Transcript Medicīniskā dokumentācija un tās aizpildīšana

Medicīniskā dokumentācija un
tās aizpildīšana
Raita Krišjāne
NMPD MKMC
1
Par lietvedību



Ziņas par pacientu un viņu tuvāko
radinieku veselību un privāto dzīvi ir
konfidenciālas.
Ārstniecības personai ir tiesības atteikties
sniegt ziņas par pacientu pa telefonu vai
citiem saziņas līdzekļiem
Medicīnisko ierakstu saturam jābūt
pietiekami detalizētam un organizētam
2
Izsaukuma karte(veidlapa Nr.110/u)

Aizpildīšanas kārtību nosaka
2010gada 21.jūlijā apstiprināta kārtība
“Neatliekamās medicīniskās palīdzības
Izsaukuma kartes (veidlapas Nr.110/u)
aizpildīsanas kārtība”
3
Izsaukuma karte (veidlapa Nr.110/u)
4.punkts

Ieraksti Kartē ir patiesi, pilnīgi, skaidri salasāmi
un bez labojumiem, bet ja tādi tiek veikti, tadsvītrojiet ar vienu svītru. Labojumi jāapstiprina
ar Kartes aizpildītāja parakstu.
4
Izsaukuma karte



Aizpilda katram apskatītam un izmeklētam
pacientam;
Dežūra ugunsgrēkā (spradzienā) vai masu
(izklaides, sporta) pasakumā- “pamatkarte”,
katram pacientam (cietušajam)-”papildkarte”;
Katram “ambulatoram” pacientam ir janoformē
karte.
5
Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u
aizpildīšanas kārtība

Medicīniskajiem ierakstiem jāsatur izsmeļoša
informācija, kas





Identificē pacientu
Apliecina diagnozi
Pamato izmeklējumus
Precīzi ataino ārstēšanas rezultātus
Dokumentiem jāsatur sekojoša informācija







Personas dati
Slimības anamnēze
Ziņojums par būtiskiem fizikāliem izmeklējumiem
Diagnostiskie un terapeitiskie nozīmējumi
Klīniskie novērojumi ieskaitot klīniskos novērojumus
dinamikā
Nepieciešamības gadījumā atbilstoši noformēta pacienta
piekrišana
Slēdziens par hospitalizācijas vai ārstēšanas rezultātiem
10
Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u
aizpildīšanas kārtība

Izsaukuma kartes aizpildīšanai izmanto
klasifikatoru
11
Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u
aizpildīšanas kārtība
NMP dienestā ar 2012.gada 27.septembra
rīkojumu ir apstiprināta kārtība «NMP
izsaukuma kartes (veidlapa Nr.110/u)
aizpildīšana dažādās nestandarta situācijā»
12
Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u
aizpildīšanas kārtība






Pacientu uzsāka transportēt, nodeva citai
brigādei
Vienam un tam pašam pacientam
palīdzību sniedza vairākas brigādes
IK tiek mehāniski sabojāta
IK tiek nozaudēta vai aizpildīta kļūdaini
Adresē vairāki pacienti
Pacients vai radinieks pēc palīdzības
griežas BAC vai NMP punktā
13
Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u
aizpildīšanas kārtība
Papildus karti jānoformē:

Adresē vairāki pacienti (CSN, inf.slimība)

Aptur pa ceļam «uz» vai «no» izsaukuma

Adresē konstatē bioloģisko nāvi, slikti
kļūst radiniekiem

Dzemdības pirmsslimnīcas etapā, IK
jāformē arī jaundzimušajam

Jānogādā atpakaļ policijas darbinieks uz
viņa darba vietu
14
Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u
aizpildīšanas kārtība





Par papildkartes nepieciešamību informē
NMP brigādes vadības dispečeri
jāatzīmē atbilstoši palīdzības uzsākšanas
laiki- 5.ailē- visi vienādi
10.ailē-izsauc- # un pamatkartes NR. un
brigādes NR.
11.ailē-izsaukuma veids- papildus
Pie pamatkartes atzīmē cik papildkartes
noformētas
15
Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u
aizpildīšanas kārtība
Pacientam palīdzību sniedz divas brigādes:

Katrs IK atzīmē savas darbības

Nododot pacientu RAN vai ITB brigādēmlaiki, vitālo funkciju rādītāji

No plkst.------līdz plkst. -strādājām kopā
16
Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u
aizpildīšanas kārtība
«Pašatteikums»

Izsaukums noformēts, bet izsaucējs
informē, ka palīdzība nav nepieciešama

Rezultāts- 04-izsaukums atcelts

Papildus informācijā- ar roku ieraksta
pašatteikuma iemeslu un EIK Nr.
17
Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u
aizpildīšanas kārtība
Ja rodas kļūdas IK aizpildīšanā:

Aizliegts aizlīmēt

Nelietot korektoru

Labot pārsvītrojot kļūdaino tekstu ar
vienu svītru

Ja aizpildīta nepareizā karte (sajaukti
pacieti), aizpilda IK dublikātu
18
Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u
aizpildīšanas kārtība
48.ailē- Izsaukuma izpildes sevišķi apstākļi:

Kavējuma iemesli

Par situāciju izsaukuma izpildes gaitā

Par pievienoto dokumentu kopijām

Hospitalizācijas iemesls sekundāram
NMP pacientam no dzīvesvietas
19
Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u
aizpildīšanas kārtība
55.ailē:

Atteikums no hospitalizācijas

Psihiski slima pacienta piekrišana
nogādāšanai uz stacionāru

Ja atsaka parakstīties, to noformē ar divu
liecinieku parakstiem
20
Izsaukuma kartes veidlapa Nr.110/u
aizpildīšanas kārtība
NMP brigādes vadītājs ordinē un ievada
tikai brigādes aprīkojumā esošos
medikamentus
Izņemot:

Onkoloģiska pacienta narkotiskie
medikamenti,

Citos ārkārtas gadījumos konsultēties ar
dežūrārstu

Kods-7012- ievadīts pacienta
medikaments
21
Veidlapa Nr.114/u aizpildīšanas
kārtība
NMP dienesta 2013.gada 22.aprīļa
apstiprināta kārtība «Neatliekamās
medicīniskās palīdzības pavadlapas
(veidlapa Nr.114/u) aizpildīšanas kārtība»
22
Aizpilda stacionārā ārstniecības iestāde
10.Uzņemšanas nodaļas diagnoze_____________________
__ __ __ __ _________________________________
__ __ __ __ ________________________________
__ __ __ __ ________________________________
(SSK-10 kodi)
________________________________
11.Galīgā diagnoze, sarežģījumi (salasāmi uzrādīt akūto stāvokļu
un sarežģījumu veidu un to iestāšanās laiku), SSK-10 kodi
_______________________________________________
_______________________________________________
_____________________________________ __ __ __ __
_______________________________________________
_____________________________________ __ __ __ __
_______________________________________________
_____________________________________ __ __ __ __
_______________________________________________
_____________________________________ __ __ __ __
12.Operācijas datums (dd.mm.gggg.)
13.Pacients (vajadzīgo
__ __.__ __.__ __ __ __.
atzīmēt):
1- saņēmis ambulatoro palīdzību (pasvītrot iemeslu- ārstēšanās
stacionārā nav nepieciešama, pacients atteicies no ārstēšanās stacionārā);
2- pārvests uz citu stacionāru;
3- ārstējies stacionārā
4- atteicies no palīdzības/aizgājis
14.Izrakstīšanas/nāves iestāšanās datums (dd.mm.gggg.)
(vajadzīgo pasvītrot)
__ __.__ __.__ __ __ __.
15.Pacienta stacionārās medicīniskās kartes numurs
__ __ __ __ __ __ __ __ __
16.Ārstniecības iestādes piezīmes ___________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Ārstniecības iestādes nosaukums
Laktas iela 8, Rīga, LV-1013 ● Tālr.67337000
Kods
0100 - 00977
Neatliekamās medicīniskās palīdzības (NMP) pavadlapa
Nr. __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __
(veidlapa Nr.114/u)
1.Vārds, uzvārds
______________________ ______________________ ______________________
2.Personas kods
__ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __
3.Vecums
__ __ gadi __ __ mēneši __ __ dienas
4.Paņemts no (vajadzīgo atzīmēt): 1- ielas; 2- dzīvokļa; 3- sabiedriskas vietas; 4- ārstniecības iestādes; 5- citas vietas
_____
5.Izsaukuma vietas adrese __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
6.Kad un kas ir noticis- plkst. __ __:__ __, konstatētie sarežģījumi ______________________________________________
Piezīmes __________________________________________
M -traumas mehānisms
I- ievainojumi/bojājumi
(vajadzīgo pasvītrot)
(vajadzīgo pasvītrot)
________________________________________________
● kritiens no > kā 6 m augstuma
● > kā viena garā kaula lūzums
________________________________________________
● notriekts gājējs/motociklists
● > kā viena anatomiskā apvidus
● bojāgājis līdzbraucējs
dzīvību apdraudošs ievainojums
________________________________________________
● izkrišana no transportlīdzekļa
● penetrējošs galvas, krūškurvja
● izvilkšanas laiks no
vai vēdera ievainojums
________________________________________________
transportlīdzekļa > kā 20 min
● traumatiska amputācija vai
● transportlīdzekļa apgāšanās
saspiedums
________________________________________________
7.Slimnīcas uzņemšanas nodaļas informēšanas (telefonsarunas) laiks (stunda: minūte)
__ __:__ __
8.NMP brigādes vadītāja noteiktā diagnoze ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
9.Nogādāts
_____________________________________________________________________
10.Datums (dd.mm.gggg.)
17.Ārsts _____________________________
Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienests
(ārstniecības iestādes nosaukums)
__ __.__ __.__ __ __ __.
11.Laiks (stunda: minūte)
__ __:__ __
(paraksts)
__________________________________________________
(vārds, uzvārds vai personiskais spiedogs)
18.Diagnoze
(vajadzīgo atzīmēt)
1- sakrīt; 2- nesakrīt
__
12.NMP brigādes vadītājs
___________________________
(paraksts)
13.NMP brigādes numurs
__________________________________
(vārds, uzvārds vai personiskais spiedogs)
__ __ __.
14.Dzīvībai svarīgo funkciju rādītāji (V) un ārstēšana (A)
Rādītājs/laiks (stunda: minūte)
__ __:__ __
__ __:__ __
__ __:__ __
Glāzgovas komas/traumas skala (balles)
/
/
/
Glikometrija _____ (mmol/l) __ __:__ __
Laiks
__ __:__ __ Manipulācija
Ārstniecības iestādes nosaukums
Neatliekamās medicīniskās palīdzības dienests
Laktas iela 8, Rīga, LV-1013 ● Tālr.67337000
I/v katetrs
I/v katetrs
I/o pieeja
__ __:__ __
__ __:__ __
__ __:__ __
SpO2 (%)
Intubācija
Imobilizācija
Arteriāls žņaugs
__ __:__ __
__ __:__ __
__ __:__ __
t o (o C)
Pārsējs
__ __:__ __
EKV (sākotnējā jauda)
______ (J)
__ __:__ __
1.Vārds, uzvārds
_______________ _________________ _____________
Pleiras punkcija
Okluzīvs pārsējs
__ __:__ __
__ __:__ __
2.Personas kods
MPV uzsākšana
MPV veids________
__ __:__ __
3.Nogādāts _____________________________________
/
Spontāna elpošana (x/min)
Pulss (x/min)
Kardiomonitorēšana (x/min), ritms
T/A (mm Hg)
EKS
frekvence (x/min)
strāvas stiprums (mA)
VE (l/min)/ Vt (ml)
MPV
frekvence/ PEEP (cm H2 O)
FiO2 (%)/ EtCO2 (mm Hg)
PIP (cm H2 O)/ PS (cm H2 O)
Medikaments, deva/laiks
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
__ __:__ __
/
__ __:__ __
/
__ __:__ __
/
__ __:__ __
0100-00977
Kods
NMP dienesta
struktūrvienības adrese
(zīmogs)
Pavadlapas Nr. __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __
talons (veidlapa Nr.114/u)
__ __ __ __ __ __-__ __ __ __ __
(ārstniecības iestādes nosaukums)
Piezīmes
_________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
________________________
15.NMP brigādes vadītāja piezīmes___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
16.Pārējās piezīmes (t.sk., pacienta piederīgo kontakttālrunis) ______________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__ __ __ __ __ __ __ __ __
(ārstniecības iestādes kods)
4.Nosūtīšanas
diagnoze
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
__ __ __ __
(SSK-10 kodi)
__ __ __
__ __ __
(sarežģījumi)
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
5.Datums (dd.mm.gggg.)
6.Laiks (stunda: minūte)
7.Transportēšanas veids
(vajadzīgo atzīmēt)
__ __.__ __.__ __ __ __.
__ __:__ __
1- ar nestuvēm
2- ar sēdkrēslu
3- uz rokām
4- kājām
___
8.NMP brigādes vadītājs __________________________
(paraksts)
___________________________________________
(vārds, uzvārds vai personiskais spiedogs)
9.NMP brigādes numurs
__ __ __.
Veidlapa nr.114/u

Izpilda visos gadījumos, kad






Slimnieku (cietušo) hospitalizē
Grūtnieci, dzemdētāju normālu vai priekšlaicīgu
dzemdību I periodā
Dzemdību process notika mājās, sabiedriskā vietā,
NMP
mašīnā
(atsevišķi
dzemdētājai
un
jaundzimušajam)
Ja transportēšanas laikā NMP mašīnā mirst cilvēks,
tad līķis jānogādā morgā
Tiek noteikta bioloģiskā
nāves diagnoze kā līdz
brigādes atbraukšanai, tā brigādes klātbūtnē
Masu pasākumos kā arī pacientu transportēšanas
gadījumos pēc citu NMP brigāžu nosūtījuma pavadlapu
25
Veidlapas Nr. 114/u aizpildīšanas
kārtība
NMP pavadlapa ir:

Pamatojums pacienta nogādāšanai
ārstniecības iestādē

Informācijas avots par pacienta stāvokli
NMP brigādes ierašanās brīdī, noteikto
diagnozi, sniegtās NMP apjomu un
pacienta dzīvībai svarīgo funkciju rādītāju
dinamiku

Datu avots diagnostikas kvalitātes
analīzei
26
Veidlapa 114/u aizpildīšanas
kārtība
Ja pacients tiek pārvests :
o
Derīgs «Nosūtījums uz ārstniecības
iestādi» un transportēšanas laikā nav
nepieciešama pacienta veselības
stāvokļa novērtēšana, kā arī NMP
nodrošināšana pavadlapu neaizpilda
o
Ja nepieciešama monitorēšana, skābekļa
inhalācija u.c.pasākumi aizpilda
pavadlapu (bez talona), 8.punktā
ierakstot atbilstoši, kas pacientu nosūta
uz ārstniecības iestādi.
27
Veidlapa nr.114/u

Jāfiksē







Kartes 110/u numurs
Pilns brigādes numurs
NMP brigādes vadītāja spiedogs ar personas
kodu
Nosūtīšanas diagnoze
MIVA
Transportēšanas veids
Piederīgo kontakttālrunis
28
Veidlapa Nr114/u

Pacientiem vidēji smagā un smagā veselības
stāvoklī:
hronoloģiskā secībā-TA,P, sirds ritma veids,
elpošanas frekvence, O2 saturācija asinīs,
ķermeņa temperatūra, cukura līmenis asinīs,
GKS.
Manipulācijas,
ievadītie
reanimācijas process.
medikamenti,
29
NMP informācijas lapa

Aizpilda nolūkā nodrošināt informācijas
nodošanu



citām NMP izbraukuma brigādēm
Ģimenes ārstiem
Citiem dienestiem gadījumos, kad pacients
netiek hospitalizēts
31
NMP informācijas lapa



Fiksē veiktos izmeklējumus
Faktu par atteikumu no hospitalizācijas
Nenorāda diagnozi !!!
32
Signaltalons

Aizpildīšanas kārtību nosaka NMP dienesta
2012.gada 22.oktobra kartība.
Veidlapas “Izziņa par cietušā veselībai nodarīto
kaitējumu organizācijas vai personas vainas
dēļ” aizpildīšanas un aprites kārtība.
35
Signāltalons
Aizpilda gadījumos:
-
-
Prettiesiskas darbības vai bezdarbības
rezultātā (krimināltrauma);
nelaimes gadījums darbā (darba trauma)
-sadzīvē organizācijas vai personas vainas dēļ:


paslīdot un/vai krītot uz ielas, neapgaismotās
trepju telpās.
pakrītot ielu vai gājēju ietvju un celiņu seguma
dēļ, ūdensvada un kanalizācijas aku vāku
bojājuma dēļ,
36
Signāltalons par cietušā veselībai
nodarīto kaitējumu


uzkrītot ēku konstrukcijām, no jumtiem lāstekas,
sniega un/vai ledus masas, reklāmas un
norādījumu zīmes,
uzbrūkot mājdzīvniekiem (suņi, kaķi).
37
Signaltalons




Ceļu satiksmes negadījumā, cietušais tiek
nogādāts ārstniecības iestādē, kā arī tad kad
atsakās no hospitalizācijas, bet tika apskatīts un
sniegta palīdzība.
Aizpilda arī nezināmām
dokumenti, bezsamaņā).
personām
(
nav
Miruši līdz NMP vai NMP brigādes klātbūtnē.
Ārzemniekiem, kuriem ir Latvijas valsts kods
(pārējiem neaizpilda)
38
Signāltalons,aizpildīšanas kārtība
Aizpilda saskaņā ar NVD noteikto vispārējo
aizpildīšanas kārtību

Informācijai jāatbilst IK ierakstītajam

Ārstēšanas izdevumi-66 lati

IK atzīmē kodu-7701- traumu talons

veidlapu ievieto konkrētajā IK

Veidlapas tiek nosūtītas uz NVD
39
Steidzamais ziņojums par infekcijas
slimību





Aizpilda gadījumos, kad ir fiksēta
infekcijas slimība, pacients atsakās no
hospitalizācijas (kods-7707);
Vakcinācijas
izraisītās
komplikācijas
(kods-7708);
Ziņo vecākajam dežūrārstam:
Ziņo Slimību profilakses un kontroles
centram
Veidlapu aizpilda izsaukuma vietā!
42
Pacients-ārzemnieks
43
Pacients-ārzemnieks

Taktiku un kārtību aizpildot veilapas nosaka
NMPdienesta kārtība 2011.gada 23.novembrī.
“Dokumentācijas noformēšanas kārtība sniedzot
pirmsslimnīcas neatliekamo medicīnisko
palīdzību ārvalstniekiem”
44
EVAK paraugs
45
EVAK


Ja karte ir ar derīgu termiņu un pacients uzrāda
atbilstošu personas apliecinošu dokumentu, tos
kopē.
Ja nav iespējas nokopēt aizpilda:
-8.pielikumu- informācija par personu, kas uzrāda
EVAK vai aizvietojošo sertifikātu,
-10.pielikumu- dati par personu apliecinošu
dokumentu
46
Informācija par uzrādīto EVAK
47
Dati par personu apliecinošu
dokumentu
48
Pieprasījums EVAK aizvietojošam
sertifikatam
49
Pieprasījums EVAK aizvietojošam
sertifikātam

11.pielikums tiek aizpildīts

-Eiropas Savienības,

-Eiropas Ekonomiskās Zonas valstu,

-Šveices konfederācijas pilsoņiem,
kuri neuzrāda EVAK, atsakās pieņemt
Aktu-rēķinu
50
Pacients -ārzemnieks

Ukrainas pilsoņiem pase, apliecība (nav-rēķins);

Privātās apdrošināšanas -rēķins;

Neuzrāda EVAK, pasi- rēķins
51
Paldies par uzmanību!
52