Transcript CASO CLÍNICO: LEISHMANIOSE VISCERAL Pediatria – HRAS Stela Lima Matos Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 12 de outubro de 2010

CASO CLÍNICO:
LEISHMANIOSE
VISCERAL
Pediatria – HRAS
Stela Lima Matos
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 12 de outubro de 2010
ANAMNESE
• Identificação: IPBD, 4 anos, sexo masculino, natural de
Manaus e residente em Brasília - DF há 5 meses.
• QP: Febre há 16 dias.
• HDA: Paciente apresentando febre há 16 dias, aferida em
38 - 39°C, predominantemente noturna, associada a náuseas
e odinofagia. No início do quadro foi feito diagnóstico de
amigdalite e usou 7 dias de amoxacilina por conta própria e 6
dias de cefalexina com orientação médica, sem melhora da
febre. Nega tosse, dispnéia, vômitos, diarréia ou queixas
urinárias.
• RS: Diurese sem alterações, última evacuação há 3 dias,
aceita bem a dieta.
ANAMNESE

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APF: Nascido de parto cesárea, a termo, sem
intercorrências na gestação e no parto.
APP: Refere uma internação prévia por amigdalite.
Nega cirurgias prévias, nega alergia
medicamentosa, nega uso de medicações crônicas,
vacinas em dia (SIC), nega transfusões.
Hábitos de vida: Reside em casa de alvenaria com
pai, mãe e irmã. Não possui animais domésticos.
AF: pai e mãe, 40 anos, hígidos. Uma irmã de 12
anos, saudável.
EXAME FÍSICO
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BEG, hidratado, hipocorado 2+/4+, afebril,
eupneico, acianótico, anictérico;
Ausência de adenomegalias;
AR: MVF s/ RA, FR=28 irpm;
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros;
ABD: normotenso, RHA+, baço 1 cm abaixo
do RCE, fígado 2cm abaixo do RCD;
Ext: boa perfusão, sem edema.
EXAMES DA ADMISSÃO

26/07/10:




Hb: 7,8, HT: 25,4, Plaq: 96.800, Leuc: 4510
(bast:17/linf:18/neu:58/mono:6/baso:1)
VHS: 107, Uréia:32, Creat:0,7, Na: 141, K: 5,3, Cl:
100, Ca: 9,7, Mg: 2,4, DHL: 1583, TGO: 71, TGP:
29, GGT:29, FAL: 222, BT: 0,3, BD: 0,1
EAS: normal;
USG ABDOME: hepatoesplenomegalia
homogênea.
EVOLUÇÃO

27/07 a 29/07: Sem picos febris.

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
30/07: 1 pico febril (38,3ºC)
31/07: Pico febril de 38ºC. Iniciado ceftriaxona.


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
Exames de 28/07: Hb: 7.47, Ht: 23.5, Pl: 114.000, Leuc:
4.010 (Neu:27 / Bast: 0 / Linf: 70 / Mon: 2 / Eos: 0 / Baso:
1), Anisocitose: 3+, TGO: 66, TGP: 26, PCR: 17,9
Exames: PCR:12, TGO: 62, TGP: 23, HC: Leu 3980
(neu:36/ bast:2/ linf:55/ mono:6/ eos:1), Hb: 6,89, HT: 22,2
Plaq: 92.300
Sorologia para EBV: negativa.
01/08: 2 picos febris (38,2 – 38,5).
02/08: Suspenso ceftriaxona.
EVOLUÇÃO

03/08 a 05/08: 2 picos febris por dia (37,8 – 38,7ºC)



Exames (04/08/2010): TGO: 76 / TGP: 28 / Hb: 6.24 / Ht:
19.1 / Leuc: 4.110 (Neu: 28 / Bast: 01 / Linf: 63 / Mono: 08 /
Eos: 0 / Bas: 0)/ Plaq: 103.000
06/08 a 08/08: 3 picos febris por dia (37,9 – 38,5ºC)
09/08: Alta hospitalar com acompanhamento
ambulatorial na infectologia e na reumatologia. HD:
infecção viral a esclarecer.
EVOLUÇÃO





Detectada hepatoesplenomegalia volumosa em consulta ambulatorial na
infectologia;
Sorologia para calazar (23/08): amostra reagente maior que 1:80;
Exames de 31/08: Hb: 6,8/ Ht: 21,6/ Leuc: 3.830 (N12/B0/L63/M23)/ Plaq
113.000
Mielograma(03/09): presença de formas amastigotas distribuídas
irregularmente e agrupadas formando ninhos de leishmanias. Presença de
formas intra e extracelular.
Reinternação em 09/09:
 Mãe referia manutenção da febre e tosse seca.
 Exame físico:
REG, hipocorado (++/4+), hidratado, afebril ao toque, vigil, ativo,
reativo
MVF sem RA, sem esforço
RCR, 2T, BNF sem sopros
Abdome distendido, fígado palpável a cerca de 6 cm do RCD, e
baço palpável a cerca de 7 cm do RCE, de consistência elástica.
Extremidades sem edemas ou lesões
Ausência de sinais meníngeos.
 CD: Solicitado ECG e prescrito glucantime 20mg/kg/dia.
EVOLUÇÃO


10/09 – 13/09:
 Picos febris 38-38,7ºC. Feito concentrado de hemácias em
11/09. Criança mais ativa.
 Exames: TGO: 236, TGP: 104, Ur: 23, Cr: 0,9, Na:149, K: 5,9, Cl:
109, Mg: 2,0, amilase: 65
Leuc: 3040 (N41/ B0/ L56/ M3), Hg 8,13, Htc 24,8%, plaq:
112000
14/09:
 Episódio de taquicardia após início da infusão de glucantime. Ao
exame: pálido, afebril, com extremidades frias, tórax
hiperdinâmico, FC: 200bpm, sem alteração de ausculta cardíaca,
satO2 94%.
 Suspensa infusão de glucantime, e realizado ECG no leito, que
evidenciou taquicardia sinusal (FC: 176bpm), com QT corrigido
de 0,35. Não foi notado achatamento de onda T.
EVOLUÇÃO

15/09:


15/08-18/09:


Trocado Glucantime por anfotericina B lipossomal;
Afebril;
19/09:



Alta após completados 5 dias de anfotericina B;
Exame físico: BEG, hidratado, hipocorado (++/4+), acianótico, anictérico,
eupneico, enchimento capilar normal.
AP resp: MVF sem RA.
ACV RCR 2T BNF SS++/6+ pancardiaco, sem frêmito ou irradiação.
Abdome: globoso, RHA+, fígado palpável a 4 cm do RCD, baço palpável a
3,5 cm do RCE.
Extremidades: bem perfundidas e sem edemas.
Exames: leuc: 7.180 (seg 27 linf 70 mono 03) plaquetas 285.000
Hto 27,5 Hb 8.89 g/dl
TGO: 235, TGP: 167, Ur: 30, Cr: 0,9, GGT 252, Na: 147, K: 4,6, Cl: 102
EXAMES
26/07
28/07 31/07 04/08 31/08
10/09 19/09
Hb
7,8
7,47
6,89
6,24
6,8
8,13
8,89
Ht
25,4
23,5
22,2
19,1
21,6
24,8
27,5
Plaq
96800
114000
93200
103000
113000
112000
285000
Leuc
4510
4010
3980
4110
3830
3040
7180
TGO
71
66
62
76
236
235
TGP
29
26
23
28
104
167
Na
141
149
147
K
5,3
5,9
4,6
Cl
100
109
102
Ur
32
23
30
Cr
0,7
0,9
0,9
LEISHMANIOSE
VISCERAL
EPIDEMIOLOGIA



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

Doença emergente e reemergente.
2 mil a 5 mil casos/ano no Brasil. Predomina em MG
e no Nordeste (Bahia, Ceará, Piauí e Maranhão).
Mais freqüente em menores de 5 anos.
Forte sazonalidade nas áreas endêmicas: pico de
incidência no início da estação chuvosa após os
meses de seca.
Afeta populações com baixos níveis de renda e
escolaridade.
Aumento dos casos urbanos.
EPIDEMIOLOGIA
DISTRIBUIÇÃO DE CASOS NO BRASIL
EPIDEMIOLOGIA





Agente etiológico: protozoários flagelados do
gênero Leishmania (nas Américas: L. chagasi).
Vetor: mosquito flebotomíneo. No Brasil: Lutzomia
longipalpis. Tem maior atividade noturna e curto
alcance de vôo. Conhecido como mosquito-palha
ou birigui.
O cão é o principal reservatório.
Período de incubação: 10 dias a 24 meses, com
média entre 2 a 6 meses.
Possibilidade de contrair através da transfusão
sanguínea.
Lutzomyia longipalpis
TRANSMISSÃO
RESPOSTA IMUNOLÓGICA
Resposta imune
Linfócitos Th1
IL-2 e IFN-gama
Linfócitos Th2
TNF-alfa
Ativação dos macrófagos
Forma assintomática ou
oligossintomática
IL-4 e 10
Multiplicação do parasita
Ativação de linf. B
Hepatoesplenomegalia
Ocupação medular
Febre
Sind. consumptiva
Plasmocitose
Hipergamaglobulinemia
QUADRO CLÍNICO



No homem, as formas amastigotas
localizam-se principalmente na medula
óssea, fígado, baço e linfonodos.
Maioria dos infectados assintomática ou
oligossintomática (11 infectados:1 doente).
Desnutrição e baixa idade são fatores de
risco para o calazar sintomático.
QUADRO CLÍNICO

Forma assintomática:



É a mais frequente nas áreas endêmicas.
O diagnóstico é dado pela sorologia.
Evolui para cura espontânea ou para formas
sintomáticas.
QUADRO CLÍNICO

Forma inicial ou oligossintomática:




Quadro discreto de febre intermitente, tosse seca,
adinamia, diarréia, sudorese e discreta
hepatomegalia;
Anemia discreta;
Costuma ocorrer em escolares e adolescentes;
60-70% evoluem com resolução espontânea e os
demais com o calazar clássico.
QUADRO CLÍNICO

Forma aguda ou período de estado:



Quadro arrastado;
Febre alta, diarréia, perda de peso, adinamia,
anorexia e tosse;
Hepatoesplenomegalia discreta.
FORMA AGUDA
QUADRO CLÍNICO

Forma crônica – calazar clássico:









Predomina em < 10 anos e imunodeprimidos.
Evolução clínica mais prolongada (>40 a 60 dias).
Febre diária e duradoura.
Palidez, perda de peso, adinamia e anorexia acentuadas.
Tosse seca, sintomas gastrointestinais.
Sangramento cutâneo ou de mucosas.
Edema (MMII, ascite).
Hepatoesplenomegalia de grande monta (hiperplasia e
hipertrofia das células do SFM).
Pode haver infecção concomitante.
FORMA CRÔNICA
Principais queixas de pacientes
hospitalizados com calazar
Parâmetros
Frequência(%)
Febre
96
Palidez
86
Aumento abdominal
76
Anorexia
49
Adinamia
47
Perda de peso
44
Edema
28
Sangramento
9
Icterícia
7
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS








Hemograma: pancitopenia com neutropenia.
Aneosinofilia.
Anemia por: hiperesplenismo, hemofagocitose,
parasitismo da medula óssea, seqüestro do ferro e
diminuição da meia vida das hemácias.
Hipoalbuminemia + hipergamaglobulinemia
policlonal.
Aumento do VHS (>50 mm).
Triglicérides e colesterol aumentados.
Discreto aumento de transaminases e bilirrubinas.
Ausência de resposta de hipersensibilidade celular
tipo IV (anergia).
DIAGNÓSTICO

Pesquisa direta do parasita:



Cultura:


Punção de medula óssea (crista ilíaca ou esterno): formas
amastigotas em esfregaço corado pelo Giemsa ou Wright.
Sensibilidade de 70%.
Aspiração esplênica: exame padrão-ouro. É possível
semiquantificar o grau de parasitismo. Sensibilidade >
90%. Risco de hemorragia.
A partir do aspirado. Meio NNN. Sensibilidade de 60%.
Necessita de 2 a 4 semanas para positivar.
PCR:

Amplificação do DNA do parasito.
Leishmanias

Forma promastigota

Forma amastigota
DIAGNÓSTICO

Testes sorológicos:



Reação intradérmica de Montenegro: negativa na forma
aguda e positiva-se meses após o tratamento,
permanecendo assim por anos.
ELISA e IFI: Alta sensibilidade. Reação cruzada com
Chagas, TB, hanseníase, leishmaniose tegumentar e
histoplasmose.
Testes imunoenzimáticos:

TRALd (teste rápido de calazar): prova de
imunocromatografia (western blot). É composto de uma fita
à qual se acrescentam algumas gotas de plasma ou urina
e a leitura de uma faixa colorida é feita a olho nu em 3 a 5
min. Alta sensibilidade (100%) e especificidade (98%).
DIAGNÓSTICO

Caso suspeito:



Caso confirmado:



Em área com ocorrência de transmissão: febre +
esplenomegalia;
Em área sem ocorrência de transmissão: febre +
esplenomegalia, descartados os diagnósticos diferenciais
mais frequentes.
Critério clínico laboratorial - Confirmação parasitológica
ou confirmação sorológica;
Critério clínico epidemiológico – caso suspeito com
resposta ao teste terapêutico.
Notificação compulsória.
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

Critérios de gravidade:










Desnutrição grave;
Diarréia + desidratação;
Infecção bacteriana;
Leucopenia  <1000leuc/mm³;
Anemia  Hb < 7g/dL;
Icterícia;
Edema generalizado;
Sinais de toxemia;
Idade < 6 meses ou > 65 anos;
Associação com doenças imunossupressoras.
TRATAMENTO

Antimonial pentavalente:






1ª escolha no Brasil;
Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime): 20
mg/kg/dia IV ou IM por 20-30 dias;
Efeitos colaterais: 30% dos pacientes - Artralgias, mialgias,
dor abdominal, náuseas e vômitos, nefrotoxicidade,
hepatotoxicidade, pancreatite aguda, arritmia cardíaca;
ECG: achatamento ou inversão da onda T e aumento do
intervalo QT;
Fazer ECG e monitorar enzimas hepáticas, função renal,
amilase e lipase séricas;
Refratariedade frequente em pacientes com formas graves
e avançadas.
TRATAMENTO



Anfotericina B (suspensão coloidal ou lipossomal):
 Atua inibindo a síntese de membrana lipídica da parede celular;
 Eficaz na resistência aos antimoniais;
 Tratamento de escolha em gestantes e pacientes com critérios
de gravidade;
 Efeitos colaterais: calafrios, vômitos e mialgia durante a infusão
IV rápida;
 Toxicidade renal;
 Lipossomal (Ambisome): 2 a 3 mg/kg/dia por 7 dias.
Contra-indicações: nefropatas, hepatopatas, cardiopatas,
Doença de Chagas;
Outras opções: pentamidina, alopurinol, aminosidina, IFN-gama
com antimoniais pentavalentes.
TRATAMENTO

Antibioticoprofilaxia:



ceftriaxona + oxacilina;
pacientes com menos de 500 neutrófilos/mm³ ou
menores de 2 meses;
manter até 3 a 5 dias após a contagem passar de
500/mm³.
CRITÉRIOS DE CURA








Supressão da febre, adinamia e anorexia;
Redução da visceromegalia (<50% da admissão);
Elevação das plaquetas > 150000/mm³;
Neutrófilos > 1500/mm³;
Hemoglobina > 30 a 50% do valor inicial;
VHS < 100 mm;
Globulinas diminuídas;
Seguimento por 3, 6 e 12 meses após o tratamento;
PROGNÓSTICO


Letalidade de 7 a 10%, relacionada com
infecções secundárias como pneumonia,
diarréia, celulite e sepse.
Óbito em 90% dos pacientes não tratados.
LEISMANIOSE NO CÃO
O parasitismo cutâneo é intenso.
 Cães assintomáticos (57%)
 Cães oligossintomáticos: pequena perda de
peso, pêlo opaco, alopécia na extremidade
da orelha.
 Cães sintomáticos: alopecia,úlceras de
decúbito, hiperqueratose, emagrecimento,
ceratoconjuntivite, paresia dos membros
posteriores, diarréia, apatia e hemorragia
intestinal.
