Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Meningites na infância: revisão da literatura Residente: Lílian Cristina.
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Transcript Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Meningites na infância: revisão da literatura Residente: Lílian Cristina.
Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF
Meningites na infância: revisão da
literatura
Residente: Lílian Cristina Negri Nicacio
Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 22 de outubro de 2010
Introdução
Problema de saúde pública no Brasil e no mundo.
Mortalidade de 100% (pré-antibiótico)
Mortalidade hoje 5 a 10%
Seqüelas 5 a 30%.
200.000 novos casos anuais principalmente em crianças
menores de dois anos.
Principal sequela: déficit auditivo.
Alto custo na detecção e reabilitação
Desenvolvimento da linguagem
emocional, social,
acadêmico
Objetivo
Realizar revisão da literatura sobre meningites na
infância, afim de atualizar as informações aos
profissionais de saúde buscando otimizar o manejo
desta patologia.
Metodologia
Revisão da literatura nacional e internacional
MEDLINE,
LILACS-BIREME, e COCHRANE
Artigos
originais, artigos de revisão, editoriais e
diretrizes.
Últimos
10 anos
escritos
nas línguas inglesa, portuguesa e francesa,
Definição
A meningite é um processo inflamatório das meninges,
os tecidos que envolvem o encéfalo e medula espinhal.
Agentes etiológicos:
Vírus
Bactérias
Fungos
Parasitas.
Neisseria meningitidis
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
40%
Patogênese
A bactéria para ser patogênica necessita aderir a
mucosa; invadir e sobreviver no espaço intravascular;
cruzar a barreira hematoencefálica; e se multiplicar no
LCR.
Colonização da mucosa pela Secreção de IgA protease –
inativam anticorpos de superfície.
Cápsula polissacarídea evade do sistema imunológico.
LCR: resposta
imunoglobulinas
humoral,
sistema
do
complemento
e
Meningite bacteriana
Os agentes etiológicos das meningites
bacteriana variam de acordo com a idade do
paciente
Idade do paciente
Agente etiológico mais comum
Até 30 dias
S. agalactiae; E. Coli e outros gram negativos;
L. monocytogenes
1 mês a 3 meses
S. Pneumoniae; H. Influenzae; N. Meningitidis;
S. agalactiae;
L. monocytogenes
3 meses a 5 anos
N. Meningitidis; S. Pneumoniae; H. Influenzae
5 anos a 18 anos
N. Meningitidis; S. Pneumoniae
Clínica
Síndrome infecciosa: febre, náuseas, vômitos, cefaléia e
mialgia.
Síndrome de irritação meníngea:
compressão do exsudato purulento sobre a emergência dos
nervos raquidianos: rigidez de nuca, sinal de Kernig, sinal
de Brudzinski, sinal de Lasègue e a posição de tripé.
Síndrome de hipertensão intracraniana
cefaléia em crianças mais velhas e abaulamento de
fontanela em crianças jovens.
Diagnóstico
Exames laboratoriais :
Cultura do líquor:
hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas e duas
hemoculturas, glicose, coagulograma
demorada e susceptível a ação de antimicrobianos: confiável
isolamento do agente etiológico e sensibilidade antimicrobiana.
A reação em cadeia de polimerase (PCR):
sensibilidade de 86-94%
especificidade de 96-100%.
útil quando usado antibiótico antes da punção lombar
Punção lombar
Crianças com bacteremia e sinais meníngeos
Febre persistente mesmo sem sinais meníngeos.
Repetida: persistência de clínica caso a primeira cultura seja negativa ou piora
clínica.
Contra- indicação:
aumento da pressão intra-craniana: Glasgow ˂ 8 ,assimetria pupilar ou sinais focais.
distúrbio de coagulação.
precipitar ou exacerbar a herniação cerebral.
plaquetopenia (menor de 50.000/mm3) ou INR maior que 1,4 segundos.
A punção lombar em alguns pacientes pode resultar em trauma e pequenas
quantidades de sangue podem interferir na contagem de células. Algumas
fórmulas são propostas para auxiliar na interpretação dos resultados, no entanto
nenhuma delas consegue corrigir o resultado com confiança para confirmar ou
excluir o diagnóstico.
Aglutinação em látex:
identificação rápida de antígenos bacterianos no líquor.
sensibilidade variável de acordo com a cepa bacteriana.
resultado em 15 minutos a uma hora
falso positivos ocorrem por isso não é utilizado rotineiramente.
Exames de imagem:
não indicados em meningite não complicada.
Indicadas antes da punção lombar:
paciente apresenta sinais de hipertensão intracraniana
após o início do tratamento quando as anormalidades neurológicas
persistem
Neisseria Meningitidis
A Neisseria meningitidis é uma bactéria aeróbica,
diplococo gram-negativo, presente na nasofaringe de
indivíduos saudáveis.
O meningococo: 1ª causa de meningite após vacina
contra Haemophilus em países desenvolvidos.
incidência de 59% dos casos. Pode ser dividido em
12 sorotipos
90% dos sorogrupos A, B e C
Neisseria Meningitidis
Clínica: típica
exantema
purpúrico ou hemorrágico.
petequial
localizado principalmente nas extremidades e regiões
submetidas a pressões. As petéquias podem coalescer e
acometer regiões mais profundas formando sufusões
hemorrágicas ou equimoses.
Tratamento: cefalosporina de terceira geração
Neisseria Meningitidis
Quimioprofilaxia para contactos íntimos e paciente se
não fez tratamento com ceftriaxona.
Rifampicina:
por 2dias
Iniciar até 48h do contato
Adulto:
600mg/dose..........12/12 h
crianças até 12 meses: 5 mg/kg/dose............12/12 h.
crianças (12 meses a 12 anos): 10mg/kg/dose........12/12 h
Streptococcus pneumoniae
Coco gram-positivo, capsulado, oval ou em forma de
chama de vela e agrupados aos pares, normalmente
encontrado na nasofaringe de pessoas saudáveis.
O pneumococo ocupa o segundo lugar como causa de
meningite bacteriana.
Principalmente
crianças menores de dois anos.
Streptococcus pneumoniae
Clínicas: típica
Erupção cutânea petequial ou purpúrica pode ocorrer
em meningite por pneumococo apesar de ser mais
freqüente na doença meningocócica.
Streptococcus pneumoniae
Tratamento: cefalosporina de terceira geração.
Pneumococo
resistente associa vancomicina
Quimioprofilaxia:
não
é necessária para evitar a propagação da meningite
pneumocócica.
importante para a prevenção de infecção pneumocócica
invasiva em crianças com asplenia anatômica ou funcional.
Haemophilus influenzae
Bactéria gram-negativa. Classificada em seis sorotipos de
acordo com a diferença antigênica presente na cápsula
polissacarídica.
Crianças menores de 5 anos
doença invasiva, após
infecção de via aérea superior viral ou por micoplasma.
ruptura da barreira mucosa
por alteração do
mecanismo fisiológico de depuração mucociliar do trato
respiratório.
Haemophilus influenzae
Clínica: típica
Tratamento: cefalosporina de terceira geração.
Isolamento respiratório por 24 horas do início da antibioticoterapia.
Os casos deverão ser notificados para realizar medidas de controle
de comunicantes para prevenir as infecções secundárias.
Quimioprofilaxia : rifampicina........4 dias
Adulto: 600mg/dose.......... 24/24 h
Até 12 meses: 10 mg/kg/dose. .............24/24 h
12 meses a 12 anos: 20mg/Kg/dose. ........ 24/24 h
Haemophilus influenzae
Antibióticos bactericidas acarreta a liberação de produtos da
parede bacteriana, que estimulam a produção de potentes
ativadores inflamatórios (TNF-alfa e IL-1), responsável pela
letalidade e pelas seqüelas da meningite, especialmente a surdez.
Dexametasona: bloqueia a produção destas citocinas, diminuindo a
resposta inflamatória.
crianças maiores de seis semanas: 0,6 mg/kg/dia........ 6/6h....2 a 4 dias
outra etiologia é discutível e não existe consenso. Deve ser individualizado.
Meningite viral
A meningite viral é definida como uma doença febril
associada a sinais de irritação meníngea que evolui de
forma benigna na maioria dos casos.
Agente etiológicos:
enterovirus, herpes vírus , arbovírus, vírus coriomeningite
linfocítica, vírus da raiva e influenza
Meningite viral
Clínica: semelhante a da meningite bacteriana, porém
menos grave.
cefaléia
e fotofobia sem sinais de doença sistêmica
erupção cutânea
sintomas genitourinários
sintomas de encefalite: alteração do comportamento ou
personalidade, alterações motoras ou sensoriais;
História de contato com águas poluídas ou locais com
roedores há cerca de 3 semanas do início dos sintomas;
vida sexual de risco.
Meningite viral
Tratamento:
Antibiótico empírico, com a melhora dos sintomas associado a
cultura bacteriana negativa após 24 a 48 horas este poderá
ser suspenso.
suporte
medidas de neuroproteção
Internação.
corticóide não é recomendado.
Meningoencefalite: família herpes virus
suporte, hidratação
Aciclovir: 10mg/Kg/dose.......8/8h........14 a 21 dias.
RN : 15mg/Kg/dose........8/8h.........21 dias.
Meningite tuberculosa
Mycobacterium tuberculosis é uma bactéria intracelular obrigatória que dissemina
por via hematogênica do pulmão para o SNC. A resposta imunológica forma um
granuloma que interrompe a evolução da doença, mas há positivação do teste
tuberculínico.
A tuberculose é uma das doenças infecciosas mais frequentes no mundo.
oito milhões de pessoas doentes
três milhões morrem anualmente.
Clínica: com sintomas clássicos
Diagnóstico: é difícil porque os métodos disponíveis não são sensíveis nem
rápidos.
Meningite tuberculosa
Líquor:
predomínio de PMN
glicose baixa
O nível de Adenosina Deaminase (ADA)
Sensibilidade: 50 a 89%
Especificidade:11 a 50%
alteram em outras doenças do sistema nervoso como na meningite bacteriana
TC e RM: alterações em 75% dos casos.
Tratamento:
rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 9 meses.
corticóide associado ao tratamento convencional
Meningite eosinofílica
A meningite eosinofílica: 10 eosinófilos/mm³ no LCR ou
eosinófilos > 10% do total de leucócitos.
invasão do SNC por helmintos principalmente o Angiostrongylus
cantonensis.
ingestão de moluscos ou alimentos crus contaminados com larvas
que migram para o cérebro onde morrem e causam a doença.
Clínica:
A cefaléia é o sintoma mais comum (90% ).
Febre em metade dos casos
Acometimento do nervo ocular
Meningite eosinofílica
Tratamento:
medidas
de suporte
contra-indicado o uso de anti-helmíntico
O quadro clínico é limitado na maioria das vezes e a
mortalidade é incomum
Meningite por criptococos
Leveduras globosas ou ovaladas, com brotamento único ou múltiplo, de colo estreito, e
envolvidas por característica cápsula mucopolissacáride.
A criptococose é uma micose sistêmica transmitida pela inalação de fungos das espécies
Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gatti.
C. neoformans: excretas de aves. Oportunista
C. gatti: eucalipto. Casos em imunocompetente.
Mortalidade: 10% nos países desenvolvidos, 43% nos países em desenvolvimento
A resposta imune normal vai eliminar ou sequestrar o fungo que permanece latente no
organismo. Alterações imunológicas determinam sintomas.
Clínica: cefaléia importante por aumento da pressão intracraniana
reabsorção LCR
Meningite por criptococos
Fácil diagnóstico:
marcado tropismo neurológico,
abundância de elementos fúngicos no liquor e nas lesões
presença de cápsula característica
coloração tecidual específica.
Tratamento:
anfotericina B : 0,7 a 1 mg/Kg/dia.
flucitosina associado a anfotericina B--- 6 a 10 semanas.
Esta associação apresenta ação fungicida mais rápida que a anfotericina B
usada isolada.
A anfotericina B lipossomal na dose de 3 a 5 mg/kg/dia
determina uma esterilização mais rápida do LCR que a anfotericina B
convencional
além de menor índice de recaída
Conclusão
A meningite é uma doença com distribuição universal
altas incidência e mortalidade apesar de todos os
recursos disponíveis para o diagnóstico e tratamento.
Mesmo quando tratada adequadamente.
Doença grave mas evitável com vacina
Anti-pneumocócica
Anti- meningocócica
Profissional de saúde deve sempre pensar neste
diagnóstico afim de evitar sequelas e morte.
Obrigada!