Transcript MENINGOCOCCEMIA Elaine Cristina Rey Moura Orientador: Dr Bruno Vaz da Costa Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília.

MENINGOCOCCEMIA
Elaine Cristina Rey Moura
Orientador: Dr Bruno Vaz da Costa
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília. 5 de maio de 2010
CASO CLÍNICO
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Idade: 8 anos
QP: Febre há 24 horas
Relato do caso: Criança de 8 anos, com história
de febre há 24h, foi atendida por pediatra, que
solicitou hemograma. Cerca de 2h após, a
criança retorna com outro pediatra. Pai relatava
dor abdominal e em MMII. Ao exame:
consciente, eupnéica, hipoativa, acianótica, com
boa perfusão periférica, pulsos amplos e afebril
(após administração de dipirona IM).
CASO CLÍNICO
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AR, AC, oroscopia e otoscopia: sem alterações.
Ausência de sinais meníngeos.
Presença de equimoses em MMII e poucas em
tronco. Ausência de petéquias.
Hemograma completo: 10.800 leucócitos (20%
bastões) e plaquetas: 86.000/mm3.
Punção lombar: líquido normotenso e claro.
Criança foi internada para observação, com
hipótese diagnóstica de vasculite (PTI? Púrpura
de Henoch Schoenlein?)
CASO CLÍNICO
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Evolução: Cerca de 2h após, paciente
evoluiu com desorientação e coalescência
das equimoses (em face). Após cerca de
1h e 30 min, foi constatado o óbito.
DISCUSSÃO
Púrpura + febre
 HC: desvio à esq + trombocitopenia
 HD:
- Púrpura de Henoch Schönlein?
- Púrpura Trombocitopênica Idiopática?
- Púrpura infecciosa?
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PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN
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Púrpura vascular mais comum na faixa etária
pediátrica ( 6m aos 16 anos, mais freqüente aos 4
anos idade).
Púrpura anafilactóide ou alérgica
Púrpura não-trombocitopênica.
Associa-se a sintomas articulares ou sistêmicos.
Etiologia desconhecida.
Antecedentes de IVAS ou por estreptococo B
hemolítico grupo A.
PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN
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Clínica: púrpuras simétricas, predomínio
em MMII, com distribuição ascendente.
Lesões avermelhadas, com discreto relevo
(púrpura palpável) acompanhadas de
artralgia ou artrite, dor abdominal, cefaléia
e hematúria.
PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN
PÚRPURA DE HENOCH-SCHÖNLEIN
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Laboratório:
- hemograma e testes de hemostasia normais
Diagnóstico Definitivo:
- Biópsia de pele: infiltrados inflamatórios característicos de
vasculite leucocitoclástica.
Tratamento 6:
- Sintomático.
- Curso benigno, com resolução espontânea em 4 a 6 semanas.
Silva LR, Mendonça DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria.
Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA
IDIOPÁTICA (PTI)
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Púrpura trombocitopênica adquirida
decorrente de destruição plaquetária.
Mais comum antes do 4º ano vida.
Evolução benigna e cura espontânea.
Etiologia:
Auto-anticorpos
contra
plaquetas -> fagocitose no baço e fígado > trombocitopenia aguda.
Petéquias e equimoses.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA
IDIOPÁTICA (PTI)
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA
IDIOPÁTICA (PTI)
Elevações espontânes das plaquetas, sem
tratamento, 1 a 2 sem após início do QC e
normalização em 4 a 6 sem.
 Laboratório:
- Plaquetopenia intensa < 5.000 plaqts
- Prolongamento do tempo sangramento.
- Leucocitose com neutrofilia ou atipia
linfocitária, associada à infecção viral.
- anemia
Mielograma:
hiperplasia
do
setor
megacariocítico.
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PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA
IDIOPÁTICA (PTI)
Tratamento 6:
- Plaquetas < 20.000 a 30.000 – risco elevado de
sangramentos ( risco de HIC em 1% casos)
- Corticosteróides (sempre após a realização do
mielograma): Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia, por 3 a 4 sem,
seguida de suspensão lenta e gradual.
Ação: - bloqueio da fagocitose,
- redução da síntese de auto-anticorpos,
- aumento na produção plaquetária na medula
óssea.
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Silva LR, Mendonça DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em Pediatria. Editora Guanabara
Koogan. Rio de Janeiro, 2006.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA
IDIOPÁTICA (PTI)
- Imunoglobulina Humana Intravenosa: 400 a 1000
mg/kg/dia, em 2 a 5 dias consecutivos.
Resposta imediata em 70-90% casos. Alto custo e
efeito transitório.
Pode ser repetida a cada 3 sem, durante 3 ciclos.
- Drogas imunossupressoras
- Anticorpo monoclonal
- Esplenectomia
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Silva LR, Mendonça DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento em
Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, 2006.
DOENÇA MENINGOCÓCICA
DOENÇA MENINGOCÓCICA
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INTRODUÇÃO:
Neisseria meningitidis – diplococo gram
negativo.
Presente nas vias aéreas em portadores
assintomáticos.
DOENÇA: penetra através da mucosa da
nasofaringe e atinge a corrente sangüínea em
indivíduos susceptíveis.
Pode evoluir como septicemia meningocócica
(meningococcemia) ou meningite.
DOENÇA MENINGOCÓCICA
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Meningite e meningococcemia discreta:
menores concentrações da endotoxina bacteriana
e de meningococo no plasma e maiores no
líquor -> leucocitose com desvio esquerda
Meningococcemia
importante:
maior
concentração de endotoxinas no plasma e queda
do número de leucócitos.
Meningococcemia
fulminante:
rápida
proliferação do meningococo, aumento na
produção de endotoxinas.
Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P, Epidemic meningitis,
meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet, 2007;Vol 369, pag
2196-2206.
MENINGOCOCCEMIA
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EPIDEMIOLOGIA:
- Meningite isolada tem melhor prognóstico do
que a meningococcemia.
- Mais comum em meninos durante a infância.
Esta relação diminui com a idade.
- Maior incidência: 6 m a 2 anos. Estes pacientes
perderam os anticorpos maternos e ainda não
amadureceram seu sistema imunitário humoral.
- Segundo pico incidência: adolescência
(agrupamentos).
MENINGOCOCCEMIA
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FATORES DE RISCO:
Contato íntimo com paciente com doença invasiva;
Doença respiratória viral recente;
Fumante;
Asplenia anatômica ou funcional;
Susceptibilidade determinada geneticamente:
- variações genéticas de opsoninas que participam da
ativação do complemento.
- baixos níveis de TNF e altos níveis de IL-10,
associam-se a doença meningocócica fatal.
- mutações em fatores de coagulação, aumentam o risco
de complicações trombóticas.
MENINGOCOCCEMIA
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FISIOPATOLOGIA:
Ativação e estimulação contínua do sistema
imune através da liberação de citocinas:
- ação direta da bactéria;
- liberação de endotoxinas da parede
bacteriana;
- indiretamente, pela ativação de células
inflamatórias.
MENINGOCOCCEMIA
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QUADRO CLÍNICO 2:
Febre
Exantema:
- maculopapular -> púrpura ou petéquias em
80% casos.
- 13% dos pacientes o exantema permanece
maculopapular
- 7% não ocorre exantema.
Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com
MENINGOCOCCEMIA
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Vômitos;
Cefaléia;
Mialgia;
Dor abdominal;
Taquicardia;
Hipotensão;
Extremidades frias;
Nível de consciência (normal no início do
quadro)
MENINGOCOCCEMIA
MENINGOCOCCEMIA
MENINGOCOCCEMIA
MENINGOCOCCEMIA
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Confusão mental, extremidades frias e aumento
da taquicardia -> CHOQUE.
Os sintomas de septicemia e meningite podem
ocorrer juntos, dificultando a distinção do quadro
de depressão do nível de consciência devido à
hipotensão (septicemia) ou à hipertensão
intracraniana pela meningite2.
Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com
MENINGOCOCCEMIA
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ALTERAÇÕES BÁSICAS:
1) Extravasamento capilar:
- aumento maciço da permeabilidade vascular -> perda de
albumina e outras proteínas plasmáticas -> hipovolemia;
- fisiopatologia: hipótese – meningococo e os neutrófilos
causem perda na carga negativa do endotélio vascular ->
diminuindo a rejeição do endotélio à albumina -> escape
albumina.
- a reposição volêmica deve ser vigorosa nas primeiras
horas, pode resultar em edema agudo de pulmão,
(ventilação mecânica), já que a reposição volêmica é
essencial.
MENINGOCOCCEMIA
2) Coagulopatia:
- tendência à hemorragia e trombose na
microvasculatura da pele -> amputação de
membros e dedos
- Mecanismos:
- lesão endotelial -> agregação plaquetária +
vasoconstrição -> trombose intravascular
- baixos níveis de proteína C
- redução da função do sistema fibrinolítico
(diminuição do plasminogênio e aumento dos
níveis
do
inibidor
do
ativador
do
plasminogênio).
MENINGOCOCCEMIA
3) Falência do miocárdio:
- presença de fatores depressores do miocárdio,
ainda não identificados
- redução na fração de ejeção
- aumento da troponina
- ritmo de galope
- PVC elevada
- hepatomegalia
MENINGOCOCCEMIA
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LABORATÓRIO:
Leucocitose (leucopenia indica pior prognóstico);
Proteína C reativa elevada
Distúrbios metabólicos: hipocalemia, hipomagnesemia,
hiperglicemia e acidose metabólica.
Teste do látex: altas taxas de falso-negativos.
Reação em cadeia de polimerase (sangue ou líquor) ->
rápido diagnóstico
Culturas de sangue, garganta ou aspirados de pele,
podem ajudar no diagnóstico, mas podem ser negativos
após uso de antibióticos.
MENINGOCOCCEMIA
PUNÇÃO LOMBAR:
- Confirma a presença de meningite, identifica a
bactéria causadora e a sensibilidade antibiótica.
- Neutrófilos: 100 a 60.000 céls/ml (PMN)
- Proteínas: 100 a 1.000 mg/ml
- Glicose: < 60% glicemia
- Gram: + em até 60% casos, mesmo após uso de
antibiótico; pode ser negativo em caso de uso
anterior prolongado de antibiótico.
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MENINGOCOCCEMIA
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CONTRA-INDICAÇÕES – PUNÇÃO LOMBAR 2:
Convulsões focais ou prolongadas
Sinais neurológicos focais
Exantema purpúrico ou petequial extenso
ECG < 13
Pupilas dilatadas ou assimétricas
Reflexos oculoencefálicos alterados
Descerebração ou decorticação
Alterações da coagulação
Papiledema
Hipertensão
Sinais de herniação iminente: pulso lento, aumento da PA,
respiração irregular.
2 Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com
MENINGOCOCCEMIA
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TRATAMENTO:
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OBJETIVO:
- Combate à infecção, ao choque e à
hipertensão intracraniana
MENINGOCOCCEMIA
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INDICADORES DE GRAVIDADE:
Choque
Ausência de meningite
Exantema rapidamente progressivo
Leucopenia
Coagulopatia
Deterioração do nível de consciência.
MENINGOCOCCEMIA
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ANTIBIÓTICOS:
Iniciados imediatamente quando há suspeita de
doença meningocócica.
Não esperar exames confirmatórios.
Efeitos 1: - Líquor: morte do meningococo após
3-4 h da infusão EV.
- Redução em 50% das endotoxinas
plasmáticas após 2h da infusão EV.
Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P, Epidemic meningitis,
meningococcaemia, and Neisseria meningitidis. Lancet, 2007;Vol 369, pag
2196-2206.
MENINGOCOCCEMIA
Idade
Antibiótico
Neonato
Ampicilina e
Cefotaxima
1 a 3 meses
Ampicilina e
Cefotaxima com ou
sem Vancomicina*
Lactentes > 3 meses,
Crianças e adultos
Cefotaxima ou
Ceftriaxona, com ou
sem Vancomicina*
Casos confirmados
de meningococcemia
Penicilina
Obeservação
* Suspeita de
pneumococo
resistente
Pacientes alérgicos:
Cefotaxima ou
Ceftriaxona
MENINGOCOCCEMIA
CHOQUE:
Extremidades frias, enchimento capilar prolongado e
taquicardia.
1) Reposição Volêmica 2:
SF 0,9%, em bolus de 20 ml/kg, repetido até redução da
FC e melhora da perfusão periférica.
Se necessários volumes de 100 a 200 ml/kg. Estes
pacientes necessitam de suporte ventilatório.
Monitorização contínua da FC, PA, tempo de enchimento
capilar, amplitude da pressão de pulso, dosagem de
lactato e saturação venosa mista, pelo extravasamento
capilar contínio, mesmo após estabilização.
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Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com
MENINGOCOCCEMIA
2) Intubação endotraqueal e Ventilação
Assistida 2:
- Indicação: sinais de choque persistente,
mesmo após infusão > 40 ml/kg -> risco
de edema agudo de pulmão.
- Monitorização rigorosa e instalação de
suporte ventilatório.
2 Faust S, CathieK. Meningococcal Infections. www.emedicine.com
MENINGOCOCCEMIA
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3) Suporte inotrópico2:
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MENINGOCOCCEMIA
4) Correção dos distúrbios da coagulação e
anemia2:
- Hb < 7,0: concentrado hemáceas
- Plaquetas
- manter 20.000 a 50.000, sem sangramento
evidente
- > 50.000 a 100.000, em caso de
sangramento.
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MENINGOCOCCEMIA
5) Hipertensão Intracraniana:
- Deve ser considerada na presença de
diminuição nível de consciência, sinais
neurológicos
focais,
hipertensão,
bradicardia e agitação.
MENINGOCOCCEMIA
CONDUTA2:
- Suporte básico
- Antibióticos
- Reposição volêmica
- Manitol 0,25 mg/kg EV, durante 10 min,
seguidos de furosemida 1 mg/kg
- Intubação e ventilação – com uso de sedação,
relaxantes musculares e cabeceira elevada
- Correção dos distúrbios bioquímicos
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MENINGOCOCCEMIA
Terapia experimental para meningococcemia:
- Agentes anti-endotoxinas
- Anticorpos monoclonais contra TNF
- Corticóides, como antagonistas na ação dos
leucócitos – 5 a 10 mg/kg/dia de 8/8h, com dose
máx total de 300mg/dia
OBS: Nenhum desta condutas provou redução de
morbimotalidade2.
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MENINGOCOCCEMIA
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TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Fasciotomia – casos severos de gangrena
periférica e síndrome compartimental,
preserva membros e dedos.
Amputação precoce deve ser evitada.
MENINGOCOCCEMIA
Prevenção – Quimioprofilaxia:
- INDICAÇÕES:
- Todos os contatos familiares
- Contatos durante 7 dias de doença:
- creches ou jardim de infância
- secreções: beijo, uso de escova de dentes,
talheres ou estreito contato social
- Ressucitação boca a boca ou contato durante
intubação endotraqueal
- Dormir ou comer no mesmo cômodo que o
paciente.
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MENINGOCOCCEMIA
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Antibiótico
Idade
Dose
Rifampicina
Adulto
> 1 mês
< 1 mês
600 mg 12/12h por 2 dias
10 mg/kg 12/12h por 2 dias
5 mg/kg 12/12h por 2 dias
Ceftriaxona
> 15 anos
< 15 anos
250 mg IM – dose única
125 mg IM – dose única
Ciproflaxacina
> 18 anos
500 mg – dose única
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MENINGOCOCCEMIA
IMUNIZAÇÃO:
1) Vacina Conjugada quadrivalente (A, C, Y, W-135):
- 11-12 anos
- alunos que vivem em alojamentos conjuntos
- imunodeprimidos
2) Vacina conjugada meningococo C:
- lactentes a partir 2 meses;
- < 1 ano: 3 doses, intervalo 1 mês
- > 1 ano: dose única.
- indicada para contatos familiares e membros da equipe
de saúde expostos a secreções orais.
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MENINGOCOCCEMIA
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Medidas para melhorar o prognóstico:
Reconhecimento e tratamento imediatos, com
ênfase na terapia contra o choque e uso precoce
de antibióticos.
Considerar que qualquer criança com exantema
petequial ou purpúrico, que não desaparecem à
digito-pressão,
como
sendo
doença
meningocócica e instituir tratamento.
Referências Bibliográficas
1)
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3)
4)
5)
6)
Stephens DS, Greenwood B, Brandtzaeg P, Epidemic
meningitis, meningococcaemia, and Neisseria meningitidis.
Lancet, 2007;Vol 369, pag 2196-2206.
Faust
S,
CathieK.
Meningococcal
Infections.
www.emedicine.com;
Kumar,
A,
Gaur,
AH.
Meningitis
Bacterial.
www.emedicine.com;
Branco RG, Amoretti CF, Tasker RC. Meningococcal
disease and meningitis. JPediatr (Rio J) 2007; 83 (2Suppl):
S46-53.
Farhat CK, Marques SR. Doença Meningocócica. In: Farhat
CK, Carvalho LHFR, Succi RCM, editores. Infectologia
pediátrica. São Paulo: Atheneu; 2007.p. 413 – 429.
Silva LR, Mendonça DR, Moreira DEQ. Pronto Atendimento
em Pediatria. Editora Guanabara Koogan. Rio de Janeiro,
2006.