Transcript Machtigingsformulier

JUDOKWAI GIESBEEK EN OMSTREKEN
- MACHTIGINGSFORMULIER -
DOORLOPENDE MACHTIGING S€PA
Naam incassant:
GSV’ 38 inzake Judokwai Giesbeek e.o.
Adres incassant:
Weth. R.A. Wieggersstraat 19
Postcode incassant: 6987 BC
Woonplaats:
Giesbeek
Incassant ID:
NL04ZZZ401219520000
Kenmerk machtiging:
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Judokwai Giesbeek
e.o. (GSV ’38) om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een
bedrag van uw rekening af te schrijven wegens inning contributiegelden en uw bank
om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de
opdracht van Judokwai Giesbeek e.o. (GSV ’38). Als u het niet eens bent met deze
afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na
afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
NAAM JUDOKA:
………………………………………………………….
GEGEVENS REKENINGHOUDER:
Naam:
…………………………………………………………….…………
Adres
……………………………………………………………………….
Postcode: ………..…………….. Woonplaats: …….……..…………….....
Rekeningnummer [IBAN]:
Plaats en datum:
Handtekening:
………..…………………………………………