Transcript eenmalige machtiging sepa

EENMALIGE MACHTIGING SEPA
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Land
KvK-nr.
Incassant ID
:
:
:
:
:
:
:
gemeente Alkmaar
Postbus 53
1800 BC
Alkmaar
Nederland
37158340
NL38 ZZZ 371583400000
Kenmerk machtiging
(invullen indien van toepassing; bijv. uw dossiernummer) (voor bedrijven/instanties)
Reden betaling (verplicht in te vullen)
(bijv.het door u aangevraagde product; ‘aanvraag uittreksel’, ‘aanvraag geboorteakte’, etc. & s.v.p. datum aanvraag vermelden)
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan gemeente Alkmaar om een eenmalige incassoopdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om eenmalig van
uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de gemeente Alkmaar.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na
afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Wij wijzen u erop dat wij administratiekosten (à € 32,30) in rekening brengen als u de afschrijving ten onrechte
terugboekt en wij alsnog een rekening moeten sturen.
Naam
:
Adres
:
Postcode
:
Telefoonnr.
:
Land
:
IBAN
:
BIC
:
Bedrag
:€
Woonplaats
:
E-mailadres
:
Plaats, datum :
Handtekening:
SEPA0014