Transcript Caso Clínico: Febre reumática Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Janice Bauab de Assis Coordenação: Luciana Sugai Hospital Regional da Asa Sul 10/7/2007 www.paulomargotto.com.br.

Caso Clínico: Febre
reumática
Escola Superior de Ciências da
Saúde/SES/DF
Janice Bauab de Assis
Coordenação: Luciana Sugai
Hospital Regional da Asa Sul
10/7/2007
www.paulomargotto.com.br
História Clínica
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Identificação: D. C. S., masculino, 9 anos,
natural Brasília, procedência São Sebastião,
peso 33kg.
QP: Dor no joelho direito, há 2 dias.
HDA: Mãe informa que há 3 semanas
criança apresentou 3 picos febris não
aferidos, associados a odinofagia. Procurou
assistência médica no HRP, sendo
diagnosticada amigdalite e tratada com
Benzetacil.
História Clínica
Apresentou
melhora
clínica
permanecendo assintomático, até que
há 1 semana, apresentou dor em
articulação coxo femoral que cedeu
espontaneamente, seguida de dor em
articulação e pé direito. Com este
quadro clínico, procurou este serviço
onde permanece internado para
investigação diagnóstica e tratamento.
Revisão de sistemas
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Nega febre, perda ponderal, astenia,
cefaléia; tosse, espirro, coriza, dispnéia,
cianose, dor torácica, vômitos, tenesmo
e diarréia; alterações urinárias, edema e
perda de consciência.
Relata Comunicação interventricular e
forame oval patente
Antecedentes fisiológicos
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Nascido de parto normal, gestação sem
intercorrências, Apgar 9, Peso ao nascer
3645g, comprimento 50cm, PC 34,5.
Alta com 7 dias de vida
Vacinação completa
DNPM normal
Antecedentes patológicos e
familiares
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Nega internações, hemotransfusões, cirurgias
prévias.
Nega alergias
Mãe 47 anos, HAS
Pai, 47 anos, saudável
6 irmãos: 5 saudáveis, irmã, 26 anos, HAS
Nega antecedentes familiares de cardiopatia,
Dm, nefropatia e câncer.
Hábitos de vida
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Alimentação:
Seio materno exclusivo
até 1 mês de vida;
Dieta atual a da família;
Reside em casa de alvenaria, em região
urbana, 4 cômodos, com rede de
esgoto, água de consumo mineral, luz
elétrica, tem galinhas no peridomicílio.
Exame Físico
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BEG, eupneico, hidratado, normocorado, acianótico,
anictérico, ativo e reativo. FC 116bpm
FR16irpm
Linfonodo móvel indolor fibroelástico, em cadeia
cervical anterior esquerda – ângulo da mandíbula.
Oroscopia tonsilas hiperemiadas, hipertrofiadas, sem
exsudação.
Pele, mucosa e fâneros, sem alterações.
ACV: RCR em 2T bulhas normofonéticas, sopro
sistólico (4+/6+) em borda esternal esquerda
inferior, com radiação para dorso, sopro diastólico
em foco aórtico (4+/6+)
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AR: MVF sem RA
Abdome: escavado, RHA +, normotenso,
indolor sem massas ou VMG palpáveis.
Extremidades bem perfundidas, pulsos
cheios e simétricos, sem edema.
Membros: discreto calor e edema em joelho
direito.
SNC: sem sinais de irritação meníngea, sem
outras alterações.
Exames complementares
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RX de tórax (27/06/2007) Transparência
pulmonar normal, Seios costofrênicos livres,
Aumento de área cardíaca.
RX de joelho direito (26/06/2007) aumento
das partes moles.
Hemograma (26/06/2007) Hg 12,0; Ht 34,6;
leuc 9100 (74/01/18/5/1/1), Plaquetas
381000, VHS 54mm.
Exames Complementares
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ECG (27/06/2007): sobrecarga de átrio
esquerdo e sobrecarga de ventrículo
direito, ritmo regular e QT normais
RX de tórax (29/06/2007): aumento de
área cardíaca
Exames Complementares
Hipóteses Diagnósticas
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Artrite Reumática
Cardite Reumática
Foramen oval patente, Comunicação
interventricular
Tratamento
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Penicilina Benzatina a cada 21 dias
Predinisona 2mg/kg/dia
Captopril 1mg/kg/dia
Albendazol por 3 dias
Febre reumática
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Doença inflamatória sistêmica aguda
Seqüela tardia de infecção das vias
aéreas superiores pelo Streptococcus
pyogenes (beta-hemolítico do grupo A)
Comprometimento de articulações,
tecido subcutâneo, pele, coração e
sistema nervoso central
Epidemiologia
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Predomina na faixa etária de 5 a 15
anos
Rara antes dos 3 anos de idade
Pode se manifestar em adultos
Não há preferência de raça ou sexo
Doença característica do
subdesenvolvimento
Fatores de risco
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Taxa de ataque de 3%
História prévia de febre reumática,
principalmente a cardite reumática
(taxa de ataque de até 50%)
Magnitude da resposta imunológica,
mensurada pelos níveis de ASO
Baixo nível socioeconômico
Ambientes aglomerados
Patogênese
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Necessária infecção de orofaringe
Infecções estreptocócicas de pele justificam
apenas quadros de glomerulonefrite
Cepas reumatogênicas são: M3,5,6,14,18, 19,
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Consiste em uma reação auto-imune capaz
de desencadear inflamação não-supurativa do
tecido conjuntivo de determinados órgãos e
sistemas
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Mimetismo molecular – semelhança
química e estrutural entre antígenos
bacterianos e tecido envolvido
Suscetibilidade genética;associação com
HLA DR4 e DR2
A partir da infecção de
orofaringe pelo
Streptococcus ß hemolítico,
do grupo A. antígenos
estreptocócicos seriam
liberados, desencadeando
uma resposta imunológica
sistêmica, com sensibilização
dos linfócitos T e B e
consequente formação de
anticorpos
antiestreptocócicos com
reatividade cruzada para
estruturas cardíacas e
provavelmente estruturas
articulares e nervosas
Manifestações clínicas
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Febre
Artralgia
Poliartrite
Cardite
Eritema Marginatum
Nódulos subcutâneos
Coréia de Sydenham
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Sintomas faríngeos relatados em 2070% dos casos
Período de latência entre
faringoamigdalite e FR: 2-4 semanas
(mínimo de 1, máximo de 5 semanas)
Pneumonite reumática: manifestação
rara caracterizada por infiltrados
pulmonares na radiografia de tórax
Critérios maiores-Poliartrite
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Manifestação mais
precoce e comum(6080%)
Artrite poliarticular,
assimétrica e migratória
Acomete grandes
articulações periféricas
(punhos, ombros,
tornozelos, joelhos,
cotovelos)
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Duração de 2-4 semanas
Quadro auto-limitado
Boa resposta aos salicilatos em 48 h
Não há deformidade articular
permanente, nem evolução para
artropatia crônica
Líquido sinovial revela-se inflamatório,
com bacterioscopia negativa
Cardite
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Principal determinante do prognóstico
Mais comum em crianças préescolares e nas recidivas
Pode acometer os três folhetos
cardíacos:pancardite reumática
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Pode ser classificada em leve, moderada e
grave
Leve:taquicardia sinusal (desproporcional à
febre), hipofonese de B1 e sopros discretos
em foco mitral
Moderada: sinais de pericardite aguda
(precordialgia, atrito pericárdico), sopros
exuberantes(mitral ou aórtico), aumento
moderado de área cardíaca na radiografia de
tórax, sinais eletrocardiográficos de
sobrecarga ventricular ou derrame percárdico
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Grave: insuficiência cardíaca(astenia,
palidez, anorexia, dispnéia,
hepatomegalia, edema, ritmo de
galope, estase jugular)
Endocardite e Valvulite
Reumáticas
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Regurgitação valvar devido a edema e
amolecimento do tecido valvar
Valva pode apresentar vegetações
Principais sopros da FRA:
Holossistólico apical(insuficiência
mitral):decorrente da regurgitação mitral
aguda;de média/alta freqüencia;mais audível
na ponta e com irradiação para axila ou dorso
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Sopro de Carey-Coombs:devido ao
hiperfluxo através de uma valva mitral
inflamada;semelhante ao da estenose
mitral;ruflar mesodiastólico;audível na ponta;
de baixa freqüência;sem estalido de
abertura e hiperfonese de B1
Sopro protodiastólico aórtico:devido a
insuficiência aórtica aguda;mais audível em
foco aórtico acessório
Miocardite Reumática
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Subclínica na maioria das vezes
Descoberto pelo aumento da área cardíaca no
Rx ou pela queda da FE no ecocardigrama
Pode ocorrer dispnéia aos esforços e cansaço
Mais raramente :anasarca, turgência de
jugular, hepatomegalia, ortopnéia, dispnéia
paroxística noturna e terceira bulha cardíaca
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Deve ser principal hipótese em indivíduos
com ICC aguda e história prévia de FRA
Nódulos de Aschoff: patognomônicos de
FRA; lesões inflamatórias com necrose
fibrinóide central, cercada por histiócitos
modificados; encontrados em 80-90% dos
casos; não devem ser considerados sinal de
atividade da doença
Pericardite Reumática
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Assintomática
Dor retroesternal ou precordial de caráter
pleurítico,que piora com decúbito dorsal e
melhora com a posição sentada com a flexão
do tronco
Derrame pericárdico no ecocardiograma ou
atrito pericárdico no exame cardiovascular
Tamponamento cardíaco é raro
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Estudo macroscópico mostra pericardite
exsudativa comprometendo ambos os
folhetos-aspecto pão com manteiga
ECG: supradesnível de ST côncavo em
várias derivações e infradesnível de PR
Alterações no sistema de
condução e Arritmias
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Alargamento do intervalo PR é
comum(BAV de 1 grau)
Pode haver BAV de 2 ou até de 3 grau
Taquiarritmias atriais devido a
miocardite atrial e/ou estiramento atrial
e/ou insuficiência ventricular aguda
Eritema Marginatum
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Rash eritematoso máculo-papular
Não pruriginoso
Indolor
Aparece no tronco e membros
Caráter migratório
Nódulos Subcutâneos
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Nódulos firmes
Indolores
Móveis
Medem de 0,5 a 2 cm
Sem sinais flogísticos
Associados a cardite
Coréia de Sydenham
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Surge após meses da FRA (1-6 meses)
Sexo feminino
Auto-anticorpos se ligam a neurônios dos
gânglios da base (caudado e subtalâmico)
Movimentos involuntários, bruscos, e fora de
propósito
Desaparece com sono e sedação
Presente em extremidades e face
Coréia de Sydenham
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Piora com estresse emocional
Labilidade emocional
Disartria
Alterações laboratoriais
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Proteína C reativa, VHS, mucoproteínas
elevados
ASO (80%)
Anti-Dnase B
Anti-hialuronidase
Leucocitose neutrofílica
Leve aumento de transaminases
Anemia
Diagnóstico
Critérios de Jones
Tratamento
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Erradicação do S.pyogenes:
Objetivo é prevenir a recorrência de FRA
e impedir a transmissão para contatos
Antibioticoterapia não interfere no curso
da FRA,nem diminui o risco de cadite
Penicilina G benzatina, via IM, dose
única.1 200 000 U no adulto;600 000 U
na criança com menos de 25 Kg
Como alternativas:Penicilina V oral e
eritromicina
Tratamento
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Tratamento da cardite reumática
Forma leve pode ser abordada apenas com
salicilatos
Indicado o uso de corticosteróides na cardite
moderada ou grave
Prednisona é droga de escolha, na dose de 12 mg/Kg/dia, VO, 3-4 tomadas diárias (dose
máxima de 60mg/dia), por 2-3 meses
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Quadros mais graves podem ser
tratados com dobutamina, digoxina,
diuréticos, pulsoterapia com
prednisolona.
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Tratamento da poliartrite, febre e
sintomas gerais
Salicilatos (90-100mg/Kg/dia para
crianças e 3g/dia para adultos) por 2-4
semanas.
Profilaxia
Primária
 Tratamento de faringoamigdalites
estreptocócicas precocemente;
 Penicilina G benzatina 1 200 000 U, IM, dose
única.
Secundária
 Penicilina G benzatina 1 200 000 U, IM, de
21/21 dias;
 Mínimo de 5 anos após último episódio de
FRA.
Duração da profilaxia secundária
Categorias
Duração da
profilaxia
FR sem cardite
Mínimo de 5 anos até
a idade de 21 anos
FR com Cardite, sem
Mínimo de 10 anos
doença valvar residual após último episódio
até 18-21 anos
FR com cardite +
Mínimo de 10 anos
lesão valvar residual após último episódio
até 40 anos
Obrigada!!!
Faltam 17 dias!!!!!!