Meningite Internato de Pediatria Apresentação: Hugo Pessanha www.paulomargotto.com.br Brasília, 31 de março de 2015
Download
Report
Transcript Meningite Internato de Pediatria Apresentação: Hugo Pessanha www.paulomargotto.com.br Brasília, 31 de março de 2015
Meningite
Internato de Pediatria
Apresentação: Hugo Pessanha
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 31 de março de 2015
Infecção do SNC
Vírus
Bactérias
Fungos
Parasitos
Fatores de risco
Aglomeração de pessoas
Creche
↑ moradores na mesma casa
Contato com pcnts portadores de N. meningitidis e H. influenzae B
Baixa escolaridade
Cartão vacinal incompleto
Disfunção Esplênica
Anemia Falciforme
Asplenia
Transmissão
Secreções ou perdigotos do Trato Respiratório
Meningite Bacteriana - Agentes
Etiológicos
RN 0-60 dias
Flora materna
Estreptococos grupos
B - +++
D
Bacilos G (-)
E.coli ++
Klebsiella
Listeria Monocytogenes
2m – 12 a
Pneumococo
Decorrente da vacinação,
índices de infecção por
pneumococo caíram
Meningococo
Hemófilos Tipo B
Praticamente abolido
pela Campanha de
Vacinação
M. tuberculosis
Meningite Bacteriana
Septicemia meningocócica fulminante
Meningite
Septicemia meningocócica fulminante
Manifestação menos comum
Evolução à óbito em 24h
Febre Alta
Toxemia:
cianose, instabilidade hemodinâmica, gemência,
hipotermia
Síndrome de Waterhouse Púrpura – 6-8h
Friderichsen
Choque Séptico
Coma
Óbito
Insuficiência Adrenal Aguda
Lesão Hemorrágica
Diminuição de Adrenalina
Choque de difícil controle
Meningite
Quadro mais comum e arrastado
Período de Incubação –
Meningococo e Hemófilos Tipo B
M. Tuberculosis
2-10 dias; média 3-4d
4-12 semanas; Complicação precoce de Tuberculose, aprox 6m pós-infecção
Epidemiologia
Meningococo – Sem sazonalidade ou regionalidade; Surtos que duram 2-5ª;
Hemófilos T b – Vacina diminuiu o nº de casos;
Tuberculose - ↑ primeiros anos de vida, ↓ ↓ idade escolar, volta ↑ adolescência e
jovens adultos. Somente transmissível se associada a TB pulmonar
Meningite – Quadro Clínico
Início súbito
Febre
Cefaleia intensa
Náuseas
Vômitos
Rigidez de nuca
Sinais de irritação meníngea
Brudzinski -
Kernig –
Pcnts <18m não
tem sinais de
irritação meníngea
Podem
apresentar
Abaulamento de
Fontanela
Meningite Tuberculosa
Quadro clínico é arrastado podendo levar semanas.
Pacientes vacinados com BCG estão seguros de infecções graves da TB
Pacientes imunodeprimidos ou portadores do vírus HIV terão uma evolução
semelhantes aos pcnts normais, porém com maior risco de quadros graves
Estágio I
1-2 semanas, sintomas inespecíficos.
Estágio II
Persistência dos sintomas sistêmicos e surgimento das evidências de dano
cerebral (paresias, plegias, estrabismo, ptose palpebral, irritação meníngea e
HIC).
Estágio III
Surgimento de déficit neurológico focal, opistótono, rigidez de nuca, alterações
do ritmo cardíaco e respiratório, além de perturbações da consciência.
DGX
Punção lombar
Hemocultura
Cultura de LCR
Gram
Látex
BAAR
Normal
Nº Células
PRTN
Glicose
<5
20-45
<2/3 da glicemia
aprox >50
Bacteriana 300-2000
100-500
+ polimorfoncleares
<1/2 da glicemia <40
Viral
5<x<1000
Polimorfonucleares
se <24h
>24h mononuclear
50-200
<2/3 da glicemia aprox >50
BK (TB)
<500 predomina
Mononucleados
Muito baixa por
100-3000
consumo pela bact
causando
Hidrocefalia
Contra Indicação de Punção Lombar
Sinal de Hipertensão Intracraniana – HIC
Sinais de Neurológico focais
Trata choque primeiro
Trombocitopenia
N. Óptico, oculomotor, abducente, facial e coclear
Choque
Cefaléia, Vômitos, Fontanela abaulada, HAS + bradicardia, apnéia/hiperpnéia,
Até 50.000 pode puncionar, abaixo já é contra indicado
Exames de imagem ou a PL não devem atrasar ATB
Tratamento – RN <2 m
RN 0-60 dias
Ampicilina + Cefotaxima
14-21 dias
Realizar outra PL para avaliar a ação do ATB
Caso HIC fazer US transfontanela
Listeria Monocytogenes - Ampicilina
Tratamento – Paciente >2 m
Ceftriaxona ou Cefotaxima
S. pneumoniae – 10-14d
N. Meningitidis – 5-7d
H. Influenzae t B – 7-10d
Se Hemocultura ou Cultura de Líquor identificar o agente, pode mudar o ATB
N. Meningitidis – Penicilina EV
H. Influenzae t B – Ampicilina
Tratamento de Meningite Tuberculósica
Para menores de 10a
Esquema 2 - 2 Meses de RHZ (RIP) + 7 meses de RH (RI)
R: Rifampicina
H ou I: isoniazida
Z ou P: Pirazinamida
Para maiores de 10a
Esquema 2 - 2 Meses de RHZ+E (RIPE) + 7 meses de RH (RI)
E: Etambutol
Em menores de 10a risco de neurite ótica
Tratamento de Meningite Tuberculósica
Associar Corticosteróides, independente da idade, no início do TTO de ATB por
1-4 meses
Prednisolona 1-2mg/kg
Dose máx 30mg/d
Meningite Viral
Prognóstico bom – Resolução rápida e benigna
Agentes Etiológicos
Enterovírus – TGI
80% dos casos
Arbovírus
Vírus caxumba
Sarampo – inalatória
Sintomatologia é semelhante a meningite bacteriana.
História prévia de quadro viral
Diagnóstico
Clínico-epidemiológico e Laboratorial
Historia de infecção viral prévia
Caxumba
Sarampo
Quadro Gastrointestinal
PL
Nº Células
PRTN
Glicose
Normal
<5
20-45
<2/3 da glicemia
aprox >50
Viral
5<x<1000
Polimorfonucleares
se <24h
>24h mononuclear
50-200
<2/3 da glicemia aprox >50
Tratamento
Monitoramento clínico e tratamento de suporte
Se Grave suspeitar de Meningite Herpética
Iniciar Aciclovir EV – 750mg/m2/d em 3 doses
70% de mortalidade caso não tratado
Bibliografia
Ministério da saúde. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 8º
edição. Brasília, DF. 2010. 444p.
Secretaria de estado de saúde de São Paulo. Meningites: Manual de Instruções
- Critérios de Confirmação e Classificação. Março, 2003.
Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. Protocolo de vigilância
epidemiológica de meningites: notificação e investigação. 3º ed. Belo
Horizonte, janeiro 2013.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
CONSULTEM TAMBÉM!
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013
Editado por Paulo R. Margotto
Infecções bacterianas
Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves
Vieira, Marta David Rocha
Meningite:
Na sepse precoce:Ampicilina+ Gentamicina
Na sepse tardia: Usar o esquema antibiótico para sepse tardia (cobertura para patógenos predominantes na Unidade). Deve-se garantir cobertura para:
S. aureus e S. coagulase negativa (Oxacilina ou Vancomicina)
Gram -negativos - Aminoglicosídeo ou cefalosporinas de 3a ou 4a geração
Pseudomonas - Meropenem ou Ceftazidime ou Astreonan ( ambos associados a um
aminoglicosídeo)
Stenotrophomonas maltophilia: sulfametoxazol+ trimetoprim
Flavobacterium meningocetico: frequentemente sensível à rifampicina e rifocina
Duração do tratamento na meningite: 2 semanas após a esterilização do líquor.
Gram positivos = 14 dias
Gram negativos= 21 dias
Praticamente existe um consenso de que a terapêutica deva ser estendida pelo menos duas semanas após a esterilização do líquor. Os germes gramnegativos são mais difíceis de serem erradicados (alguns destes RN apresentam cultura do líquor positiva 3-4 dias após o início do antibiótico)
Se
a resposta clínica é adequada, não é necessário
controle liquórico. Se a evolução não for boa, fazer nova
punção. Se houver alteração quimiocitológica ou
crescimento bacteriano após 48h de tratamento a
terapêutica precisa ser reavaliada. Não existe consenso
na literatura a respeito da repetição do líquor próximo a
término do tratamento. Não usamos dexametasona
como terapia adjunta, uma vez que não se demonstrou
melhora no prognóstico.
COMPLICAÇÕES
-efusão subdura
-abscesso cerebral: letargia, persistência da febre, convulsões e às vezes sinais de
lateralização - LCR: 18 -100 cel (predomínio de linfócitos). Uma das mais
devastadoras complicações da meningite bacteriana tem sido a formação de abscesso
(ocorre entre 1% e 18% dos RN com meningite), com significante mortalidade (15% a
75%) e mais de 66% dos sobreviventes apresentam sequelas neurológicas. As espécies
mais envolvidas na formação de abscessos são as espécies Citrobacter e Enterobacter.
Em mais de 77% dos pacientes com Citrobacter koseri (antigamente C. diversus). A
maior característica patológica da meningite por Citrobacter é a vasculite seguida
pelo infarto com necrose e liquefação de grande parte da substância branca dos
hemisférios, podendo ocorrer também necrose hemorrágica e liquefação
-ventriculite: (73 a 100%) Uma inadequada resposta terapêutica, sugere esta
possibilidade; na maioria dos casos, leva a hidrocefalia precoce com sinais de
hipertensão intracraniana: apnéia, pulso lento e aumento do perímetro cefálico; o
diagnóstico é feito com punção ventricular e o LCR mostra o número de células igual
ou maior que 50 ou cultura positiva.
Preditores de Prognóstico Adverso
Preditores de prognóstico adverso são: convulsões, coma, uso de
inotrópicos e leucopenia.
As anormalidades no US craniano estão presentes por volta de 65% das
crianças com meningite bacteriana, chegando, no entanto a 100% com
48 horas de vida nos casos de deterioração tanto clinica como
laboratorialmente. Há recomendações de um exame ultrassonográfico
inicial ao diagnóstico da meningite e repetir semanalmente se forem
detectadas alterações no exame inicial (anormalidades
parenquimatosa ou ventricular) ou se o paciente apresentar
deterioração clínica (aumento do perímetro cefálico, achados
neurológicos, falta de resposta ao tratamento).
Como interpretamos o LCR no recém-nascido
Líquor:
- A punção lombar deverá ser realizada quando:
- Quadro instalado de infecção
- Na troca do antibiótico
- Nos RN procedentes de outras Unidades Hospitalares.
Há evidências de que a realização da punção lombar acarreta efeitos adversos na frequência cardíaca e na saturação de oxigênio. Também há
evidências da falta de benefícios diagnósticos (não foram encontrados casos de meningite em 244 RN a termo assintomáticos com fatores de riscos
obstétricos; em 799 RN, foram encontrados meningite em 2,5% quando estavam presentes sintomas clínicos, com ou sem fatores de riscos; em 238 RN
pré-termo com membrana hialina, não se encontrou meningite em nenhum deles, devendo a punção lombar ser realizada nestes RN na presença de
sintomas ou outros riscos, além do desconforto respiratório; em mais de 177 RN com Doença da membrana hialina avaliados para meningite, Weiss e cl
detectaram patógenos no LCR em apenas 4 RN e três destes apresentavam bacteremia pelo mesmo patógeno).Embora não haja evidências de efeitos
neurológicos, há consenso para se evitar este procedimento nos RN, principalmente pré-termo extremos, nas primeiras 72 horas.
- Bioquímica, citologia, bacterioscopia, pesquisa de agente bacteriano e cultura. A punção lombar é contra-indicada no bebê com contagem de
plaquetas abaixo de 50.000/mm3 ou instabilidade cardiovascular. Não retardar o tratamento caso não seja realizada
LCR na meningite: -células > 15/mm3 suspeito
> 20/mm3 meningite
-glicose: 80 % de glicemia
-proteína: >100mg%
No caso de acidente (considerar punção atraumática quando 1000 hemácias/mm3)
- Descontar hemácias do número células:
nº de hemácias ÷ 700 ou quando possível,
Nº de hemácias do hemograma ÷ Nº de
leucócitos do hemograma e dividir o Nº de
hemácias do LCR por este quociente
-Descontar proteínas: Para cada 1000 hemácias, descontar 1,5mg%
Efeito do atraso na análise dos parâmetros do líquor cefalorraquidiano
(Effect of delay in analysis on neonatal
cerebrospinal fluid parameters)
Autor(es): N T Rajesh, Sourabh Dutta, Rajendra Prasad, et al. Apresentação: Ricardo Daher, Rafael
Maciel, Tiago Vieira, Narcélio Filho, Paulo R. Margotto
Os
níveis de glicose e leucócitos no
LCR neonatal mostram uma diminuição
significativa e previsível em 2 e 4
horas, após uma punção lombar
Equações da reta para a predicção do verdadeiro valor do número de
leucócitos do LCR e o verdadeiro valor da glicose do LCR a partir do
tempo de atraso em analisar as amostras (geradas pelos modelos de
regressão linear)
Correção do Líquor em função do atraso na
sua
Por exemplo: o verdadeiro valor do número de leucócitos pode ser obtido multiplicando a
contagem de 4 h por 1,3 e adicionar 5% do valor da proteína.
LCR é um líquido corporal lábil.
Fortemente recomendado que a análise
seja imediata.
O estudo prevê formas de contornar o
problema.
Um
dado alarmante do estudo é a alta
quantidade de meningites que não
seriam diagnosticados se as amostras
forem processadas após algumas horas.
As
equações de regressão linear podem
ajudar a corrigir um atraso na análise
do LCR.
Ddo Hugo Pessanhas
Grupo da Pediatria- Escola de Medicina da Universidade Católica de Brasília
Obrigado