sa
hepatologom i uz stalnu kontrolu viremije i sprovedenu
terapiju interferonom alfa i ribavirinom)
• RITUXIMAB zabranjen kod HBV i JC infekcije, ali rezultati
ukazuju da poboljšava ishod HCV hepatitisa
Vassilopoulos D. Curr Opin Rheumatol 2007
HIRUŠKE INTERVENCIJE
RIZIK ZA POJAVU POSTOPERATIVNIH INFEKCIJA
KOD UPOTREBE BIOLOŠKIH DMARDS
RA pacijenti praćeni tokom studije n=546
Skrining
upitnici
Prijavljene hospitalizacije, hiruške intervencije i
infekcije koje su zahtevale antibiotsko lečenje n=271
Jedna ili više ortopedskih intervencija n=91
Postoperativne infekcije
TNF inhibitor
N=7 (70%)
n=10
TNF inhibitor
naive
N=3 (30%)
Giles JT et al. Arthritis Rheum. 2006;55:333
Bez postoperativne infekcije
TNF inhibitor
N=28 (35%)
n=81
TNF inhibitor
naive
N=53 (65%)
POSTUPAK U SLUČAJU LAKŠIH HIRUŠKIH I
STOMATOLOŠKIH INTERVENCIJA
•
•
•
•
U sterilnom okruženju (manje intervencije bez infekcije)
NE MENJATI TERAPIJSKI REŽIM ne bioloških DMARD
Privremeno prekinuti anti TNF (2 poluživota leka pre intervencije)
• etanercept  1 nedelja
• INF/ADA  1 mesec
Ponovno uvođenje anti-TNF po zarastanju rane i u odsustvu znakova
infekcije
POSTUPAK KOD EKSTENZIVNIH HIRUŠKIH INTERVENCIJA
U septičnom okruženju ili kod septičnog rizika (pacijenti sa inflamatornim
artritisom imaju veći rizik pojave postoperativnih septičnih artritisa)
KRATKOTRAJNO PREKINUTI IMUNOSUPRESIVNU TERAPIJU
PREKINUTI ANTI TNF 5 POLUŽIVOTA PRE INTERVENCIJE:
etanercept  2-3 nedelje
INF/ADA  6-8 nedelja
Ponovno uvođenje anti-TNF po zarastanju rane i u odsustvu znakova infekcije