Transcript Choroby przewodu pokarmowego a zapalenie stawów, dr Marian

Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii WIM
/www.reumatologia.org.pl/
Choroby przewodu
pokarmowego a
zapalenia stawów.
ppłk dr n. med. Marian Sułek
Choroby przewodu pokarmowego a zapalenia stawów
1 Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom:
( CU, CD )
2. Reaktywne zapalenie stawów
- po zakażeniach jelit.
3. Zespoły paranowotworowe
Zapalenie stawów towarzyszące
enteropatiom:
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (CU)
Choroba Leśniowskiego-Crohna (CD)
SPONDYLOARTROPATIE SERONEGATYWNE
Cechy wspólne:
1. Nieobecny czynnik reumatoidalny klasy IgM (-)
2. Niestwierdzanie guzków reumatoidalnych
3. Zapalenie stawów obwodowych
4. Zajęcie stawów krzyżowo-biodrowych i ( lub) kręgosłupa
5. Nakładanie się: łuszczycy, zmian ocznych, śluzówkowych,
CU, CD, zakażeń układu moczowego
6. Rodzinne występowanie
Spondyloartropatie – typowe cechy różniące od
rzs:
Objaw
Spondyloartropatie
Rzs
Czynnik
wywołujący
Zakażenia jelitowe i
układu moczowopłciowego
Nieznany
Typowo
zajęte stawy
Osiowe – kręgosłup i
kończyny dolne
Obwodowe - dłonie i stopy
Ilość
zajętych
stawów
Oligo- lub polyarthritis
Polyarthritis
Symetryczno Nie
ść zapalenia
Tak
Miejsce
zapalenia
Pierwotnie błona maziowa
Pierwotnie przyczepy
ścięgien, później
maziówka
Spondyloartropatie – typowe cechy różniące od
rzs cd.:
Objaw
Spondyloartropatie
Rzs
Objawy poza Cewka moczowa, błony
śluzowe, skóra, oczy,
stawowe
aorta
Możliwe, nie tak typowe.
Odczyn
Waalera i
Rosego +
U 70-80%
Nie
Występowan Tak
ie rodzinne
Nie tak jednoznaczne
Predyspozyc HLA B-27
ja
genetyczna
HLA Dr 4 i 1
Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom - lokalizacja:
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Przełyk
Żołądek
Dwunastnica
3-5%
Odcinkowe
zapalenie
kątnicy
30-50%
Jelito cienkie
Jelito cienkie
Jelito grube
40-55%
25-30%
Jelito grube
25-30%
Zajęcie odbytnicy
11-26%
Choroba anorektalna
(szczeliny odbytu, przetoki,
ropnie okołoodbytnicze itp)
30-40%
Zapalenie
dobytnicy i lewej
połowy j.grubego
30-50%
Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom - obraz endoskopowy:
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom - zmiany histologiczne
Choroba Leśniowskiego-Crohna
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Naciek
limfocytarny
śródścienny,
ogniskowa hiperplazja tkanki chłonnej,
włóknienie wszystkich warstw ściany
jelita,
szczelinowate
owrzodzenia,
ziarniniaki z komórek nabłonkowych w
błonie podśluzowej (30-60%), ropnie
krypt jelitowych (rzadko), komórki
kubkowe niezmienione (jelito grube).
Nacieki z komórek wielojądrzastych o
charakterze ciągłym, ropnie krypt
jelitowych ograniczone do błony
śluzowej, zmniejszenie ilości komórek
kubkowych
Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom - zmiany
stawowe:
- zapalenie stawów obwodowych 10% CU, 10-20% CD
-asymetryczne, wędrujące zapalenie stawów, monoarhritis (kolanowe,
skokowe, MCP,MTP biodrowe)
- zapalenie stawów kręgosłupa 6% CU, 6-20% CD
- zapalenie stawów k-biodrowych (jednostronne) 14% CU, 20% CD
- obustronne zapalnie stawów k-b i zapalenie kręgosłupa –HLA-B27
- entezopatie w obrębie pięty (ś. Achillesa, rozcięgna podeszwowe)
- pałeczkowatość palców CU 1-5%, CD 4-13%
Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom - zmiany
pozastawowe:
Zmiany skórne: 10-20%
- rumień guzowaty
- pyodermia gangrenowa
Zmiany oczne:
- zapalenie tęczówki, twardówki, spojówek,
Zmiany na błonach śluzowych:
- Nadżerkowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej
Amyloidoza
CD z zajęciem nerek, wątroby, śledziony.
Zapalenie stawów towarzyszące enteropatiom:
OBRAZ RADIOLOGICZNY:
- zwężenie szpar stawowych
- osteoporoza przynasadowa
- entezopatie
- zapalenie stawów k-b jedno/obustronne
LECZENIE:
- Sulfasalazyna 2-3g, Methotrexat 15-25mg/tyg
- kortykosteroidy w ostrym rzucie
- Remicade –CD 5mg/kg/mc ( 0-2-6 dalej co 8 tyg.)
CD zajęcie stawów k-b.
Reaktywne zapalenie stawów – definicja:
(Toivanen. Curr. Opinion in Rheumatol., 2000,12,300)
•Jałowe zapalenie błony maziowej występujące po infekcji
w odległym miejscu organizmu
•Zapalenie błony maziowej o charakterze
immunologicznym jako konsekwencja powolnego
zakażenia bakteryjnego, cechujące się obecnością w
stawie nie dających się hodować bakterii i/lub
immunogennych antygenów bakteryjnych,
produkowanych przez bakterie obecne w stawie i/lub
innym miejscu ciała.
Reaktywne zapalenia stawów – propozycja
podziału:
(Toivanen. Curr. Opinion in Rheumatol., 2000,12,300)
•1. HLA B27 zależne
•2. HLA B 27 niezależne.
Reaktywne zapalenia stawów – propozycja
podziału:
(Toivanen. Curr. Opinion in Rheumatol., 2000,12,300)
B-27 zależne
Czynnik wywołujący Zakażenie układu
moczowo-płciowego
Zakażenie jelitowe
B-27 niezależne
Inne zakażenia:
paciorkowce, borrelia,
parvowirus B19, HIV, HCV,
CMV, Epstein-Barr
Zwykle oligoarthritis,
typowo kolana, często
zespół Reitera
Często polyarthritis, zajęte
również inne stawy obok
kończyn dolnych
Tak
Niejasne
Przejście w zzsk
Możliwe
Nie
Przynależność do
spondyloartropatii
Tak
Nie
Obraz kliniczny
Skłonność do
przewlekania
Objawy stawowe:
• asymetryczne oligo /polyarthritis
• częściej obręczy kończyny dolnej
• kolanowe u 70%, skokowe u 57%, palce stóp u
35%, nadgarstki i stawy palców rąk u 45%
• zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych u 20-50 %
chorych
• cechy zapalenia przyczepów ścięgnistych
(entezopatie)
Zapalenie stawów - przebieg:
• czas trwania rzutu zapalenia 3-5 miesięcy,
• częste nawroty – ponowne zakażenia?
• u 17% przejście w przewlekłe zapalenie
Objawy skórne i śluzówkowe:
• powierzchowne owrzodzenia prącia- balanitis
circinata
• powierzchowne owrzodzenia na błonach śluzowych
okolicy policzkowej jamy ustnej i na języku
• późne rogowacenie skóry- keratodermia
blenorrhagica
• rumień guzowaty
Badania dodatkowe:
• Niedokrwistość, leukocytoza
• Wysokie OB. i CRP
• Białkomocz, leukocyturia, erytrocyturia
• Cechy zapalne w płynie stawowym
• Obecny antygen HLA B27, ujemny odczyn
Waalera i Rosego, u 30% obecne ANA
Badania radiologiczne:
• okołostawowy zanik kostny po 3-4 tyg.
Objawy późne:
• entezofity i zapalenie okostnej – guz kulszowy,
krętarz większy, kość piętowa
• asymetryczne syndesmofity
• asymetryczne sacroilitis
• Zwężenie szpar stawowych i nadżerki w
zajętych stawach
Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach
bakteryjnych jelit:
- uszkodzenie bariery jelitowej
- obecność HLA-B27 50x ryzyka ReA
Bakterie wywołujące reaktywne zapalenia stawów:
Zależność od obecności antygenu HLA-B27
Ustalona
Nie ustalona
Borrelia
Salmonella
Brucella
Shigella
Haemophilus
Yersinia
Leptospira
Campylobacter
Mycobacterium
Chlamydia
Neisseria
Clostridium
Staphylococcus
Streptococcos
E. coli
Gardnerella vaginalis
Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach
bakteryjnych jelit:
1. Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Shigella
flexneri, S. dysenteriae
2. Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami:
Salmonella typhimurium, S. enteritidis
3. Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Yersinia
enterocolica 03,09
4. Epidemiczny zespół Reitera
Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach
bakteryjnych jelit:
1. Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Shigella flexneri,
S. dysenteriae
* 4 tyg. po przebytej biegunce
* Zapalenie kilkustanowe (kolanowe, skokowe)
* Zapalenie pojedynczego stawu – rzadko
* Zapalenie wielostanowe – wyjątkowo
* Bóle okolicy lędźwiowej, sacroilitis jedno lub obustronne
* Entezopatia ś. Achillesa
* Przewlekłe zapalenie stawów 19%
* Epidemiczny zespół Reitera
Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach
bakteryjnych jelit:
1. Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Shigella flexneri,
S. dysenteriae
Wyniki badań:
•
Posiew kału – ujemny
•
posiew płynu stawowego – ujemny
•
obecne lipopolisacharydowe antygeny błony komórkowej
bakterii
•
p/ciała w surowicy (+) obecne w odczynie: hemaglutynacji
biernej 1:160; Elisa 1:640
Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach
bakteryjnych jelit:
2. Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Salmonella
typhimurium, S. enteritidis
•
2 tyg. po przebytej biegunce
•
Gorączka
•
Zapalenie kilkustawowe ( kolanowe, skokowe)
•
Często symetryczne zapalenie wielostawowe
•
Zapalenie stawów kręgosłupa: szyjnego, lędźwiowego,
sacroilitis jedno lub obustronne
•
Zapalenie spojówek, tęczówki
•
Zapalenie cewki moczowej
•
Przewlekłe zapalenie 19%
Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach
bakteryjnych jelit:
2. Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Salmonella
typhimurium, S. enteritidis
Wyniki badań:
•
Posiew kału – ujemny
•
posiew płynu stawowego – ujemny
•
obecne lipopolisacharydowe antygeny błony komórkowej
bakterii
•
p/ciała w surowicy (+) obecne w odczynie: hemaglutynacji
biernej 1:160; Elisa 1:640
•
p/ciała w surowicy (+) obecne w: IgM, IgG wiele miesięcy,
IgA > 4 lata
Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach
bakteryjnych jelit:
3. Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Yersinia
enterocolica 03,09
Objawy ogólne:
•
Gorączka
•
Biegunka
•
Zapalenie gardła
•
Zapalenie mięśnia sercowego
•
Rumień guzowaty
•
Kobiety > Mężczyźni
Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach
bakteryjnych jelit:
3. Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Yersinia
enterocolica 03,09
Objawy stawowe:
•
Zapalenie 2-4 dużych lub małych stawów
•
Zapalenie pojedynczego stawu rzadko
•
Czas trwania 1-3 m-cy, przewlekłe u 4%
•
Sacroilitis 30%
•
Epidemiczny zespół Reitera
Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach
bakteryjnych jelit:
3. Zapalenia stawów po zakażeniu pałeczkami: Yersinia
enterocolica 03,09
Wyniki badań:
•
Posiew kału – ujemny
•
posiew płynu stawowego – ujemny
•
obecne lipopolisacharydowe antygeny błony komórkowej
bakterii
•
p/ciała w surowicy (+) obecne w odczynie: hemaglutynacji
biernej 1:160; Elisa 1:640
•
p/ciała w surowicy (+) obecne w: IgM, IgG wiele miesięcy,
IgA > 4 lata
Reaktywne zapalenia stawów ( ReA) po zakażeniach
bakteryjnych jelit:
Epidemiczny zespół Reitera - HLA-B27 63-90%
Kryteria rozpoznania:
1.
Surowiczoujemne asymetryczne zapalenie stawów głównie
kończyn dolnych
2.
Zapalenie cewki moczowej, szyjki macicy, gruczołu
krokowego
3.
Biegunka
4.
Zapalna choroba oczu ( spojówki, tęczówka, bł. naczyniowa,
twardówki)
5.
Objawy skórno-śluzówkowe ( balanitis, keratodermia
blenorrhagica, parakeratosis,hyperkeratosis, owrzodzenia jamy
ustnej)
Leczenie RaA:
1. Leczenie objawowe
- niesteroidowe leki przeciwzapalne
- miejscowe podania glikokortykosteroidów
2. Leczenie modyfikujące przebieg choroby
- metotreksat 15-25 mg/ tydz.
- sulfasalazyna 0,5-3,0 g/d.
- cyklosporyna, azatiopryna, leczenie skojarzone
- glikokokrtykosteroidy ogólnie - wskaz. zapaleniach
tęczówki, stawów biodrowych
- anty TNF
Choroba Whipple’a:
Czynnik etiologiczny: Tropheryma Whippeli?, immunologiczny?
M>K 9:1
Objawy
- spadek masy
- stany
- tłuszczowe
- dolegliwości
- powiększenie węzłów
- zapalenie stawów 52-80%, wędrujące, asymetryczne, stawy k-b
7%, kręgosłup 4% HLA- B 27
PAS - (+) ziarnistości - jelito i węzły chłonne
Leczenie: tetracykliny ok. 1 roku, NLPZ