Transcript CASO CLÍNICO: Calazar PEDIATRIA HRAS Helen Mayumi Nakamura Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF www.paulomargotto.com.br.

CASO CLÍNICO: Calazar
PEDIATRIA HRAS
Helen Mayumi Nakamura
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br
HISTÓRIA

IDENTIFICAÇÃO


L.O.L.P., 9 meses, sexo masculino, natural e procedente de
Unaí-MG
QP:

Febre há 8 dias
•
HDA:
–
•
Mãe refere que há oito 8 dias da internação, criança iniciou
quadro de febre de cerca de 38,5°C, 3X/dia, que melhorava
com dipirona e retornava em poucas horas. Há três dias,
iniciou quadro de tosse seca. Nega dispnéia, cansaço,
“chiado no peito”, cianose. Relata vômitos há um dia, de
restos alimentares, pós prandias e hiporexia. Mãe queixa
que criança está bastante irritada. Nega viagens. Nega
familiares doentes neste período. Em uso de cefaclor devido
à diagnóstico de otite.
RS:
–
Refere pápulas em todo corpo, exceto em face, há 3 dias,
com remissão espontânea. Refere perda de peso e edema de
MMII. Eliminações preservadas. Nega sangramentos.
ANTECENTES
•
FISIOLÓGICOS
Obstétricos: GV PV A0. Gestação sem intercorrências.
Nasceu de parto normal, chorou ao nascer. Peso ao nascer
de 2750 Kg, não sabe IG, não trouxe cartão.
– Refere vacinação completa. SME até 6° mês. Nega alergias.
–
•
PATOLÓGICOS
–
•
Nega viroses comuns da infância. Nega internações
prévias.
FAMILIARES
Irmãos: 19, 18, 11 e 8 anos, saudáveis
Pai : 32 anos, saudável, trabalhador rural
Mãe: 34 anos, saudável, dona de casa
HÁBITOS DE VIDA
•
•
SM + dieta da família, normoprotéica, normograxa,
nomocalórica.
Mora em zona urbana, casa com saneamento. Nega
animais peridomiciliares.
EXAME FÍSICO P.S
•
•
•
•
•
•
•
•
REG, hipocorado(+/4+), irritado, hidratado,
eupneico, acianótico, acianótico, febril (38,5°C)
AP CV: RCR2T, BNF, sem sopros
AP RESP: MV rude, sem RA
ABDOME: semi-globoso, RHA+, fígado a 4 cm do
RCD, baço a 8 cm do BCE, indolor a palpação.
EXT: Bem perfundidas.Sem edema.
ORO:sem alterações
OTO:sem alterações
SN: sem alterações
HIPÓTESES PELOS SINAIS E SINTOMAS

Febre:
Doenças infecciosas
 Neoplasias
 Doenças inflamatórias


Hepatoesplenomegalia
Infecção
 colagenoses
 neoplasias


Pápulas:

D. exantemáticas
Quais exames pedir?
CONDUTA NO PS
HC
 BQ
 EAS
 sorologias
 RX tórax
 ECG
 mielograma

EXAMES COMPLEMENTARES
Hemograma Unaí
• HM 4.71
• HG 8.4
• HT 26
• VCM 62,35
• HCM 20.14
• CHCM 32,30
• RDW 16,5%
• 2900 leuc /40% seg
(1160)/54%linf/0
bast/6%mono/0 eos/0
baso
• 185.000 plaquetas
Hemograma PS
• HM 3.32
• HG 7.8
• HT 21
• VCM 65,3
• HCM 24,4
• CHCM 37,4
• 4600 leuc /18% seg/78%
linf/02% bast/02%
mono/0 eos/0 baso
• 102.000 plaquetas
• soro lipêmico +++
EAS Unaí
 d: 1.005
 pH: 6
 traços de proteínas
 cél. epiteliais: 2p/c
 leucócitos: 1p/c
 raros cilindros
granulosos
EAS PS
 d: 1.015
 pH: 5
 Prot: ausente
 CED: raros
 leucócitos: 3 p/c
 flora:escassa

RX TÓRAX:
Infiltrado em bases
 Imagem tímica +


ECG ( ):

a= 60°, PR = 0,16S, QTc = 0,26s, ritmo sinusal, onda
T – em V1, sem crescimento cavitário
BIOQUÍMICA PS
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
VHS: 10
glicose: 120mg/dL
uréia: 26
cr: 0,2
Na: 130
K: 5.3
Cl: 99
TGO: 177 (170 A 450 U/L)
TGP: 45
Prot totais: 4,4
•
albumina: 2,6 /globulina: 1,8

TGO:
citoplasma, mitocôndrias
 comprometimento celular profundo


Cilindros granulosos:
Tamm – Horsfall, albumina
 estase do fluxo urinário, infecção do trato urinário, estresse
e exercício severo


LDH:


Anemia microcítica e hipocrômica:


neoplasias, infecções (mononucleose, hepatites),
inflamações, a. hemolítica, a. megaloblástica,
hipotireoidismo, pneumopatias, etilismo, pancreatite,
colagenoses, trauma,obstrução intestinal, hipóxia,
cardiopatias..
doença crônica, a. ferropriva, a. sideroblástica,
hipertireoidismo.
Pancitopenia:

leucemia, infecção, aplasia.
RESUMO
Febre + tosse + vômitos
+ edema + irritabilidade
 Hipocorado +
Hepatoespleno+
MV rude + pápulas

Anemia microcítica e
hipocrômica:
 Pancitopenia:
 LDH
 Cilindros granulosos
 TGO

PRINCIPAIS HIPÓTESES

INFECÇÕES

D MIELOPROLIFERATIVAS

COLAGENOSES ?
FEBRE TIFÓIDE
Febre há 1-2 semanas,
alta 3°dia (39-40°), qquer
hora, retorna sem o
antitérmico.
 Hepatoesplenomegalia
 Hiporexia
 Vômitos
 Tosse seca
 Exantema
 Cond. Precárias

Apatia,desorientação:
estado tifoso
 Desidratação
 Diarréia: sopa de ervilha
 Língua saburrosa
 Astenia
 Cefaléia

FEBRE TIFÓIDE
Leucopenia
 EAS: leve proteinúria,
piúria, cilindros
granulosos e hialinos
 VHS normal ou pouco
aum.

Desvio para esquerda,
linfomonocitose
 Anemia normo,normo
 Transaminases entre
300-500U

ESQUISTOSSOMOSE
Febre
 Tosse,sibilos
 Hepatoesplenomegalia
 Exantema
 Leucocitose,
eosinofilia ou anemia,
leucopenia,
plaquetopenia

Epidemiologia
 Linfadenopatia
 Diarréia
 Mielite transversa
 Encefalopatia
 Atraso no
desenvolvimento

MONONUCLEOSE
Febre baixa
 Esplenomegalia
 Alt. Transaminases
 Exantema
 Pode neutropenia e
trombocitopenia
 dor de garganta?

Linfadenopatia
 Astenia
 Dor abdominal
 Edema bipalpebral
 Hepatomegalia menos
frequente
 Linfocitose com atipia

CMV
Febre > 10 dias
 Hepatoesplenomegalia
 Aglomeração, bxo
nível sócio econômico
 Linfocitose, linfócitos
atípicos
 TGO e TGP mod.
elevados

Maioria assintomática
 Linfonodomegalia
 Exsudato em
amígdalas
 Sudorese
 a. hemolítica
 Púrpura
 PNM intersticial
 cefaléia

TOXOPLASMOSE
Febre
 Hepatoesplenomegalia
 Linfocitose com
atipias
 exantema

Geralmente afebril
 Adenomegalia
 Carne mal cozida

HISTOPLASMOSE
Febre com calafrios
 Hepatoesplenomegalia
 Pancitopenia
 tosse

90% assintomáticos
 Pássaros, morcegos
 Adenomegalia
 RX anormal

LLA
Febre
 Hepatoesplenomegalia
 Palidez
 Anemia,
trobocitopenia,
neutropenia
 leucocitose
 Parece atipias
linfocitárias

3-4 anos
 Hemorragia
 Dor óssea
 Linfadenopatia
 Alargamento do
mediastino
 SNC, testículos

LMA
Febre
 Anemia,
trombocitopenia,
neutropenia
 Hepatoesplenomegalia
 palidez

Sangramento
 Dor óssea
 Linfadenopatia
 Hiperplasia gengival
 Leucometria variável
 Hiperuricemia

LEISHMANIOSE
Febre 2-3X/dia
 Palidez
 Emagrecimento
 Hepatoesplenomegalia
 Tosse seca (pneumonite intersticial/PNM)
 Edema MMII
 Elevação das transaminases
 Pancitopenia

Aumento das bilirrubinas (?), da uréia e da creatinina.
 Inversão albumina/globulina, com
hipergamaglobulinemia.
 VHS elevado

Níveis de anticorpos anti-Leishmania elevados ?
 Intradermorreação de Montenegro negativa ?
 Amastigotas em aspirado de medula óssea, de baço, de
linfonodos e fígado ?

DIAGNÓSTICO FINAL
MIELOGRAMA

“Relação G/E (mielóide/eritróide) 2,5/1
Série granulocítica 53%
Série eritrocítica 30%
Série linf. 30%
Presença de parasitas extra celulares (leishmaniários) em
pequena quantidade
Ausência de células neoplásicas”

* diminui com aumento de reticulócitos (<=1:1)





CMV:
 Ig G 16, IgM FR
 TORCH
 Toxo: HAI -, IgG FR, IgM FR
•
EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIA
protozoário do gênero Leishmania
 principal vetor é o Lutzomya longipalpis
 cão doméstico é o reservatório mais importante e
o homem o hospedeiro final

CICLO EVOLUTIVO
RESPOSTA IMUNE
Linf.B
Ig (gama)
QUADRO CLÍNICO

OLIGOSSINTOMÁTICA


AGUDA


+comum, sintomas inespecíficos
S. febris
CRÔNICA (CLÁSSICO)







Febre irregular
Tosse
Desnutrição
Palidez
Edema
Descompensação pela pancitopenia
Incubação 3-8meses
DIAGNÓSTICO


testes sorológicos : fixação do complemento,
imunofluorescência indireta, teste de aglutinação direta,
ELISA e Dot-ELISA
encontro do parasita:




Sg periférico (30%), M.O (>70%), aspirado esplênico (>95%),
culturas
técnicas de biologia molecular (PCR)
Quando não há possibilidade de diagnóstico laboratorial, o
início do tratamento é baseado nos achados clínicoepidemiológicos.
Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2, 2004
TRATAMENTO

Antimoniais pentavalentes
Glucantime
 Pentostan

Anfotericina B
 Pentamidina
 Miltefosina tem-se mostrado efetiva na Índia


Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº2, 2004

www.ufsc.br
GLUCANTIME






DOSE: 20mg/kg/dia,EV ou IM, uma vez ao dia, durante 20 a 40 dias.
Limite máximo de três ampolas ao dia. Poderá ser diluída em SG 5%.
Artralgias e mialgias (85%), arritmia cardíaca grave,
hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite, inapetência,
náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor
abdominal, dor no local da aplicação, febre.
Alterações de repolarização, comachatamento ou inversão da onda T,
aumento do espaço QT e de ritmo. Risco de morte súbita por arritmia.
Monitorar as enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase
séricas;
Eletrocardiograma no início, durante e ao final do tratamento
visando monitorar o intervalo QT corrigido, arritmias e achatamento
da onda T;
Está contra-indicado em pacientes com insuficiência renal, que foram
submetidos a transplante renal e em gestantes.
ANFOTERICINA B
Para pacientes com sinais de gravidade:
 idade inferior a 6 meses ou superior a 65 anos,
 desnutrição grave,
 infecções bacterianas
 icterícia, fenômenos hemorrágicos (exceto epistaxe), edema
generalizado, sinais de toxemia
 Na impossibilidade de administração desse fármaco, recomendase o encaminhamento do paciente a um hospital de referência ou o
uso do antimoniato de N-metil glucamina, com extrema cautela
 Lipossomal: Resistência, toxicidade ao desoxicolato,
transplantados renais ou pacientes com insuficiência renal

OSTROSKY-ZEICHMER et al., 2003
Cardio e nefrotoxicidade, febre em80%, dor,
flebite, cefaléia, anorexia.
 Monitorar creatinina (3X/semana), ECG
(1X/semana)

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
< 2 meses (por sete dias) e pacientes que
apresentam 500 neutrófilos/mm³ ou menos.
 75 a 100mg/kg/dia de ceftriaxona, em uma ou
duas aplicações endovenosa e de 100 a
200mg/kg/dia de oxacilina em quatro aplicações
endovenosas.


MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância Epidemiológica
Leishmaniose Visceral Grave Normas e Condutas 2006
PRESCRIÇÃO
HV
 Glucantime
 Cefepime

FIM