Transcript Nastepstwa-HBV-HCV
Następstwa wirusowych zapaleń wątroby
Dr hab. med. Anna Piekarska. Prof. UM Klinika Chorób Zakaźnych i Hepatologii UM w Łodzi
Formy następstw…
1.Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i typu C 2.Marskość pozapalna wątroby typu B i typu C i przewlekła niewydolność wątroby 3.Pierwotny rak wątroby (carcinoma hepatocellulare, HCC) 4.Nosicielstwo bezobjawowe HBV/mikroreplikacja/
Diagnostyka przewlekłych zakażeń HBV i HCV
Czas trwania zakażenia HBV/HCV
• < 3 miesięcy - Hepatitis virusalis B/C
/acuta/
• < 6 miesięcy - Hepatitis virusalis
protracta B/C
• > 6 miesięcy Hepatitis chronica B/C
Diagnostyka przewlekłych zakażeń HBV i HCV
Zasady postępowania
• wywiad (dane epidemiologiczne) • obraz kliniczny • badania laboratoryjne:
biochemia, serologia, PCR
• fibroscan, elastografia
→ wiremia, genotypowanie, mutacje
• badania obrazowe: USG, CT,MR • Badanie histopatologiczne wątroby
PZW B/C
Większość chorych (>90%) nie prezentuje żadnych objawów klinicznych Objawy „wątrobowe”
• hepatomegalia, splenomegalia • znaczne zmniejszenie wydolności fizycznej i
intelektualnej (HCV!)
• „zespół przewlekłego zmęczenia”
PZW B/C
Objawy „pozawątrobowe” (układowe)
• zmiany skórne (pajączki naczyniowe,
vasculitis)
• dolegliwości i objawy stawowe • choroby nerek (błoniaste kłębuszkowe
zapalenie nerek, zespół nerczycowy)
PZW B/C
Diagnostyka laboratoryjna
• ALAT i AspAT: stale lub okresowo ponad
normę
• GGTP w surowicy: często ponad normę
(alkohol!)
PZW B/C
Diagnostyka laboratoryjna FAŁSZYWIE DODATNIE:
• odczyny kiłowe (nieswoiste) • odczyny reumatoidalne • odczyn LE
STAŁA lub OKRESOWA obecność autoprzeciwciał: ANA, AMA, ASMA wartości w Lupoid Hepatis (AIH) (najwyższe
PZW B/C
Rozpoznanie histopatologiczne 1. Biopsja wątroby met. Menghiniego (gruboigłowa) – zabieg mało ryzykowny 2. Biopsja cienkoigłowa jest nieprzydatna 3. Klasyfikacja METAVIR lub Scheuera (1994), która zawiera: -typ zmian z sugestią etiologii - aktywność zmian: GRADING - nasilenie włóknienia: STAGING Dgn. Hepatitis chronica B/C G3 S2
Fazy przewlekłego zakażenia HBV
<
Tolerancja immunologiczna HBV-DNA
10 9 –10 10 kopii/ml
Próba eliminacji wirusa HBeAg (+) Faza niskiej replikacji Faza reaktywacji
> <
HBeAg ( -) / anty-HBe (+)
>10 5 kopii/ml <10 5 kopii/ml 10 7 –10 8 kopii/ml >
ALAT
zwykłe/ łagodne CH umiarkowane/ciężkie CH marskość
przewlekłe zapalenie wątroby HBeAg (+)
zwykłe/łagodne CH stan stabilny
stan nieaktywnego nosicielstwa
umiarkowane/ciężkie CH marskość
przewlekłe zapalenie wątroby HBeAg (-)
Źródło: Fattovich.
Sem Liver Dis
Przewlekłe zakażenie HBV
(fazy przebiegu) – cz.I
1.Faza immunotolerancji: HBsAg+, HBeAg+, ↑↑ HBV-DNA, ↑ ALAT, krótki okres u dorosłych, niewielkie zmiany w biopunktacie , 2. Faza immunoreaktywności z HBeAg+: ↑ HBV DNA, ↑ ALAT (okresowo), trwa miesiące/lata reserokonwersja) → serokonwersja „e” w 2-15% do anty-HBe+ (możliwa 3.Nieaktywne nosicielstwo HBV: anty-HBe+, ↓ HBV-DNA, ALAT w normnie, ↓ HBsAg. Ryzyko marskości i HCC. Zanik HBsAg: 1-3% na rok
Przewlekłe zakażenie HBV
(fazy przebiegu) – cz.II
4.HBeAg-ujemne przewlekłe zapalenie watroby: HBsAg+, HBeAg-,anty-HBe+, ↑↓ HBV DNA, ↑↓ ALAT, naprzemienne okresy zaostrzeń i remisji, u 0,5% przyp. niewydolność wątroby 5. Zakażenie utajone (HBeAg-ujemne): anty-HBc dodatni, anty-HBs dodatni lub ujemny, HBV-DNA ujemny w surowicy, dodatni w wątrobie. Reaktywacja replikacji wirusa (cccDNA-HBV) w stanach immunosupresji. [wg Polskiej Grupy Ekspertów HBV, Przegl.Epidemiol. 2013,67, 2]
Przewlekłe zakażenie HBV, HCV (rokowanie)
Po zakażeniu HBV
• rozwój pwzw B u 7% dorosłych i u 90 % niemowląt • 1,3%/rok chorych z pwzw B rozwija marskość
→ tj. 25-40% zakażonych
• w przebiegu marskości HBV+
→ 3-4% pacjentów rozwija HCC! Po zakażeniu HCV:
• rozwój pwzw C u 80% zakażonych • ryzyko marskości
≈ 30% po 20 latach
• ryzyko HCC u 2-8% zakażonych rocznie
14
Okresy kliniczne marskości wątroby
• Marskość wątroby w okresie
wydolności – wiele lat
• Marskość wątroby w okresie
niewydolności - przeżycie 5 letnie <20%
Okresy kliniczne marskości wątroby
• Bez żylaków przełyku • Z żylakami przełyku, bez krwawienia • Z wodobrzuszem • Z krwotokiem z żylaków przełyku
Objawy kliniczne marskości wątroby w okresie niewydolności
• Żółtaczka • Wodobrzusze • Obrzęki • Rozszerzone naczynia powłok brzusznych (głowa meduzy) • Krwawienia (zmniejszenie syntezy wątrobowych cz. Krzepniecia) • Encefalopatia wątrobowa
Marskość wątroby w okresie niewydolności: nadciśnienie wrotne
Rak wątrobowokomórkowy-HCC (1)
• 6-te miejsce pod względem częstości
występowania na świecie
• Polska: 2-3 tys. przypadków rocznie • W Azji i Afryce HCC wiąże się z HBV, zaś
w Europie (w tym Polska) w przebiegu HCV
• HCC u osób zakażonych HCV bez
zaawansowanej patologii wątroby występuje rzadko i wiąże się z innymi czynnikami (leki, alkohol)
EPIDEMIOLOGIA RAKA WĄTROBOWOKOMÓRKOWEGO Czynniki ryzyka HCC Marskość wątroby Zapalenia
WZW C WZW B
24
Rak wątrobowokomórkowy-HCC (2)
• HCC stanowi 90% pierwotnych nowotworów
wątroby
• 90% chorych z HCC ma stwierdzoną
marskość wątroby
• HCC występuje u pacjentów HIV+ w
młodszym wieku i ma bardziej agresywny przebieg
Postępowanie z guzem wątroby (1)
Zmiana ogniskowa < 1 cm 1. Powtórzyć USG wątroby za 3 miesiące 2. Brak powiększenia zmiany w ciągu 2 lat (standardowy skrining co 6-12 miesięcy) 3. Powiększenie zmiany zmiany → diagnostyka szczegółowa odpowiednio do wielkości
Postępowanie z guzem wątroby (2)
Zmiana ogniskowa 1-2 cm 1. 4-fazowe CT i MRI z kontrastem 2. W jednym lub obu badaniach wzmocnienie zmiany po podaniu kontrastu w fazie tętniczej badania (18-25 s) i szybki wypływ środka cieniującego w fazie żylnej („washout”): a) tak → HCC b) nie → biopsja
Postępowanie z guzem wątroby (3)
Zmiana ogniskowa > 2 cm 1. 4-fazowe CT lub MRI z kontrastem 2. W wykonanym badaniu wzmocnienie zmiany po podaniu kontrastu w fazie tętniczej badania (18-25 s) i szybki wypływ środka cieniującego w fazie żylnej („washout”): a) tak → HCC b) nie → biopsja
Postępowanie z guzem wątroby (2)
Klasyfikacja HCC 1. Wg.Okudy (stopień I - stopień Okudy (1-3) → - wielkość guza w przekroju poprzecznym - wodobrzusze (obecne III): ↔ brak) - albuminy (≤30 g/dlg, >30 g/dl) - bilirubina (>3 mg/dl, <3 mg/dl) 2. BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer): O →D - stan sprawności wg WHO: 0/spr-5/zgon - niewydolność wątroby wg.Child’a (A-C) - zaawansowanie guza (poj.
→ odl.przerzuty
)
Leczenie HCC (1)
Metody zapewniające trwałe wyleczenie ( 5-letnie przeżycie dotyczy 40-70%: -resekcja guza -przeszczep wątroby -ablacje (chemoablacja, termoablacja) Metody paliatywne - embolizacja ( mediana przeżycia 11 → 20 miesięcy) - leczenie systemowe (Sorafenib – hamuje angiogenezę oraz proliferację komórek neo)
Resekcja guza wątroby (2)
Kwalifikacja do resekcji –poj.guz,śr.do 2 cm: - pacjenci bez marskości wątroby - pacjenci z marskością wątroby w okresie wydolności: Child A,Meld <10,bez żylaków przełyku i splenomegalii, bez nadciśnienia wrotnego: HVPG<10 mmHg,PLT >100 tys, bilirubina w normie Śmiertelność okołooperacyjna 2-3% Ryzyko nawrotu HCC po resekcji wynosi 70% w ciągu 5 lat
Transplantacja wątroby (3)
Kryteria mediolańskie kwalifikacji do OLT: - 1 zmiana o śr. ≤ 5 cm - 3 zmiany o śr. ≤ 3 cm - po wykluczenie nacieku naczyniowego HCC Kryteria UCSF kwalifikacji do OLT - poj. guz o śr. ≤ 6,5 cm - dwa lub trzy guzy o śr. ≤ 4,5 cm i suma średnic guzów jest poniżej 8 cm - po wykluczenie nacieku naczyniowego HCC Kryterium „Up to seven” - siedem jest sumą śr.(w cm) i liczby zmian
Metody selektywnej destrukcji guza
A. Trwałe: - Chemoablacja: przezskórne iniekcje do guza: alkoholu (PEI) lub kwasu acetowego (PAI) - Termoablacja: ablacja śródmiąższowa laserem (LITT), krioterapia,ablacja mikrofalowa (MWA), radioablacja (RFA) B. Paliatywne: - Chemoembolizacja dotętnicza (TACE) - Radioembolizacja
Zapotrzebowanie na przeszczep wątroby Dekompensacja marskości Śmierć z powodu HCV 279% 223% 528% HCC 68% Marskość 0 61% 100 200 300 400 500 600 Szacunkowy wzrost od 1998 do 2008 (%)
Davis et al.
Hepatology
. 1998.