Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Meningites na infância: revisão da literatura Residente: Lílian Cristina.
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Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF Meningites na infância: revisão da literatura Residente: Lílian Cristina Negri Nicacio Orientador: Jefferson A. P. Pinheiro www.paulomargotto.com.br Brasília, 22 de outubro de 2010 Introdução Problema de saúde pública no Brasil e no mundo. Mortalidade de 100% (pré-antibiótico) Mortalidade hoje 5 a 10% Seqüelas 5 a 30%. 200.000 novos casos anuais principalmente em crianças menores de dois anos. Principal sequela: déficit auditivo. Alto custo na detecção e reabilitação Desenvolvimento da linguagem emocional, social, acadêmico Objetivo Realizar revisão da literatura sobre meningites na infância, afim de atualizar as informações aos profissionais de saúde buscando otimizar o manejo desta patologia. Metodologia Revisão da literatura nacional e internacional MEDLINE, LILACS-BIREME, e COCHRANE Artigos originais, artigos de revisão, editoriais e diretrizes. Últimos 10 anos escritos nas línguas inglesa, portuguesa e francesa, Definição A meningite é um processo inflamatório das meninges, os tecidos que envolvem o encéfalo e medula espinhal. Agentes etiológicos: Vírus Bactérias Fungos Parasitas. Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae 40% Patogênese A bactéria para ser patogênica necessita aderir a mucosa; invadir e sobreviver no espaço intravascular; cruzar a barreira hematoencefálica; e se multiplicar no LCR. Colonização da mucosa pela Secreção de IgA protease – inativam anticorpos de superfície. Cápsula polissacarídea evade do sistema imunológico. LCR: resposta imunoglobulinas humoral, sistema do complemento e Meningite bacteriana Os agentes etiológicos das meningites bacteriana variam de acordo com a idade do paciente Idade do paciente Agente etiológico mais comum Até 30 dias S. agalactiae; E. Coli e outros gram negativos; L. monocytogenes 1 mês a 3 meses S. Pneumoniae; H. Influenzae; N. Meningitidis; S. agalactiae; L. monocytogenes 3 meses a 5 anos N. Meningitidis; S. Pneumoniae; H. Influenzae 5 anos a 18 anos N. Meningitidis; S. Pneumoniae Clínica Síndrome infecciosa: febre, náuseas, vômitos, cefaléia e mialgia. Síndrome de irritação meníngea: compressão do exsudato purulento sobre a emergência dos nervos raquidianos: rigidez de nuca, sinal de Kernig, sinal de Brudzinski, sinal de Lasègue e a posição de tripé. Síndrome de hipertensão intracraniana cefaléia em crianças mais velhas e abaulamento de fontanela em crianças jovens. Diagnóstico Exames laboratoriais : Cultura do líquor: hemograma completo com diferencial e contagem de plaquetas e duas hemoculturas, glicose, coagulograma demorada e susceptível a ação de antimicrobianos: confiável isolamento do agente etiológico e sensibilidade antimicrobiana. A reação em cadeia de polimerase (PCR): sensibilidade de 86-94% especificidade de 96-100%. útil quando usado antibiótico antes da punção lombar Punção lombar Crianças com bacteremia e sinais meníngeos Febre persistente mesmo sem sinais meníngeos. Repetida: persistência de clínica caso a primeira cultura seja negativa ou piora clínica. Contra- indicação: aumento da pressão intra-craniana: Glasgow ˂ 8 ,assimetria pupilar ou sinais focais. distúrbio de coagulação. precipitar ou exacerbar a herniação cerebral. plaquetopenia (menor de 50.000/mm3) ou INR maior que 1,4 segundos. A punção lombar em alguns pacientes pode resultar em trauma e pequenas quantidades de sangue podem interferir na contagem de células. Algumas fórmulas são propostas para auxiliar na interpretação dos resultados, no entanto nenhuma delas consegue corrigir o resultado com confiança para confirmar ou excluir o diagnóstico. Aglutinação em látex: identificação rápida de antígenos bacterianos no líquor. sensibilidade variável de acordo com a cepa bacteriana. resultado em 15 minutos a uma hora falso positivos ocorrem por isso não é utilizado rotineiramente. Exames de imagem: não indicados em meningite não complicada. Indicadas antes da punção lombar: paciente apresenta sinais de hipertensão intracraniana após o início do tratamento quando as anormalidades neurológicas persistem Neisseria Meningitidis A Neisseria meningitidis é uma bactéria aeróbica, diplococo gram-negativo, presente na nasofaringe de indivíduos saudáveis. O meningococo: 1ª causa de meningite após vacina contra Haemophilus em países desenvolvidos. incidência de 59% dos casos. Pode ser dividido em 12 sorotipos 90% dos sorogrupos A, B e C Neisseria Meningitidis Clínica: típica exantema purpúrico ou hemorrágico. petequial localizado principalmente nas extremidades e regiões submetidas a pressões. As petéquias podem coalescer e acometer regiões mais profundas formando sufusões hemorrágicas ou equimoses. Tratamento: cefalosporina de terceira geração Neisseria Meningitidis Quimioprofilaxia para contactos íntimos e paciente se não fez tratamento com ceftriaxona. Rifampicina: por 2dias Iniciar até 48h do contato Adulto: 600mg/dose..........12/12 h crianças até 12 meses: 5 mg/kg/dose............12/12 h. crianças (12 meses a 12 anos): 10mg/kg/dose........12/12 h Streptococcus pneumoniae Coco gram-positivo, capsulado, oval ou em forma de chama de vela e agrupados aos pares, normalmente encontrado na nasofaringe de pessoas saudáveis. O pneumococo ocupa o segundo lugar como causa de meningite bacteriana. Principalmente crianças menores de dois anos. Streptococcus pneumoniae Clínicas: típica Erupção cutânea petequial ou purpúrica pode ocorrer em meningite por pneumococo apesar de ser mais freqüente na doença meningocócica. Streptococcus pneumoniae Tratamento: cefalosporina de terceira geração. Pneumococo resistente associa vancomicina Quimioprofilaxia: não é necessária para evitar a propagação da meningite pneumocócica. importante para a prevenção de infecção pneumocócica invasiva em crianças com asplenia anatômica ou funcional. Haemophilus influenzae Bactéria gram-negativa. Classificada em seis sorotipos de acordo com a diferença antigênica presente na cápsula polissacarídica. Crianças menores de 5 anos doença invasiva, após infecção de via aérea superior viral ou por micoplasma. ruptura da barreira mucosa por alteração do mecanismo fisiológico de depuração mucociliar do trato respiratório. Haemophilus influenzae Clínica: típica Tratamento: cefalosporina de terceira geração. Isolamento respiratório por 24 horas do início da antibioticoterapia. Os casos deverão ser notificados para realizar medidas de controle de comunicantes para prevenir as infecções secundárias. Quimioprofilaxia : rifampicina........4 dias Adulto: 600mg/dose.......... 24/24 h Até 12 meses: 10 mg/kg/dose. .............24/24 h 12 meses a 12 anos: 20mg/Kg/dose. ........ 24/24 h Haemophilus influenzae Antibióticos bactericidas acarreta a liberação de produtos da parede bacteriana, que estimulam a produção de potentes ativadores inflamatórios (TNF-alfa e IL-1), responsável pela letalidade e pelas seqüelas da meningite, especialmente a surdez. Dexametasona: bloqueia a produção destas citocinas, diminuindo a resposta inflamatória. crianças maiores de seis semanas: 0,6 mg/kg/dia........ 6/6h....2 a 4 dias outra etiologia é discutível e não existe consenso. Deve ser individualizado. Meningite viral A meningite viral é definida como uma doença febril associada a sinais de irritação meníngea que evolui de forma benigna na maioria dos casos. Agente etiológicos: enterovirus, herpes vírus , arbovírus, vírus coriomeningite linfocítica, vírus da raiva e influenza Meningite viral Clínica: semelhante a da meningite bacteriana, porém menos grave. cefaléia e fotofobia sem sinais de doença sistêmica erupção cutânea sintomas genitourinários sintomas de encefalite: alteração do comportamento ou personalidade, alterações motoras ou sensoriais; História de contato com águas poluídas ou locais com roedores há cerca de 3 semanas do início dos sintomas; vida sexual de risco. Meningite viral Tratamento: Antibiótico empírico, com a melhora dos sintomas associado a cultura bacteriana negativa após 24 a 48 horas este poderá ser suspenso. suporte medidas de neuroproteção Internação. corticóide não é recomendado. Meningoencefalite: família herpes virus suporte, hidratação Aciclovir: 10mg/Kg/dose.......8/8h........14 a 21 dias. RN : 15mg/Kg/dose........8/8h.........21 dias. Meningite tuberculosa Mycobacterium tuberculosis é uma bactéria intracelular obrigatória que dissemina por via hematogênica do pulmão para o SNC. A resposta imunológica forma um granuloma que interrompe a evolução da doença, mas há positivação do teste tuberculínico. A tuberculose é uma das doenças infecciosas mais frequentes no mundo. oito milhões de pessoas doentes três milhões morrem anualmente. Clínica: com sintomas clássicos Diagnóstico: é difícil porque os métodos disponíveis não são sensíveis nem rápidos. Meningite tuberculosa Líquor: predomínio de PMN glicose baixa O nível de Adenosina Deaminase (ADA) Sensibilidade: 50 a 89% Especificidade:11 a 50% alteram em outras doenças do sistema nervoso como na meningite bacteriana TC e RM: alterações em 75% dos casos. Tratamento: rifampicina, isoniazida e pirazinamida por 9 meses. corticóide associado ao tratamento convencional Meningite eosinofílica A meningite eosinofílica: 10 eosinófilos/mm³ no LCR ou eosinófilos > 10% do total de leucócitos. invasão do SNC por helmintos principalmente o Angiostrongylus cantonensis. ingestão de moluscos ou alimentos crus contaminados com larvas que migram para o cérebro onde morrem e causam a doença. Clínica: A cefaléia é o sintoma mais comum (90% ). Febre em metade dos casos Acometimento do nervo ocular Meningite eosinofílica Tratamento: medidas de suporte contra-indicado o uso de anti-helmíntico O quadro clínico é limitado na maioria das vezes e a mortalidade é incomum Meningite por criptococos Leveduras globosas ou ovaladas, com brotamento único ou múltiplo, de colo estreito, e envolvidas por característica cápsula mucopolissacáride. A criptococose é uma micose sistêmica transmitida pela inalação de fungos das espécies Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gatti. C. neoformans: excretas de aves. Oportunista C. gatti: eucalipto. Casos em imunocompetente. Mortalidade: 10% nos países desenvolvidos, 43% nos países em desenvolvimento A resposta imune normal vai eliminar ou sequestrar o fungo que permanece latente no organismo. Alterações imunológicas determinam sintomas. Clínica: cefaléia importante por aumento da pressão intracraniana reabsorção LCR Meningite por criptococos Fácil diagnóstico: marcado tropismo neurológico, abundância de elementos fúngicos no liquor e nas lesões presença de cápsula característica coloração tecidual específica. Tratamento: anfotericina B : 0,7 a 1 mg/Kg/dia. flucitosina associado a anfotericina B--- 6 a 10 semanas. Esta associação apresenta ação fungicida mais rápida que a anfotericina B usada isolada. A anfotericina B lipossomal na dose de 3 a 5 mg/kg/dia determina uma esterilização mais rápida do LCR que a anfotericina B convencional além de menor índice de recaída Conclusão A meningite é uma doença com distribuição universal altas incidência e mortalidade apesar de todos os recursos disponíveis para o diagnóstico e tratamento. Mesmo quando tratada adequadamente. Doença grave mas evitável com vacina Anti-pneumocócica Anti- meningocócica Profissional de saúde deve sempre pensar neste diagnóstico afim de evitar sequelas e morte. Obrigada!