Transcript Doorlopende machtiging S€PA Door ondertekening van dit formulier

Doorlopende machtiging
Naam Incassant:
Adres:
Postcode:
Land:
Kenmerk machtiging:
Reden betaling:
S€PA
Agentschap Telecom
Emmasingel 1
9726 AH
Nederland
Woonplaats:
Incassant ID:
Wordt vermeld op de factuur
Groningen
NL48ZZZ528131500002
Vergoeding voor uitvoering en/of
toezicht op grond van de
Telecommunicatiewet
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Agentschap Telecom, om
doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te
schrijven en aan uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven
overeenkomstig de opdracht van Agentschap Telecom.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor
binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
IBAN:
Bank Identificatie (BIC) *:
Plaats:
Datum:
Handtekening:
*
Geen verplicht veld bij Nederlands IBAN
> Een S€PA-machtigingsformulier mag nog niet digitaal worden ondertekend.
> U kunt het ingevulde formulier printen, ondertekenen, scannen en als bijlage bij het aanvraagformulier mee sturen.
Pagina 1 van 1
238_Doorlopende machtiging S€PA
11/04/2014