Relato de Caso: BLASTOMICOSE Cicília Rocha, interna Pediatria- HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Coordenação: Elisa de Carvalho.
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Transcript Relato de Caso: BLASTOMICOSE Cicília Rocha, interna Pediatria- HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Coordenação: Elisa de Carvalho.
Relato de Caso:
BLASTOMICOSE
Cicília Rocha, interna
Pediatria- HRAS
Escola Superior de Ciências da
Saúde/SES/DF
Coordenação: Elisa de Carvalho
História Clínica (27/07/06)
Anamnese
I.D.: J.L.P.S., feminina, branca, 8 anos
e 10 meses, natural de Brazlândia
(DF), residente em Santa Maria- DF
Q.P.: dor na barriga
História Clínica
Anamnese
HDA: Há aproximadamente 15 dias, criança
iniciou quadro de mal estar (dor no corpo,
hiporexia, fraqueza, cefaléia), obtendo alívio
temporário com uso de dipirona. O quadro era
intermitente, mas permanecia durante a maior
parte do dia. Nega febre no período. Há 7 dias,
observou melhora do mal estar. Evoluiu com
tosse cheia, associada à vômitos, cerca de
15x/dia,com aspecto de “ baba branca” mais
poucos restos alimentares. Nega hematêmese.
Também há 7 dias, iniciou quadro de dor
abdominal, evoluindo com piora progressiva
(aumento da intensidade).
História Clínica
Anamnese
HDA: A dor era intermitente, com episódios de
duração variável (15 min a horas), precipitados
ao comer, piorados ao andar. Refere que os
episódios de dor eram mais freqüentes à noite.
Alívio parcial com dipirona. Relata, ainda, 3
picos febris (38° a 38,5°) nestes 7 dias. Há 5
dias, ao realizar massagem para aliviar a dor
abdominal , mãe percebeu nódulos no abdome
da crianças; dolorosos à palpação. Além disso,
refere perda ponderal de 4,0 Kg nos últimos 15
dias; emagrecimento percebido também,
visualmente pela mãe. (roupas mais largas)
História Clínica
Anamnese
Revisão de Sistemas:
Nega diarréia ou constipação. Ritmo intestinal
1x/2 dias
Diurese preservada, sem alterações
Refere palidez há 1 semana
Nega dispnéia, dor torácica, cianose,
Nega vômitos ou dor abdominal antes do
início do quadro
Manchas hipocrômicas em braço D há 1 mês.
História Clínica
Anamnese
Antecedentes neonatais e fisiológicos:
Pré-natal com 8/10 consultas, mãe teve
esquistossomose tratada no 1° trimestre de
gestação
Nascida a termo, de parto normal; chorou ao
nascer; P= 3160g; E= 50cm; Nega
intercorrênicas neonatais
Seio materno exclusivo até os 6 meses; Dieta
atual variada, sem restrições
DNPM normal
Vacinação completa segundo a mãe
História Clínica
Anamnese
Antecedentes patológicos
Com 1 m e 18 d, foi avaliada no HBDF para
possibilidade de distúrbio de coagulação
(sangramento contínuo após punção venosa
durante internação por pneumonia)
Várias internações por pneumonia e
“bronquite”
Última internação em março de 2006 por
pneumonia durante 1 semana no HRAS
Varicela aos 6 anos.
Nega alergia medicamentosa, trauma, cirurgia
ou hemotransfusão prévia
História Clínica
Anamnese
Antecedentes sociais:
Reside em casa de alvenaria, 6 cômodos, com
7 pessoas
Rede de esgoto, água encanada e luz elétrica
1 cachorro vacinado
Nega tapete, poeira, mofo. Tem cortina.
Colchão não é encapado
Cursa 3° série, com bom rendimento escolar
Viagem a região rural de Tocantins, onde
permaneceu por 3 anos (relato somente após
resultado de biópsia de linfonodo)
História Clínica
Anamnese
Antecedentes familiares:
Pai, 42 anos, tem bronquite. Nega tabagismo
Mãe 26 anos, teve poliomielite na infância
com seqüela em MID. Nega vícios
Irmãos de 7, 4, 3 anos e irmã de 6 anos
saudáveis
Bisavô falecido de CA de pulmão; Tio avô
falecido de CA na garganta
Primo de 2° grau em tratamento para CA de
intestino + doença de Chron
Primo de 2° grau com epilepsia
História Clínica
Exame Físico
BEG, hipocorada(2+/4+), hidratada, acianótica,
anictérica, lúcida, orientada, ativa, reativa;
P=26,5 Kg
Percentil (peso) 25%
ACV: RCR em 2t, BNF sem sopros; FC= 100 bpm
AP: MVF, sem RA; FR= 28 irpm
ABD: semigloboso; RHA +; fígado a 2 cm do
RCD(?); massa dolorosa em andar superior de
abdome pouco delimitada, atingindo limites
abaixo da cicatriz umbilical; presença de 2
nódulo móveis, fibroelásticos , 3 cm acima da
cicatriz umbilical à E; sem sinais de ascite
História Clínica
Exame Físico
Ext: Bem perfundidas, sem edemas
Linfonodos: palpáveis, móveis, fibroelásticos,
com cerca de 1 cm de diâmetro, dolorosos à
palpação profunda em regiões posteriores
cervicais e supra claviculares bilateralmente
Orofaringe: hiperemia em pilares anteriores,
amídalas normotróficas, sem alterações
Otoscopia: normal
SNC: ausência de rigidez de nuca
Hemograma
Hg
26/07
10,2
07/08
10,3
29/08
7,2
Ht
31,3
31,8
22,9
Leu
24,8
36,6
26,6
47,6
53,0
Seg
41
34
74
31
28
Bast
06
00
10
00
01
Linf
10
06
13
04
04
L atip
31/08
05/09
10,0
31,6
01
Mon
02
02
07
01
02
Eos
40
55
05
65
65
413000
708000
Plaq
540000 357000
Bioquímica
26/07
glic
creat
ureia
Ca
Na
K
TGO
TGP
VHS
DHL
07/08
52
0,4
26,0
0,6
16,0
10,1
139
4,2
15
18
21
20
506
29/08
713
31/08
0,8
29
9,4
157
5,1
23
19
52
05/09
82
0,6
22
138
4,8
16
10
Outros exames
Complementares
PCR: 4,77 mg/dl
EAS( 29/07): dens 1030; ph 5,0; cel raras; leuc
2 a 3 p/c; flora bacteriana escassa, muco
+++
Urocultura (29/07) negativa,
Hemocultura(28/07) negativa
Radiografia de tórax (31/08): infiltrado em
base E, com discreto derrame homolateral;
PN?
EAS( 04/09): dens 1020; ph 6,5; cel raras;
leuc 2 p/c
Resumo
Criança de 8 anos e 10 meses
Massa abdominal
Hepatoesplenomegalia? (na admissão- dia 27/07fígado a 2 cm do RCD e sem anotação sobre o
baço, porém após biópsia- dia 29/08- fígado a 7
cm do RCD e baço a 2 cm RCE)
Tumor?
Linfoadenomegalia abdominal?
Dor abdominal
Vômitos e ritmo intestinal inalterado
Febre
Linfoadenomegalia cervical posterior e
supraclavicular bilateralmente
Eosinofilia e emagrecimento
Dor abdominal com tumoração
palpável
Bexiga distendida (bexigoma)
Obstipação intestinal crônica (fecaloma)
Tumores abdominais
Tumor de Wilms,
Neuroblastoma,
Linfoma
Tumor de Wilms
Neoplasia do trato urinário mais comum na infância
Freqüente entre 1 a 5 anos; pico aos 3 anos;
incide mais no sexo masculino
Associação com neoplasias congênitas
geniturinárias
Forma hereditária e não hereditária
Hipertensão (A. renal, renina), hematúria,
eventualmente febre, anemia
Tumores lisos, delimitados a um hemiabdome
Melhor estado geral
Diagnóstico: US, urografia excretora, TC,
cavografia e radiografia de tórax
Neuroblastoma
Tumor maligno originário de células primitivas da
crista neural que formam a região medular da
supra-renal e o SNA simpático
80% em menores de 4 anos; 65% dos casos:
origem supra-renal, 25% no abdome
Cruza linha média do abdome
Sintomas variados: Vômitos, alteração
intestinais; disfagia, dispnéia; Hepatomegalia e
nódulos subcutâneos (neonatal) ; febre
prolongada; miose, ptose; paraplegia;
hipertensão, suor excessivo
Diagnóstico: HC, dosagem de metabólitos das
catecolaminas na urina, mielograma, US, RX de
toráx e esqueleto, urografia excretora
Dor abdominal com tumoração
palpável
Linfoma
Linfoadenomegalia + febre +
hepatoesplenomegalia
Linfoma Hodgkin
Linfoma Não-Hodgkin
Linfoma Hodgkin
Doença do sistema linfóide com aumento
progressivo dos linfonodos e considerada
unicêntrica na origem
Sexo masculino (60%); maior incidência: 5 e 14a
Célula típica, essencial ao diagnóstico: ReedSternberg
Parece ser complicação de uma doença
infecciosa viral: principalmente Epstein-Barr
Linfoadenomegalia persistente na região
cervical ou supraclavicular, às vezes, axilar em
escolares ou adolescentes
Crescimento lento, consistência fibroelástica,
sem sinais inflamatórios, indolor, e
desacompanhada de IVAS (>3 a 6 semanas)
Linfoma Hodgkin
Mediastino: tosse, dispnéia, disfagia, infecções
pulmonares
Retroperitônio: sintomas gastrointestinais, urinários
Baço: esplenomegalia
Sinais de pior prognóstico (tipo B): febre diária, de
origem indeterminada; sudorese profusa; perda de
peso superior a 10% da massa inicial
Diagnóstico: é patológico (biópsia de gânglio);
anemia, leucócitos, VHS e Cu sérico.
Rx de tórax para doença supradiafragmática, se
positivo, TC; US para doença infradiafragmática;
cintilografia de esqueleto; transaminases
Linfoma Não-Hodgkin
Desorganização proliferativa maligna dos
linfócitos e/ou sistema macrofágico
Neoplasia com maior velocidade de
crescimento
Doença sistêmica
Predomina em meninos; de 4 a 11 anos
Classificação histológica: Burkitt (B),
linfoblástico (B e T) e grandes células (B e T)
Local de aparecimento: quase sempre
extraganglionar.
Abdome (mais freqüente), mediastino,
rinofaringe e gânglios periféricos
Quadro clínico de rápida evolução( < 5 sem)
Linfoma Não-Hodgkin
Aumento rápido(1 a 2sem) de 1 ou mais cadeias
ganglionares (cervicais, supraclaviculares e
axilares) sem sinais flogísticos
Tumor abdominal (B derivados): grandes massas
intraperitonias, compostas por gânglios
coalescentes e ocupando todo compartimento
abdominal; associadas ou não a dor, e a sintomas
gastrointestinais: vômitos, mudança do hábito
intestinal (obstipação, diarréia), enterorragia, ascite,
hepaesplenomegalia
Linfoma Não-Hodgkin
Tumor mediastinal (T derivados): tosse e taquipnéia
progressiva, sem causa aparente; dor no peito;
dispnéia; síndrome da compressão da veia cava
superior; derrame pleural
Comprometimento do estado geral, como: febre
prolongada, desnutrição, anemia e edema, às vezes,
com IRA ou infiltração pelo tumor
Anel de Waldeyer, ossos da face, dentes, obstrução nasal,
órbita
Diagnóstico: Rx de tórax e seios da face, US de
abdome, mielograma coletado em duas áreas,
exame do LCR, DHL (carga tumoral), ácido
úrico(síndrome da lise tumoral), HC, eletrólitos,
função renal, função hepática
Diagnóstico definitivo: histopatológico, citogenético
histoquímico
Dor abdominal com tumoração
palpável
Então, o provável diagnóstico para o caso:
linfoma, mais especificamente, linfoma não
hodgkin
Ecografia abdominal:
múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos,
homogêneos, bem delimitados, medindo
entre 2,5 e 5,0 cm, localizados na região
epigástrica e peri-aórtica mais sugestivos
de adenomegalias
Tomografia de abdome (10/08):
linfadenomegalia coalescente
retroperitonial, mesentérica, esplênica, e
pancreatoduodenal
HD: Linfoma
Dor abdominal com tumoração
palpável
Assim, foi encaminhada ao HBDF, no dia
14/08 para realizar laparotomia com biópsia
de linfonodo mesentérico, com o seguinte
laudo histopatológico (28/08):
Ausência de células neoplásicas.
Presença de X
Diagnósticos diferenciais:
Blastomicose sul americana
Tuberculose abdominal, ganglionar, miliar
Toxocaríase
Mononucleose
Calazar
Blastomicose sul americana
É uma micose sistêmica de caráter crônico ou
subagudo, causada pelo fundo dimórfico:
Paracoccidioides brasiliensis
Fungo habita solos úmido com vegetação
abundante e clima temperado
Brasil: 80% dos casos; predominando no sudeste,
sul, e centro-oeste (zonas endêmicas rurais)
Pacientes adultos(90%), sexo masculino, com
idades entre 30 e 60 anos (atividade agrícola e
fatores hormonais)
Rara em crianças, proporção igual entre os sexos
até puberdade
Forma de infecção: inalatória
Blastomicose sul americana
Forma clínica aguda-subaguda (juvenil)
3 a 5% dos casos; indivíduos entre 0 a 14 anos
Alteração da imunidade celular, com reação de
hipersensibilidade tardia negativa (anergia)- eosinofilia
Evolução rápida ( 1 a 2 meses)- acomete SRE
Linfoadenomegalia, hepatoesplenomegalia, febre,
queixas digestivas, osteoarticulares, cutâneas
Acometimento ganglionar:
Linfonodos pequenos ou médios, palpáveis e até visíveis,
duros, móveis e em geral indolores
Cervical anterior, submandibulares, cervical posterior,
claviculares, axilares
Linfonodos fixos, podem flutuar e fistulizar
Hipertrofia de gânglios abdominais: obstrução e
disabsorção
Blastomicose sul americana
Forma clínica aguda-subaguda (juvenil)
Acometimento abdominal:
Dor abdominal em cólica
Náuseas, vômitos
Diarréia de longa evolução ou Constipação
intestinal
Hepatomegalia e Esplenomegalia
icterícia
Massas abdominais palpáveis
Disenteria, tenesmo(colite) e Úlceras anais
Acometimento Pulmonar (5%) e de mucosa é raro
Perda de peso
Blastomicose sul americana
Forma clínica crônica:
90% dos pacientes; adultos entre 30 e 60 anos,
sexo masculino
Manifestações pulmonares (90%), mucosa e pele
mais freqüentes
Progressão lenta, podendo acometer um órgão ou
se disseminar
Comprometimento da imunidade celular; reação de
hipersensibilidade tardia positiva( hiperérgico)
Acomete também SNC e supra-renal
Tosse, expectoração, dispnéia, febre e perda de
peso
DDX com tuberculose
Blastomicose sul americana
Diagnóstico
Hemograma e bioquímica:
anemia normocítica e normocrômica,
leucocitose não superior à 20000;
neutrofilia com desvio à E; granulações tóxicas
eosinofilia,
linfopenia ou linfocitose discreta;
monocitose;
inversão da relação albumina globulina
Diagnóstico de certeza: encontro do fungo em
secreções ou tecidos pelo exame direto ou cultura
Sorologia no seguimento
Imunodifusão dupla
Tuberculose
Tuberculose abdominal:
Caracteriza-se por gânglios linfáticos
mesentéricos hipertrofiados (massas palpáveis
sensíveis), muitas vezes caseosos, aderentes ao
peritônio
1°: Bacilo bovino
2°: oriunda da lesão pulmonar, os bacilos sendo
transportados pelo escarro deglutido
Quadro clínico:
Assintomática
Desnutrição grave;
Crises de dor abdominal em cólica, distensão
abdominal, febre, diarréia, hemorragia, podendo
ocorrer obstrução intestinal completa
Peritonite, ascite e dificuldade na deglutição
Tuberculose
Tuberculose ganglionar superficial
(escrófulo):
Forma mais comum de TB extratorácica em
crianças sem doença de base; 6 a 9m após a
primoinfecção
Hipertrofia discreta dos gânglios
Parte integrante do complexo 1° tuberculoso
Crescimento ganglionar lento; linfonodos
firmes e indolores, aderidos aos planos
profundos, sem sinais flogísticos
Linfonodos tonsilares, cervical anteriores,
submandibular, e supraclaviculares
Freqüente: coalescimento, flutuação e
fistulização
Tuberculose
Tuberculose miliar
disseminação linfo-hematogênica bacilar na
fase inicial da primoinfecção.
Progressão direta para tuberculose miliar em
crianças mais jovens (menores de 5 anos)
Três a seis meses após a infecção inicial:
febre persistente
Hepatoesplenomegalia; linfoadenopatia,
podendo formar enormes massas indolores
Perda ponderal; anorexia
Dificuldade respiratória (dispnéia, ligeira
cianose)
Contágio intradomiciliar
Tuberculose
RX tórax pode ser normal no inicio, só
apresentando o aspecto miliar após 3 a 4sem
Diagnóstico:
Rx de tórax e abdome, Reação de Mantoux,
Pesquisa de BK no suco gástrico e no líquido
peritonial, biópsia de gânglio, laparotomia com
biópsia de peritônio; HC: reação leucemóide
(TB miliar)
Toxocaríase
Síndrome da larva migrans visceral:
Toxocara canis
Transmissão: geofagia e o contato domiciliar com
filhotes de cães, esses apresentam grande carga
larvária
Toxocaríase visceral, ocular e oculta
Toxocaríase visceral: crianças entre 1 a 5 anos
Quadro clínico principal:
Anemia, febre, hepatomegalia (85%) e
manifestações pulmonares
Tosse crônica, broncoespasmo recidivante,
pneumonia de repetição
Sinais menores: palidez, esplenomegalia (45%),
adenomegalia (21,2%)
Outros: Lesões cutâneas, manifestação
reumatológica
Toxocaríase
Diagnóstico:
leucocitose; eosinofilia >20%;
hipergamaglobulinemia; fator reumatóide (44%)
EPF negativo; Hg < 11,0; elevações discretas
das transaminases
US hepático: múltiplas áreas hipoecóicas
Sorologia: ELISA com antígeno ES da larva
T. canis
Mononucleose
Manifestação clínica mais conhecida da infecção
pelo Epstein-Barr
Período de incubação: 2 a 7 semanas
Período pródomo de 2 a 5 dias: mal estar geral e
astenia
Febre que pode prolongar-se até 4 semanas
Dor em orofaringe (freqüente e precoce)
Adenomegalia( 90%)
Faringite difusa, amígdalas hipertrofiadas e
hiperemiadas, com exsudato cinzento( 50%)
Cadeias cervicais, podendo ser generalizada
1 a 4 cm de diâmetro, indolor
Dor abdominal e icterícia (rara)
Mononucleose
Esplenomegalia mais freqüente que
hepatomegalia
Erupção maculopapular (10%)
tronco, membros; crianças < 4 anos
Uso de Ampicilina (80%)
Edema bipalpebral (sinal de Hoagland)
Diagnóstico:
Hemograma: Leucocitose, linfocitose com
linfócitos atípicos (> 10%), neutropenia com
desvio à E; anemia, trombocitopenia
Sorologia:
Anticorpos heterófilos e Anticorpos antiEBV (falso negativo em < de 4 anos)
Leve aumento das transaminases (200-300)
Calazar
Endemia causada pela Leishmania donavani
Faixa etária: 1°a 4°ano de vida, sexo masculino
Período de incubação: 20 dias a 4 anos
Sintomas iniciais: febre , palidez, perda de peso,
e anorexia, associados a tosse e/ou diarréia
Sinais e sintomas principais:
Febre prolongada, Distensão abdominal
Esplenomegalia(99%), maior que fígado e
Hepatomegalia(94%)
Linfadenomegalia discreta
Petéquias e equimoses incomuns
Desnutrição (edema, queda de cabelo,
alterações da pele e unhas)
Calazar
Diagnóstico:
Dados epidemiológicos+ achados clínicos e
laboratoriais
Pancitopenia, (eosinofilia), inversão
albumina globulina
AST e ALT normais ou 3x; alteração TP,
TTPA; proteinúria e microhematúria
discretas e transitórias
Testes sorológicos
Confirmação: mielograma e mielocultura
Conclusão
Tuberculose;
Gânglios linfáticos mesentéricos hipertrofiados
(massas palpáveis e sensíveis), associados a
crises de dor abdominal em cólica e febre
Blastomicose:
Indivíduos entre 0 a 14 anos, evolução rápida
Centro-oeste (zonas endêmicas rurais)
Dor abdominal em cólica, vômitos e febre
Linfonodos cervical posterior, claviculares
pequenos ou médios, palpáveis
Hipertrofia de gânglios abdominais
Hepatomegalia e Esplenomegalia
Massas abdominais palpáveis e perda de peso
Anemia normocítica e normocrômica,
leucocitose, eosinofilia, linfopenia
Conclusão
Blastomicose
Indicações de biópsia ganglionar:
Crescimento progressivo sem um quadro
infeccioso
Aderência superficial ou profunda
Hepaesplenomegalia ou anemia
Febre prolongada
Suspeita fundamentada de linfoma, tuberculose,
sarcoidose, histiocitose, arranhadura do gato
Conclusão
Laudo histopatológico(28/08/06):
Blastomicose sul-americana em
linfonodo mesentérico
Blastomicose sul americana
Tratamento
Tratamento:
Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d por 6 a 8 sem , até
6m;
casos graves
Efeito colateral: anemia, K, nefrotoxidade, flebite)
Itraconazol 50-100mg/d por 6 a 12m;
casos leves a moderados e complemento após
Anfotericina B;
Apesar de ser a terapêutica de escolha, tem alto custo
SMZ-TMP 960mg a cada 12 h; Após 6 meses, as
doses são reduzidas à metade e mantidas por 3
a 5 anos (mínimo 1 ano)
casos leves a moderados e complemento após
Anfotericina B
Anfotericina B lipossomal 5mg/Kg/d por 6d;
menos tóxica, dose maior; alto custo
Tratamento instituído
Albendazol 400mg por 5 dias
Anfotericina B 0,5 mg/Kg/d
29/08/06 a 30/08/06
Anfotericina B lipossomal 1mg/Kg/d
30/08/06 a 12/09/06
Ampicilina+ Sulbactan 200mg/Kg/d
31/08/06 a 08/09/06
Bactrin 800mg 12/12h
08/09/06 a
Hidratação venosa com reposição de
potássio
Obrigada!!!