Transcript Przewlekłe zapalenia wątroby jako przyczyna dolegliwości

Przewlekłe zapalenia wątroby jako
przyczyna dolegliwości
reumatycznych
Anna Dudek
Klinika Chorób Wewnętrznych i Reumatologii
WIM CSK MON w Warszawie
www.reumatologia.org.pl
Przewlekłe zapalenie wątroby
(PZW)
Zespół zaburzeń czynności wątroby powstały w
następstwie zmian martwiczo-zapalnych, trwający
dłużej jak 6 miesięcy
Do ustalenia pełnego rozpoznania niezbędna jest biopsja
wątroby (grading, staging)
Objawy kliniczne PZW
• Zwykle bez objawów (ok.50%)
• Osłabienie, apatia, brak łaknienia, objawy
dyspeptyczne, pobolewania w okolicy podżebrza
prawego, bóle mięśni i stawów u 20-30%
• Nasilenie dolegliwości po wysiłku fizycznym, lekach
hepatotoksycznych, błędach dietetycznych (alkohol)
• Badanie fizykalne: zwykle bez odchyleń od stanu
prawidłowego
Badania dodatkowe
• Wzmożona aktywność aminotransferaz, rzadko
hiperbilirubinemia
• Markery zakażeń wirusowych
• Przeciwciała: ANA, AMA, SMA, LKM, aCL
• W póżniejszych okresach choroby:
-trombocytopenia i leukopenia
-dodatnie odczyny lateksowy, Waalera i Rosego,
-zwiększone miano ASO
Podział etiologiczny PZW
• Wirusowe-94% (w tym HBV-50%, HCV-36%, HBV/HCV-7.2%
,HBV/HDV, EBV, CMV, HSV)
• Autoimmunologiczne (AIH)- 3%
• Toksyczne (alkohol, leki- acetaminofen, amiodaron,
sulfonamidy)
•Schorzenia wrodzone (hemochromatoza, ch. Wilsona,
niedobór alfa 1-antytrypsyny)
• Kryptogenne
Epidemiologia PZW o etiologii
wirusowej
Łączna liczba osób zakażonych na
świecie przekracza 500 mln osób
HBV- 350 mln
HCV-170 mln
Nosicielstwo HBsAg w Polsce- 1,0-1,5%
Zakażenie HCV około 1,5 % populacji
Następstwa zakażenia HBV
• Ostre zakażenie – wyzdrowienie (90%)
• Przewlekłe zakażenie (5-10%)
• Marskość wątroby (15-20%)
• Pierwotny rak wątroby (2.6-6.0%)
• Przeszczep (3%)
• Zgon
Zakażenie HBV zwiększa ryzyko raka
pierwotnego wątroby około 200-krotnie
Następstwa zakażenia HCV
•
•
•
•
•
•
•
Ostre zakażenie (10-15%)
Wyzdrowienie (25%)
Przewlekłe zakażenie (60-80%)
Marskość wątroby (20-30%)
Pierwotny rak wątroby (6.0%)
Przeszczep
Zgon (25%)
Zakażenie HCV wykrywa się u 60-80% chorych na
raka pierwotnego wątroby
Czynniki wpływające na postęp
choroby
Przyśpieszają
-alkohol
-zakażenie>40r.ż
-płeć męska
-współistnienie HBV
-współistnienie HIV
Bez wpływu
- aktywność ALT
- ilość HCV
- genotyp
- droga zakażenia
Testy diagnostyczne WZW
• WZW typu B
- HBsAg, HBeAg,
- anty-HBe, anty-HBs, anty-HBc (IgM, IgG),
- HBV-DNA
• WZW typu C
- anty HCV (ELISA, RIBA),
- HCV-RNA (PCR)
Pozawątrobowe objawy zakażenia HBV
• Guzkowe zapalenie tętnic (10%)
• Błoniaste lub błoniasto- rozplemowe zapalenie
kłębuszków nerkowych
• Polimialgia reumatyczna
• Krioglobulinemia typu mieszanego
• Zespół Guilliana-Barrego
• Zapalenie mięśnia serca.
Pozawątrobowe objawy zakażenia HCV
•
•
•
•
•
Krioglobulinemia typu mieszanego
Porfiria skórna późna
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
Kłębuszkowe zapalenie nerek
Bóle stawów (35%) i przewlekłe zapalenie
stawów (5%)
• Zespół suchości (22-38%)
• Zapalenie skórno- mięśniowe
• Guzkowe zapalenie tętnic
Objawy pozawątrobowe prawdopodobnie
związane z zakażeniem HCV
•
•
•
•
•
•
•
Bóle mięśni
Fibromialgia (10-16%)
Liszaj płaski, rumień guzowaty, rumień wielopaostaciowy
Zapalenie tarczycy
Neuropatia obwodowa
Włóknienie płuc
Małopłytkowość, niedokrwistość aplastyczna,
makroglobulinemia, chłoniaki nieziarnicze
• Cukrzyca
Objawy pozawątrobowe-mechanizmy
immunologiczne
•
•
•
•
Odkładanie się kompleksów immunologicznych
Indukowanie powstawania autoprzeciwciał
Aktywacja limfocytów T cytotoksycznych
Bezpośrednie reakcje wirusa z tkankami innymi
niż wątroba
• Reakcje miedzy antygenami HCV i antygenami
kodowanymi przez genom ludzki
Markery serologiczne występujące u
chorych na wirusowe PZW
Duża ilość różnych przeciwciał o niskim mianie (70%)
-
-
RF (60-80%)
SMA (60-70%)
Krioglobuliny (36%)
ANA (14-30%)
aCL (22%)
AMA (6-10%)
ANCA (6-10%)
Występowanie anty-HCV w chorobach
reumatologicznych
•
•
•
•
•
•
Zespół Sjögrena
14-20%
Fibromyalgia
15%
Zapalenie skórno-mięśniowe
10%
Guzkowe zapalenie tętnic
5%
Reumatoidalne zapalnie stawów 5%
Bardzo rzadko SLE i APS
Objawy pozawątrobowe - badanie własne
Objawy
HBV
HCV
Zapalenie stawów bez zmian w rtg
8
11
Zapalenie stawów nadgarstkowych
3
11
Zmiany skórne
1
6
Suchość gałek ocznych
5
12
Powiększenie gruczołów ślinowych
2
1
Markery serologiczne-badanie własne
Markery serologiczne
HBV (%)
HCV (%)
>1 marker
62
77
Odczyn lateksowy
50
54
RF
27
32
aCL
40
31
pANCA
20
30
CIC
15
19
ANA
7
7
Markery serologiczne-badanie własne
Markery serologiczne
HBV (%)
HCV (%)
AMA
0
9
LKM
0
7
Krioglobuliny
0
9
Mieszana krioglobulinemia
• Leukocytoklastyczne zapalenie naczyń w wyniku
odkładania się krążących kompleksów immunologicznych
• Krioglobuliny- immunoglobuliny mające zdolność do
precypitacji w temp.< 37°C, ponowne rozpuszczenie po
podgrzaniu
• Etiologia: ch. hematologiczne (chłoniaki, białaczki)
ch. infekcyjne (najczęściej HCV- 70-100 %)
ch. immunologiczne (SLE, RZS, Z. Sjögrena)
ch. wątroby ( przewlekłe zapalenia, marskość)
Mieszana krioglobulinemia
Typowa triada: macalna wysypka plamista
osłabienie,
bóle i/lub zapalenie stawów
Inne objawy: obwodowa neuropatia,
przewlekłe zapalenie wątroby,
kłębuszkowe zapalenie nerek,
zapalenie tarczycy,
objaw Raynauda,
zespół suchości,
owrzodzenia skórne,
rozlane zapalenie naczyń.
Leczenie PZW o etiologii wirusowej
• WZW typu B
- Interferon
- Lamiwudyna
- Interferon + lamiwudyna?
- Adefovir dipivoxil
• WZW typu C
- peg Interferon + Rybawiryna
Leczenie PZW
• Leczenie wirusowych zapaleń wątroby z
towarzyszącymi objawami stawowymi- typowe
dla zapaleń wątroby
• Leczenie zapaleń stawów współistniejących z
wirusowym zapaleniem wątroby- leki typowe dla
tych schorzeń, obawa większej toksyczności
• Konieczna współpraca reumatolog- hepatolog
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
(AIH).
• Chorują kobiety (71%)
• Objawy kliniczne: osłabienie, żółtaczka,
gorączka, bóle i/lub zapalenie stawów, wysypka,
zapalenie błon surowiczych
• Badania laboratoryjne: wzmożona aktywność
AST, ALT; hiperbilirubinemia,
hipergammaglobulinemia, różne przeciwciała
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
(AIH).
• Typ I- Lupoid hepatitis
toczniopodobne zapalenie wątroby
obecność anty-SMA (100%), anty-ANA (80-100%)
głównie dorośli, częściej kobiety
• Typ II
obecne anty-LKM-1, anty-ANA- brak
częściej dzieci
współistnienie innych chorób (zapalenie tarczycy, cukrzyca
insulinozależna)
progresja w kierunku marskości (36%/6 lat)
progresja w kierunku raka wątroby- ocena alfa-fetoproteiny,
współistnienie z WZW typu C
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby
(AIH).
Typ III
obecne anty-SLA(przeciwciało przeciw rozpuszczalnemu
antygenowi wątrobowemu)
Leczenie
Glikokortykosteroidy,
Glikokortykosteroidy + AZA
Choroby współistniejące z AIH
•
•
•
•
•
•
•
•
Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy
Ch. Gravesa-Basedowa
Reumatoidalne zapalenie stawów
Śródmiąższowe włóknienie płuc
SLE
Z. Sjögrena
Rumień guzowaty
WZW typu C
Pierwotna żółciowa marskość wątroby
• Destrukcja przewodów żółciowych średniego kalibru
• Chorują częściej kobiety - 4-6 dekada życia
• Predyspozycja genetyczna - HLA DR8
• Objawy:
stany podgorączkowe,
świąd skóry, hiperpigmentacja skóry,
żółtaki,
hepatomegalia,
cechy niewydolności wątroby
Pierwotna żółciowa marskość wątroby
• Badania laboratoryjne:
bilirubina-N lub ↑;
wzmożona aktywność AST, ALT,
AP ( 3-4 krotnie);
przeciwciała: ANA, SMA, AMA (85-95%),
przeciwtarczycowe; RF, komórki LE, CIC
• Współistnienie innych chorób:
•
Z. Sjögrena ( 50-66%), RZS (5-10%)
sklerodermia (3-30%), ch. Raynauda, CREST, SLE
Leczenie: Glikokortykoseroidy, AZA, Cuprenil,
Kwas ursodeoksycholowy
Hemochromatoza
• Choroba dziediczona autosomalnie recesywnie
• Wzmożona absorpcja żelaza i jego odkładanie w tkankach
( kom. synowialne, chrząstka, części podchrzęstne kości)
• Brązowa cukrzyca = marskość wątroby+
cukrzyca+ pigmentacja skórna
• Artropatia (55%): sztywność poranna; bóle i/lub
zapalenie stawów drobnych rąk -zmiany symetryczne gł.
MCP II i III, stawy kolanowe, nadgarstkowe (20-60%);
guzki podskórne; zapalenie ścięgien, pochewek, kaletek
maziowych
Hemochromatoza
• Różnicowanie z RZS
okołostawowa sklerotyzacja a nie osteoporoza
• Badania laboratoryjne
zwiększone stężenie żelaza i ferrytyny,
test desferoksaminy w moczu > 10mg Fe/dobę ( N <2 mg)
• Badanie radiologiczne
sklerotyzacja, osteofity, geody
• Leczenie
NSAIDs
Leki prowadzące do PZW
• Uszkodzenie hepatocytów: chlorochina, amiodaron,
amitryptylina
• PZW: metyldopa, izoniazyd, nitrofurantoina, kwas
acetylosalicalowy, NSAIDs
• Uszkodzenie dróg żółciowych: chloropromazyna,
haloperidol, ajmalina
Osteodystrofia wątrobowa
• Zmiany metaboliczne w kościach będące wynikiem zaawansowanych
przewlekłych chorób wątroby
• Przebieg: osteomalacja,
osteoporoza
kombinacja obu tych schorzeń
• Przyczyna: zmniejszenie przyjmowania w diecie wit. D
zmniejszenie syntezy w skórze wit. D
zmniejszenie jelitowego wchłaniania wit. D
zmniejszenie wytwarzania białka wiążącego wit. D
• Leczenie: aktywne postacie wit. D
suplementacja wapnia
bifosfoniany
www. reumatologia.org.pl
e-mail: klinika@ reumatologia.org.pl