Synowektomia izotopowa –poprawa jakości życia pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Poradnia Reumatologiczna Szpital Wojewódzki w Opolu Kierownik Poradni dr Katarzyna Suchoń

RZS POSTAĆ GUZKOWA

Reumatoidalne Zapalenie stawów. /RZS/

• • • • • To układowa zapalna choroba o nieznanej etiologii Powoduje uszkodzenie układu ruchu w zakresie stawów obwodowych w tym głownie rąk Zajmuje narządy wewnętrzne takie jak nerki Płuca naczynia krwionośne.

Nadal jest nieuleczalna

Reumatoidalne zapalenie stawów/RZS/

• • • • • To nie jest jednorodna choroba Zapadają najczęściej kobiety 35-55 lat Po 5 latach połowa staje się niezdolna do pracy Największy dynamizm zmian pierwsze 6 m-cy do 2 lat We wczesnym okresie nie spełnione sa wszystkie kryteria ACR /70% seronegatywna/

MITY o RZS

• •

Na RZS się nie umiera

Śmiertelność chorych z ciężką postacią RZS lub objawami pozastawowymi odpowiada śmiertelności chorych z chorobą wieńcowa trójnaczyniową czy IV stadium ziarnicy złośliwej /PincusT,Callahan LF.What is the natural History of Rheumatoid arthritis? Rheum dis clin North Am 1993 ;19:123-51

Przebieg kliniczny

Zapalenie stawów

Uszkodzenie stawów Upośledzenie czynności Zmiany ogólnoustrojowe Niesprawność Przedwczesny zgon

Cele leczenia RZS

Wiek XX Zmniejszenie: – bólu i obrzęku stawów – obniżanie OB i stężenia CRP

oraz

– przystosowanie się do utraty funkcji i niepełnosprawności

- brak jednoznacznej definicji - wg różnych autorów utrzymujący się stan remisji od 2 miesięcy do 2 lat

Wiek XXI Zniesienie: – bólu i obrzęku stawów – zatrzymanie progresji zmian strukturalnych (rtg) – normalizacja OB i stężenia CRP

oraz

– – – – przywrócenie sprawności fizycznej zapobieganie niepełnosprawności poprawa jakości życia śmiertelność tak jak w populacji ogólnej

Obecnie uzyskanie trwałej remisji jest podstawowym celem leczenia RZS

Mader R. & Keystone E. J Rheumatology 2007; 34 (suppl 80):16-24. Aletaha, et al. Arthritis Rheum 2007;56:3226–35. Pincus T. et al. Clin Exp Rheumathol 2006; 24 (supll.43): S1-S6

Leki stosowane w RZS

• • • • • • • Leki modyfikujące proces chorobowy =DMARDs=LMPCH: MTX-lek pierwszego rzutu 20-25 mg na tydzien,Leflunomid SF-sulfasalazyna ,hydroksychlorochina Azatiopryna Sole złota Terapie biologiczne.

Leki cd

• • • MTX dawki doustne standardowe 20-25mg na tydzień w razie nietolerancji lek podskórny-w tym roku w ramach programu lekowego – indywidualna umowa z NFZ.

Leflunomid lek doustny –w tym roku nadal w programie lekowym NFZ indywidualna umowa.

Sole złota niedostępne w Polsce nadal stosowane.

Leki cd

• • • • Terapie biologiczne – leki o charakterze przeciwciał przeciw receptorom,cytokinom Podawane pozajelitowo We wlewach kroplowych lub injekcjach .

Aktualnie dostępne tylko w wybranych ośrodkach w ramach indywidualnej umowy z NFZ-program terapeutyczny.

RZS- leczenie cd.

• • • • • • • Sterydy-awansowały do roli” DMARD” NLPZ- nie wystarczą w leczeniu jako monoterapia –nie wpływają na proces destrukcji stawów Rehabilitacja Ruch ZAWSZE fizykoterapia CZASAMI

Leczenie operacyjne

Rehabilitacja społeczna,pokonywanie barier Ruch samopomocowy radiosynowektomia=synowektomia izotopowa.

Radiosynowiorteza

• • • Termin użyty po raz pierwszy w 1968 /RS/.

Oznacza odbudowe błony maziowej pod wpływem promieniowania beta emitowanego przez radiofarmaceutyk podany dostawowo.

RADIOSYNOWIORTEZA została wprowadzona w miejsce słowa synowektomii izotopowej jako leczenie zachowawcze.

Radiosynowektomia zasada działania w RZS

• • RADIOSYNOWEKTOMIA Wykorzystuje fakt ,że istotą przewlekłych zapaleń stawów są zmiany patologiczne obejmują w pierwszej kolejności błonę maziową.

Total Score=384

16 18

Radiosynowektomia zasada działania w RZS

• • Koloidalne cząsteczki radionuklidu są fagocytowane przez makrofagi zmienionej zapalnie błony maziowej .

Pod wpływem promieniowania beta emitowanego przez radiofarmaceutyk dochodzi do martwicy skrzepowej synowiocytów ,które pochłonęły lek.

Radiosynowektomia zasada działania w RZS

• • • Dzięki zabiegowi dochodzi do redukcji liczby i rozmiarów kosmków błony maziowej.

Jeżeli terapia została zastosowana we wczesnym okresie choroby dochodzi do

przywrócenia fizjologicznej budowy i właściwości błony maziowej zahamowanie destrukcji struktur stawowych i możliwy staje Się powrót pełnej funkcji stawu.

Wczesny rzs-osłabienie siły mięśniowej /próba zaciśnięcia dłoni w pięść/

• • Wykorzystywane obecnie koloidowe roztwory radioizotopów są czystymi emiterami promienowania beta niezagrażającymi radiacja innym ludziom i środowisku.

Stad bezpieczeństwo w stosowaniu ambulatoryjnym.

Wskazania

• • • • • Podstawom wskazaniem jest leczenie nawrotowych wysięków stawowych u chorych z RZS,ZZSK,ŁZS,ReZS Kosmkowo-guzkowe barwnikowe zapalenie błony maziowej DNA Artropatii hemofilowej !

Przeciwskazania

• • • • • • • ciąża i okres karmienia Niewyrównane zaburzenia krzepnięcia Pęknięta torbiel podkolanowa.

Względne pw.

Wiek poniżej 20 lat Okres III i IV radiologicznych zmian wg Steinbrockera Niestabilność więzadłowa.

ZAKŁAD MEDYCYNY NUKLEARNEJ w Opolu

• • Przed 2 laty zaproszono reumatologów Opolszczyzny na warsztaty poświecone zastosowaniu radiosynowektomii w reumatologii Do dnia dzisiejszego wykonano 10 zabiegów radiosynowiortezy./7 stawy kolanowe 3 stawy skokowe/

Poradnia Reumatologiczna

• • • • Wskazania do zabiegu Nawracajacy wysięk w stawach kolanowych u kobiet u których nie było efektu po 3-5 injekcji dostawowych sterydu połączonych z punkcja.

Niespełniające jeszcze bezwzględnych wskazań Do leczenia chirurgicznego tj. brak zaawansowanych zmian radiologicznych ,istotnej niestabilności więzadłowej lub znacznego przerostu błony maziowej.

Procedura.

• • • • Pewne rozpoznanie RZS Wykonanie w ciągu poprzedzających 6 m-cy badanie obrazowe stawu MRI lub/i USG.

USG szczególnie przydatne przed radiosynowektomią stawu kolanowego.

Wykonanie 2-lub 3 fazowej scyntygrafii układu kostnego obrazujacej nasilenie stanu zapalnego tkanek miekkich.

ZAKLAD MEDYCYNY NUKLEARNEJ.

• • Rygorystyczne procedury podawania leków Zabezpieczenia chorego ,personelu i środowiska pozwalają zminimalizować prawdopodbienstwo działań niepożądanych.

Działania niepożądane

• • • • • • Miejscowe –ból obrzęk reakcja alergiczna, Radiacyjne zapalenie błony maziowej 2% Zapalenie Ściegien prostowników 1,4% Bateryjne zapalenie stawu mniej niż 1 na 35 tys. przypadków-działanie p.bakteryjne.

Ogólne-gorączka 2% 48 unieruchomienie zapobiega wylaniu się izotopu poza staw i rozprzestrzenianiu się go droga układu siat.srod.

Kiedy efekty

• • • • • Ocena 4-6 doba Ostateczna 3-6 miesiąc Po 6 -ciu miesiącach można powtórzyć.

Terapeutyczne efekty pojawiają sie z opóźnieniem.

Od 1 miesiąca do 6 -ciu m-cy

Podsumowanie

• • • Synowiorteza radioizotopowa to zachowawcza metoda miejscowego leczenia nawracających wysięków w stawie stanowiąca alternatywę dla leczenia synowektomii chirurgicznej Stosowana w przypadku nieskuteczności standardowych terapii szczególnie injekcji GKS.

Jej skuteczność jest najlepiej udokumentowana dla hemofilii i RZS.

podsumowanie

• • • • Okres anatomiczny koreluje z wynikami terapii Odpowiedz na leczenie pojawia się szybko i może mieć charakter długotrwały W porównaniu z leczeniem operacyjnym może być wykonywania ambulatoryjnie bez konieczności stosowania obciążającej anestezji długotrwałego unieruchomienia, rehabilitacji Wymaga mniejszych nakładów finansowych

Dziękuję za uwagę

