Transcript Caso clínico: Meningite Paulo Ricardo C. de Oliveira Coordenação: Luciana Sugai Internato 2008/ESCS Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saude/SES/DF www.paulomargotto.com.br 11/6/2008

Caso clínico:
Meningite
Paulo Ricardo C. de Oliveira
Coordenação: Luciana Sugai
Internato 2008/ESCS
Pediatria – HRAS
Escola Superior de Ciências da Saude/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
11/6/2008
Anamnese
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Identificação: K.S.N, sexo masculino, 6 meses de idade, natural e procedente de
Samambaia.
QP: “ Febre alta há 10 dias”
HDA: Acompanhante (mãe) relata que há 10 dias o filho iniciou quadro de febre alta
aferida, de 39 a 40° C, associado a tosse seca esporádica e coriza hialina. Procurou
atendimento médico no Hospital Regional de Samambaia, sendo feito diagnóstico de
pneumonia e prescrito amoxicilina(2 ml, 3x ao dia = 69mg/kg/dia) e antitérmico
(dipirona) para uso domiciliar. Há 6 dias a febre persistia alta, melhorando
temporariamente com a medicação, e o paciente passou a apresentar vômitos diversas
vezes ao dia contendo leite, sem sangue, além de diarréia (cerca de 7 evacuações ao
dia), com fezes líquidas, amareladas, sem muco ou sangue. Relatou ainda, extrema
irritabilidade a mobilização da cabeça do paciente durante o banho. Procurou
novamente o serviço médico de Samambaia, sendo realizado uma dose de Penicilina
Benzatina (sic) e orientada a dar soro oral, além de persistir com amoxicilina. Há 2
dias, houve melhora da diarréia, porém persistência da febre alta e dos vômitos,
procurando hoje esta unidade, sendo admitida para avaliação e conduta.
Anamnese
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Antecedentes obstétricos: Mãe GII PII A0;
realizou 7 consultas de pré-natal sem
intercorrências; nasceu de parto normal, a
termo, chorando ao nascer, pesando 3440g,
Estatura de 49 cm, PC de 34 cm. Nega
intercorrências durante período neonatal
Seio materno exclusivo até o 4º mês, sendo
introduzido leite de vaca. Ainda é amamentado,
recebendo também papa doce e salgada.
Situação vacinal completa
Anamnese
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Antecedentes patológicos:

Nega: outras comorbidades; internações ou cirurgias
anteriores; transfusões sanguíneas; alergia a medicamentos
e/ou alimentos; uso de medicamentos controlados.

Antecedentes familiares: Pais e irmãos saudáveis

Hábitos de vida e condições sócio-econômicas: mora
em casa de 4 cômodos, com os pais e o irmão, com
saneamento básico. Possue animal doméstico: cachorro.
Pais não fumantes.
Exame físico
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Ectoscopia: lactente choroso, hipocorado (2+/4+), desidratado
(2+/4+), acianótico, anictérico, febril ao toque, taquipnéico.
ACV: BNF, s/sopros; RCR, em 2 T. FC = 160bpm
AR: MV+, com estertores creptantes bilaterais. FR = 72ipm
ABD: Globoso. Rh+. Flácido. Palpação dificultada pelo choro (não
palpei visceromegalias)
Ext: Boa perfusão. Sem edemas.
Oroscopia: monilíase oral
SNC: Fontanela anterior normotensa, 2 polpas digitais. Dor ao fletir
o pescoço.
Exames
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Hemograma:
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Leucócitos 32.800: seg 67, bast 5, linf 21, mono 5, eos 1,
linfócitos atípicos 8, met 1.
Hg: 8,0
Ht: 24,3
VCM: 73,5
HCM: 24,3
Plaquetas: 516.000
Rx de tórax: sem alterações
Exames
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Punção lombar:
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Líquor turvo, esbranquiçado
Glicose: 01
 Protéinas: 146
 Leucócitos: 3200
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Polimorfonucleares: 87%
Mononucleares: 13%
Hemácias: 15
Bacterioscopia: cocos gram negativos, aos pares
Meningite bacteriana
Neisseria meningitidis
Meningite bacteriana

Definição
“infecção purulenta das meninges e espaço
subaracnóide”
 Parênquima cerebral envolvido  meningoencefalite


Epidemiologia
90% dos casos: 1 mês a 5 anos
 Qualquer faixa etária

Etiologia

Recém-nascido e lactente até 2 meses

Gram-negativas entéricas

E. coli; K. pneumoniae; S. enteritidis
S. agalactie (estreptococo do grupo B)
 L. monocytogenes


2 meses até os 5 anos
Neisseria meningitidis; Haemophilus influenza
 Streptococcus pneumoniae

Etiologia

Literatura nacional
3 meses até 50 anos: N. meningitidis
 50 anos acima: S. pneumoniae


Literatura americana
3 meses até 20 anos: N. meningitidis
 Acima de 20 anos: S. pneumoniae

Etiologia - considerações

S. pneumoniae
Maior gravidade e sequelas
 Fatores de risco



Pneumonia; anemia falciforme; esplenectomia; otite média
N. meningitidis
60% dos casos em adultos e crianças jovens
 Deficiência do complemento

Etiologia - considerações

L. monocytogenes
Idosos  2ª causa
 alterações da imunidade celular
 Mais comum: linfoma e transplantados


S. aureus e S. epidermidis
Procedimentos neurocirúrgicos
 Punção lombar*

*Considerar possibilidade de Pseudomonas aeruginosa
Fisiopatologia

Colonização nasofaríngea

Invasão local

Bacteremia

Invasão subaracnóide

Multiplicação bacteriana
Fisiopatologia
Multiplicação bacteriana
Citocinas (TNF-alfa e IL-1)
Aumento da permeabilidade
da barreira hematoencefálica
Extravasamento de proteínas e
leucócitos = exsudato espesso
Envolvimento de vasos
Isquemia cerebral
Bloqueio de reabsorção liquórica
Edema citotóxico
Edema vasogênico
Hidrocefalia/edema intersticial
Fisiopatologia
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


Citocinas  seletinas
Liberação de radicais livres
Degranulação de neutrófilos
Perda da auto-regulação cerebrovascular
Hiperfluxo: edema cerebral
 Hipofluxo: isquemia

Manifestações clínicas

Pré-escolares (2 a 6 anos) até adultos
Início súbito
 Febre; cefaléia intensa; náuseas; vômitos
 Rigidez de nuca
 Rash petequial


N. menigitidis  40% a 60%
Rebaixamento do nível de consciência/coma
 Convulsões; paralisia do VII par; oftalmoplegia

Manifestações clínicas

Sinais de irritação meníngea

Kernig

Brudzinski
Manifestações clínicas

Neonatos e Lactentes (29 dias a 2 anos exclusive)

Febre; irritabilidade; agitação

Grito meníngeo; recusa alimentar

Vômitos; convulsões; abaulamento de fontanela

Raramente sinais de irritação meníngea
Diagnóstico
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Clínico e laboratorial

Punção lombar
Nível de consciência: realizar neuroimagem?
 Hipertensão intracraniana não contra-indica




Profissional experiente
Manometria
Única contra-indicação: piodermite
Diagnóstico

Estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR)
Pressão de abertura
 Coloração
 Contagem de células
 Bioquímico
 Aglutinação pelo látex; contra imune-eletroforese
 Microbiologia

Diagnóstico - Estudo do LCR

Pressão de abertura


Coloração


Superior a 18 cmH2O
Turvo; aspecto purulento
Contagem celular
> 500/mm3
 > 70% de neutrófilos
 L. monocytogenes: mononucleares (1/3 dos pacientes)

Diagnóstico - Estudo do LCR

Bioquímico
Hipoglicorraquia: < 40mg/dl
 Relação Líquor/soro: <0,4
 Proteinas: > 45 mg/dl


Pesquisa antigênica


Aglutinação pelo látex/contra-imunoeletroforese
Microbilogia
Bacterioscopia
 Cultura

Diagnóstico

Neuroimagem

Hemoculturas

Biópsia de lesões cutâneas (meningococcemia)
Diagnóstico diferencial

Abscesso cerebral

Acidente vascular encefálico

Inflamação meníngea fármaco-induzida

Encefalite

Meningite viral
Tratamento

Emergência infecciosa

Antibioticoterapia precoce

Tratamento empírico  epidemiologia

Duração: geralmente 7 a 14 dias
Tratamento empírico
Doenças Infecciosas, Pasqualoto AC, 2006
Tratamento específico
Doenças Infecciosas, Pasqualoto AC, 2006
Tratamento - Glicorticóides

Reduz sequelas

Meningite
H. influenza
 S. pneumoniae



Reduz citocinas inflamatórias
Dexametasona
0,15mg/kg/dia, 6/6h, 4 dias
 20 minutos antes da antibioticoterapia

Tratamento – medidas adicionais

Isolamento respiratório

Hidratação endovenosa

Elevar cabeceira da cama

Edema cerebral: Manitol

Convulsões: diazepam/hidantoína/fenobarbital

Coma/arritmia ventilatória: Ventilação mecânica
Evolução e controle

Febre


Pneumococo


Geralmente 3 a 5 dias
Confirmar esterilização do líquor: 24 a 36h
Má evolução
24 a 48h: nova punção
 Trocar antibiótico?

Complicações
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



Coma
Choque séptico
Comprometimento dos pares cranianos
Ventriculite
Sequelas
Surdez; hidrocefalia; epilepsia;
 Cegueira; hemiplegia

Profilaxia

Meningite meningocócica
Contatos familiares e íntimos
 Contato mínimo de 4 horas - últimos 5 a 7 dias
 Profissionais de saúde

Intubação orotraqueal/aspiração de secreções
 Fundoscopia sem máscara


Droga de escolha: Rifampicina (1ª opção)
Crianças: 20mg/kg, 12/12h, 2 dias
 Adultos: 600mg, 12/12h, 2 dias
 Gestantes: Ceftriaxone, 250mg, IM, dose única
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Profilaxia
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Meningite por H. influenza
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Contatos familiares
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Criança < 5 anos, além do índice, não vacinada
Crianças
Vacinação completa: não realizar
 Incompleta, <1 ano: iniciar/completar vacina + quimioprofilaxia
 Incompleta, > 1 ano: 1 dose + quimioprofilaxia
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Droga de escolha: Rifampicina
Crianças: 20mg/kg, 1x ao dia, 4 dias
 Adultos: 600 mg, 1 x ao dia, 4 dias

Obrigado!