Transcript Przeszczep wątroby
Slide 1
Przeszczepienie wątroby
Historia
1 tx wątroby - 1 marca 1963 T. Starzl
1 udana tx
- 23 lipca 1967 T. Starzl
1 tx Polska
- 1987
1 udana tx
- 1990 CZD
Szczecin, Zabrze
DOTYCHCZAS W POLSCE WYKONANO PONAD 1000
TRANSPLANTACJI WĄTROBY
Slide 2
WSKAZANIA DO
PRZESZCZEPIENIA
WĄTROBY
U DOROSŁYCH
1.
PRZEWLEKŁA
NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY:
Slide 3
PIERWOTNA MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA ( PBC )
PIERWOTNE STWARDNIAJĄCE ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH ( PSC )
AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE WĄTROBY
ALKOHOLOWA MARSKOŚĆ WĄTROBY
WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B i C
CHOROBA WILSONA
ZESPÓŁ BUDD CHIARI’EGO
RODZINNA POLINEUROPATIA AMYLOIDOWA ( FAP )
NIEDOBÓR ALFA-1 ANTYTRYPSYNY
KRYPTOGENNA MARSKOŚĆ WĄTROBY
Slide 4
WSKAZANIA DO
PRZESZCZEPIENIA
WĄTROBY
2.
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ
WĄTROBY :
Slide 5
- ZAPALENIE WIRUSOWE WĄTROBY A, B, C, D (współistniejące), E
- ZATRUCIA :
- PARACETAMOLEM
- AMANITA PHALLOIDES
- ZESPÓŁ BUDD CHIARI’EGO
- CHOROBA WILSONA
-
HAT 7 – 10 DNI PO oltX
-
BRAK CZYNNOŚCI PRZESZCZEPU - PNF
Slide 6
WSKAZANIA DO
PRZESZCZEPIENIA
WĄTROBY
3.
CHOROBY NOWOTWOROWE
WĄTROBY :
Slide 7
ZŁOŚLIWE PIERWOTNE NOWOTWORY WĄTROBY :
- HEPATOMA
- HEPATOBLASTOMA
ŁAGODNE NOWOTWORY WĄTROBY :
- TOBIELOWATOŚĆ
- OGROMNY NACZYNIAK
Slide 8
NAJCZĘSTSZE WSKAZANIA DO
PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY
ZAKAŻENIE WIRUSOWE
MARSKOŚĆ ALKOHOLOWA
PBC
KRYPTOGENNA
AUTOIMMUNOLOGICZNA
CHOROBA WILSONA
42%
26%
18%
7%
4%
1%
Slide 9
OCENA PILNOŚCI PRZESZCZEPIENIA W
PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY
WG SKALI CHILD - PUGH
1
1-2
2
2-3
3
>3
>3,5
2,8-3,5
<2,8
1-4
4-6
>6
ENCEFALOPATIA
BRAK
I-II
III-IV
WODOBRZUSZE
BRAK
PRZEJŚCIOWE
OPORNE
LICZBA PUNKTÓW
BILIRUBINA ( MG% )
ALBUMINY ( G% )
WYDŁUŻENIE CZASU
PT ( S )
GRUPA
A: 5-6 pkt
B: 7-9 pkt
C: 10-15 pkt
Slide 10
Kwalifikacja biorcy wątrobyMARSKOŚĆ WĄTROBY
Skala MELD
Wiek (data urodzenia)
Bilirubina (mg%)
INR
Kreatynina
HD
www.unos.org/resources/meldPeldCalculator.asp
Nie uwzględnia np.: wyniszczenia, opornego
wodobrzusza
Slide 11
DO PRZESZCZEPIENIA
ZGŁASZANI SĄ CHORZY
GRUPY B i C
Chorych grupy A kwalifikuje się w razie :
SPONTANICZNE BAKTERYJNE ZAPALENIE OTRZEWNEJ
NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
KRWAWIENIA Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU
UPORCZYWY ŚWIĄD MIMO LECZENIA
NAWRACAJĄCA ENCEFALOPATIA
ZESPÓŁ WĄTROBOWO-NERKOWY
WODOBRZUSZE OPORNE NA LECZENIE
NASILONA OSTEOPOROZA
OSŁABIENIE UNIEMOŻLIWIAJĄCE PRACĘ
Slide 12
KWALIFIKACJA DO
PRZESZCZEPIENIA
WĄTROBY
W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI
1. W PRZEBIEGU ZAKAŻENIA
WIRUSOWEGO KRYTERIA CLICHY
2.
W INNYCH CHOROBACH KRYTERIA KING’S COLLEGE
Slide 13
Kryteria Clichy
Wiek < 30 lat Wiek > 30 lat
Poziom
czynnika V
(%)
Encefalopatia
< 20
III/IV
< 30
III/IV
Slide 14
Kryteria King`s College
Zatrucie Paracetamolem
pH krwi tętniczej < 7,3
lub obecne poniższe :
PT> 100 s.
Kreatynina > 3,4 mg%
Encefalopatia III/IV
Inne przyczyny
PT > 100 s.
lub 3 z poniższych :
Żółtaczka > 7 dni
Wiek < 10 lub > 40 lat
PT > 50 s.
Bilirubina > 17,5 mg%
Zatrucie halotanem lub innymi
lekami
Slide 15
ROKOWANIE W ZALEŻNOŚCI
OD STOPNIA ZAAWANSOWANIA
CHOROBY (skala Child-Pugh)
PRZESZCZEPIENIE ZE
WSKAZAŃ PILNYCH
60 – 70%
PRZEŻYCIE ROCZNE :
bez TX
0-5%
PRZESZCZEPIENIE
PLANOWE
96%
PRZEŻYCIE ROCZNE :
Grupa A i B > 90%
bez 80 - 90%
Grupa C >70%
bez < 50%
Slide 16
PRZECIWWSKAZANIA DO
PRZESZCZEPIENIA
WĄTROBY
NOWOTWÓR
ZAKAŻENIE UKŁADOWE
(Z WYJĄTKIEM SBP)
ZESPÓŁ WĄTROBOWO-PŁUCNY
NIEWYDOLNOŚĆ
ODDECHOWO - KRĄŻENIOWA
NIEWYDOLNOŚĆ WIELONARZĄDOWA
ROZLEGŁA ZAKRZEPICA WROTNA
BRAK WSPÓŁPRACY CHOREGO
CZYNNA CHOROBA ALKOHOLOWA
Slide 17
KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ I
TRANSPLANTACYJNEJ
SZPITAL DZIECIĄTKA JEZUS WARSZAWA
MATERIAŁ WŁASNY
2000-2004
100 PRZESZCZEPIEŃ WĄTROBY :
17 PRZESZCZEPIENIA OSTRE
83 PRZESZCZEPIENIA PLANOWE
W TYM 3 RETRANSPLANTACJE
58 KOBIETY
42 MĘŻCZYZN
WIEK BIORCÓW 17 – 67 LAT
Slide 18
PRZYCZYNA MARSKOŚCI
WĄTROBY :
( materiał własny )
HCV + HBV
ALKOHOLOWA
PBC
CHOROBA WILSONA
KRYPTOGENNA
TOKSYCZNA
AUTOIMMUNO
PSC
HEPATOMA
NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY PO TX
42
13
7
9
8
6
11
5
5
3
Slide 19
TECHNIKA
PRZESZCZEPIENIA
WĄTROBY
(materiał własny)
TX PIGGY-BACK (97) LUB ORT (3)
CIĘCIE PODŻEBROWE OBUSTRONNE
CELL-SAVER
PERFUZJA
KRWIĄ 300 ML
ZESPOLENIE ŻÓŁC. KONIEC-KONIEC
JEJUNOSTOMIA ODŻYWCZA
Slide 20
WYNIKI
100 przeszczepień wątroby
w trybie pilnym (17) :
12 chorych żyje ( 70,1% )
w trybie planowym (83) :
79 chorych żyje ( 95,2% )
Slide 21
Ogólne wytyczne postępowania z
chorymi zakażonymi HBV
kwalifikowanymi do przeszczepienia
wątroby
Nie wykrycie HBsAg nie wyklucza
zakażenia HBV i obecności HBV-DNA
Dodatnie anty-HBe lub anty-HBc lub
HBeAg u chorego z ujemnym HBsAg
HBV-DNA metodą PCR
10% chorych z marskością HBV jest
HCV(+) dlatego u wszystkich należy
wykonać RNA-HCV met. PCR
Slide 22
Wytyczne postępowania z chorym z
marskością o nieustalonej etiologii.
Obowiązkowe oznaczenie anty-HBc i
anty-HBe
W przypadku stwierdzenia dodatnich
anty-HBc i/lub anty-HBe obowiązkowe
HBV-DNA testem PCR
Slide 23
Chory z marskością
wątroby HBV
Dodatni wynik HBV-DNA PCR -leczenie
Lamivudyną 100mg/dobę rozpocząć jak
najszybciej (minimum 4 tygodnie przed
przeszczepieniem)
Po przeszczepieniu leczenie
immunoglobuliną anty-HBs tak by poziom
p/ciał > 100 i Lamivudyną przewlekle
(> 4 lat)
Slide 24
Chory z marskością
wątroby HBV
Klasa B i C wg. Childa-Pugh nie jest
przeciwskazaniem do stosowania
Lamivudyny.
Slide 25
Droga pacjenta do przeszczepienia
wątroby
Lekarz POZ
HEPATOLOG (ustalenie diagnozy i stopnia zaawansowania choroby)
Konsultacja w ośrodku transplantacyjnym (kwalifikacja/przeciwwskazania)
Ewaluacja kliniczna w ośrodku hepatologicznym (badania niezbędne do
kwalifikacji chorego do operacji)
Wielospecjalistyczna konsultacja w ośrodku transplantacyjnym
Powiadomienie chorego ( i rodziny) o wyniku kwalifikacji i uzyskanie zgody
chorego na leczenie
Wpisanie chorego na listę oczekujących
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Dziękuję za uwagę !
Przeszczepienie wątroby
Historia
1 tx wątroby - 1 marca 1963 T. Starzl
1 udana tx
- 23 lipca 1967 T. Starzl
1 tx Polska
- 1987
1 udana tx
- 1990 CZD
Szczecin, Zabrze
DOTYCHCZAS W POLSCE WYKONANO PONAD 1000
TRANSPLANTACJI WĄTROBY
Slide 2
WSKAZANIA DO
PRZESZCZEPIENIA
WĄTROBY
U DOROSŁYCH
1.
PRZEWLEKŁA
NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY:
Slide 3
PIERWOTNA MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA ( PBC )
PIERWOTNE STWARDNIAJĄCE ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH ( PSC )
AUTOIMMUNOLOGICZNE ZAPALENIE WĄTROBY
ALKOHOLOWA MARSKOŚĆ WĄTROBY
WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY TYPU B i C
CHOROBA WILSONA
ZESPÓŁ BUDD CHIARI’EGO
RODZINNA POLINEUROPATIA AMYLOIDOWA ( FAP )
NIEDOBÓR ALFA-1 ANTYTRYPSYNY
KRYPTOGENNA MARSKOŚĆ WĄTROBY
Slide 4
WSKAZANIA DO
PRZESZCZEPIENIA
WĄTROBY
2.
OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ
WĄTROBY :
Slide 5
- ZAPALENIE WIRUSOWE WĄTROBY A, B, C, D (współistniejące), E
- ZATRUCIA :
- PARACETAMOLEM
- AMANITA PHALLOIDES
- ZESPÓŁ BUDD CHIARI’EGO
- CHOROBA WILSONA
-
HAT 7 – 10 DNI PO oltX
-
BRAK CZYNNOŚCI PRZESZCZEPU - PNF
Slide 6
WSKAZANIA DO
PRZESZCZEPIENIA
WĄTROBY
3.
CHOROBY NOWOTWOROWE
WĄTROBY :
Slide 7
ZŁOŚLIWE PIERWOTNE NOWOTWORY WĄTROBY :
- HEPATOMA
- HEPATOBLASTOMA
ŁAGODNE NOWOTWORY WĄTROBY :
- TOBIELOWATOŚĆ
- OGROMNY NACZYNIAK
Slide 8
NAJCZĘSTSZE WSKAZANIA DO
PRZESZCZEPIENIA WĄTROBY
ZAKAŻENIE WIRUSOWE
MARSKOŚĆ ALKOHOLOWA
PBC
KRYPTOGENNA
AUTOIMMUNOLOGICZNA
CHOROBA WILSONA
42%
26%
18%
7%
4%
1%
Slide 9
OCENA PILNOŚCI PRZESZCZEPIENIA W
PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI WĄTROBY
WG SKALI CHILD - PUGH
1
1-2
2
2-3
3
>3
>3,5
2,8-3,5
<2,8
1-4
4-6
>6
ENCEFALOPATIA
BRAK
I-II
III-IV
WODOBRZUSZE
BRAK
PRZEJŚCIOWE
OPORNE
LICZBA PUNKTÓW
BILIRUBINA ( MG% )
ALBUMINY ( G% )
WYDŁUŻENIE CZASU
PT ( S )
GRUPA
A: 5-6 pkt
B: 7-9 pkt
C: 10-15 pkt
Slide 10
Kwalifikacja biorcy wątrobyMARSKOŚĆ WĄTROBY
Skala MELD
Wiek (data urodzenia)
Bilirubina (mg%)
INR
Kreatynina
HD
www.unos.org/resources/meldPeldCalculator.asp
Nie uwzględnia np.: wyniszczenia, opornego
wodobrzusza
Slide 11
DO PRZESZCZEPIENIA
ZGŁASZANI SĄ CHORZY
GRUPY B i C
Chorych grupy A kwalifikuje się w razie :
SPONTANICZNE BAKTERYJNE ZAPALENIE OTRZEWNEJ
NAWRACAJĄCE ZAKAŻENIA DRÓG ŻÓŁCIOWYCH
KRWAWIENIA Z ŻYLAKÓW PRZEŁYKU
UPORCZYWY ŚWIĄD MIMO LECZENIA
NAWRACAJĄCA ENCEFALOPATIA
ZESPÓŁ WĄTROBOWO-NERKOWY
WODOBRZUSZE OPORNE NA LECZENIE
NASILONA OSTEOPOROZA
OSŁABIENIE UNIEMOŻLIWIAJĄCE PRACĘ
Slide 12
KWALIFIKACJA DO
PRZESZCZEPIENIA
WĄTROBY
W OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI
1. W PRZEBIEGU ZAKAŻENIA
WIRUSOWEGO KRYTERIA CLICHY
2.
W INNYCH CHOROBACH KRYTERIA KING’S COLLEGE
Slide 13
Kryteria Clichy
Wiek < 30 lat Wiek > 30 lat
Poziom
czynnika V
(%)
Encefalopatia
< 20
III/IV
< 30
III/IV
Slide 14
Kryteria King`s College
Zatrucie Paracetamolem
pH krwi tętniczej < 7,3
lub obecne poniższe :
PT> 100 s.
Kreatynina > 3,4 mg%
Encefalopatia III/IV
Inne przyczyny
PT > 100 s.
lub 3 z poniższych :
Żółtaczka > 7 dni
Wiek < 10 lub > 40 lat
PT > 50 s.
Bilirubina > 17,5 mg%
Zatrucie halotanem lub innymi
lekami
Slide 15
ROKOWANIE W ZALEŻNOŚCI
OD STOPNIA ZAAWANSOWANIA
CHOROBY (skala Child-Pugh)
PRZESZCZEPIENIE ZE
WSKAZAŃ PILNYCH
60 – 70%
PRZEŻYCIE ROCZNE :
bez TX
0-5%
PRZESZCZEPIENIE
PLANOWE
96%
PRZEŻYCIE ROCZNE :
Grupa A i B > 90%
bez 80 - 90%
Grupa C >70%
bez < 50%
Slide 16
PRZECIWWSKAZANIA DO
PRZESZCZEPIENIA
WĄTROBY
NOWOTWÓR
ZAKAŻENIE UKŁADOWE
(Z WYJĄTKIEM SBP)
ZESPÓŁ WĄTROBOWO-PŁUCNY
NIEWYDOLNOŚĆ
ODDECHOWO - KRĄŻENIOWA
NIEWYDOLNOŚĆ WIELONARZĄDOWA
ROZLEGŁA ZAKRZEPICA WROTNA
BRAK WSPÓŁPRACY CHOREGO
CZYNNA CHOROBA ALKOHOLOWA
Slide 17
KLINIKA CHIRURGII OGÓLNEJ I
TRANSPLANTACYJNEJ
SZPITAL DZIECIĄTKA JEZUS WARSZAWA
MATERIAŁ WŁASNY
2000-2004
100 PRZESZCZEPIEŃ WĄTROBY :
17 PRZESZCZEPIENIA OSTRE
83 PRZESZCZEPIENIA PLANOWE
W TYM 3 RETRANSPLANTACJE
58 KOBIETY
42 MĘŻCZYZN
WIEK BIORCÓW 17 – 67 LAT
Slide 18
PRZYCZYNA MARSKOŚCI
WĄTROBY :
( materiał własny )
HCV + HBV
ALKOHOLOWA
PBC
CHOROBA WILSONA
KRYPTOGENNA
TOKSYCZNA
AUTOIMMUNO
PSC
HEPATOMA
NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY PO TX
42
13
7
9
8
6
11
5
5
3
Slide 19
TECHNIKA
PRZESZCZEPIENIA
WĄTROBY
(materiał własny)
TX PIGGY-BACK (97) LUB ORT (3)
CIĘCIE PODŻEBROWE OBUSTRONNE
CELL-SAVER
PERFUZJA
KRWIĄ 300 ML
ZESPOLENIE ŻÓŁC. KONIEC-KONIEC
JEJUNOSTOMIA ODŻYWCZA
Slide 20
WYNIKI
100 przeszczepień wątroby
w trybie pilnym (17) :
12 chorych żyje ( 70,1% )
w trybie planowym (83) :
79 chorych żyje ( 95,2% )
Slide 21
Ogólne wytyczne postępowania z
chorymi zakażonymi HBV
kwalifikowanymi do przeszczepienia
wątroby
Nie wykrycie HBsAg nie wyklucza
zakażenia HBV i obecności HBV-DNA
Dodatnie anty-HBe lub anty-HBc lub
HBeAg u chorego z ujemnym HBsAg
HBV-DNA metodą PCR
10% chorych z marskością HBV jest
HCV(+) dlatego u wszystkich należy
wykonać RNA-HCV met. PCR
Slide 22
Wytyczne postępowania z chorym z
marskością o nieustalonej etiologii.
Obowiązkowe oznaczenie anty-HBc i
anty-HBe
W przypadku stwierdzenia dodatnich
anty-HBc i/lub anty-HBe obowiązkowe
HBV-DNA testem PCR
Slide 23
Chory z marskością
wątroby HBV
Dodatni wynik HBV-DNA PCR -leczenie
Lamivudyną 100mg/dobę rozpocząć jak
najszybciej (minimum 4 tygodnie przed
przeszczepieniem)
Po przeszczepieniu leczenie
immunoglobuliną anty-HBs tak by poziom
p/ciał > 100 i Lamivudyną przewlekle
(> 4 lat)
Slide 24
Chory z marskością
wątroby HBV
Klasa B i C wg. Childa-Pugh nie jest
przeciwskazaniem do stosowania
Lamivudyny.
Slide 25
Droga pacjenta do przeszczepienia
wątroby
Lekarz POZ
HEPATOLOG (ustalenie diagnozy i stopnia zaawansowania choroby)
Konsultacja w ośrodku transplantacyjnym (kwalifikacja/przeciwwskazania)
Ewaluacja kliniczna w ośrodku hepatologicznym (badania niezbędne do
kwalifikacji chorego do operacji)
Wielospecjalistyczna konsultacja w ośrodku transplantacyjnym
Powiadomienie chorego ( i rodziny) o wyniku kwalifikacji i uzyskanie zgody
chorego na leczenie
Wpisanie chorego na listę oczekujących
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Dziękuję za uwagę !