Transcript Caso Clínico Fernando Bisinoto Maluf Orientadora - Dra. Elisa de Carvalho Internato – 6º ano – Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da.

Caso Clínico
Fernando Bisinoto Maluf
Orientadora - Dra. Elisa de Carvalho
Internato – 6º ano – Pediatria – HRAS
Escola Superior de Ciências da Saúde
www.paulomargotto.com.br
Relato de Caso

IDENTIFICAÇÃO:
L.C.N., 4 anos e 7 meses, sexo masculino,
natural de Redenção-PA, procedente da
Estrutural-DF.

Data da Internação: 22/11/2006

Data da História Clínica: 22/11/2006
Relato de Caso

QUEIXA PRINCIPAL:
“ Febre + dor abdominal há 20 dias ”
Relato de Caso

HDA (22/11/06):
Mãe refere que a criança iniciou quadro febril
(39ºC), intermitente, há aproximadamente 20
dias, responsivo ao uso de dipirona.
Acompanhado a este quadro apresentou dor
abdominal moderada, seguida por distensão
abdominal progressiva. Nega vômitos ou
diarréia. Mãe refere também aparecimento de
gânglios em região cervical e submandibular há
cerca de 10 dias.
Relato de Caso

HDA (22/11/06):
Com esse quadro, levou a criança ao Hospital
do Guará em dia 07/11/06 onde foi dado
diagnóstico de pneumonia e introduzido ATB
(mãe não sabe informar qual). Permaneceu
internado assintomático por 8 dias no mesmo
hospital (SIC), até que voltou a apresentar picos
febris (39ºC), dor e distensão abdominal, sendo
então transferido para o HRAS para
esclarecimento diagnóstico em 15/11/06.
Relato de Caso

HDA (22/11/06):
Em 15/11/06, deu entrada no PS do HRAS
apresentando distensão abdominal, febre e
parada de eliminação de fezes e flatos, sendo
levantado o
diagnóstico de abdome agudo.
Realizado laparotomia exploradora em 17/11/06
por hipótese diagnóstica de apendicite aguda.
Relato de Caso

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Nascido de parto cesárea no Hospital São
Vicente (Pará), a termo, chorou ao nascer,

Encaminhado imediatamente à UTI Neonatal
devido a gastrosquise (cirurgia para correção
realizada com 15 dias de vida). Permaneceu
internado na UTI durante 34 dias.

Peso ao nascer = 2600g.

Mãe G1 C1 A0, realizou 06 consultas de PN,
sorologias negativas. ITU na gestação (tratada).
Relato de Caso

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Nega DCIs. Não trouxe cartão vacinal

Internações:
1ª: aos 3 meses (por 24hs) devido a diarréia
em Redenção-PA.
2ª: aos 4 anos e 4 meses (por 2 dias) devido a
pneumonia, tendo reinternado 3 dias após com
mesmo diagnóstico no Hospital do Guará.
Relato de Caso

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Mãe, 28 anos, do lar, sadia, nega vícios.

Pai, 28 anos, desempregado, HAS, DM, nega
vícios.

Avó – HAS, DM

Bisavô paterno – tuberculose

Bisavô materno – leucemia
Relato de Caso

ANTECEDENTES SOCIAIS:

Residem em casa de alvenaria, com 05
cômodos, com 03 pessoas, água e fossa
asséptica.

Não possui animais em domicilio

Mãe refere que até 2 anos de idade, a criança
foi criada em uma fazenda no interior do Pará.
Relato de Caso

US ABDOME (16/11/06):

Distensão difusa de alças abdominais em
abdome superior e fossa ilíaca direita.

Pequena hepatoeslpenomegalia.

Rim direito aumentado de volume para a faixa
etária.

Discreta quantidade de liquido livre ao redor de
pólo inferior de rim direito e entre alças no
flanco esquerdo.
Relato de Caso
RX DE ABDOME
(16/11/2006)
Discussão do Caso
Febre
Parada de eliminação
de flatos/fezes
Dor / distensão
abdominal
ABDOME AGUDO ?
“O termo abdome agudo designa sinais e sintomas de doença intraabdominal que freqüentemente necessita de tratamento cirúrgico”
Sabiston, 17ª ed
Causas de abdome agudo por sistemas acometidos
 Abdome doloroso e distendido
 Sem febre Trato Úrinário
Distúrbios do trato Gastrointestinal
 Vômitos fecalóides
Apendicite
Cólica renal ou ureteral
 Dor em cólicaCistite aguda
Hérnia encarcerada
 ↑ distensão →Pielonefrite
dor abdominal
↓
Volvo Intestinal
aguda
 ↓ da peristalse
Úlcera péptica perfurada
Infarto renal
 Distensão gasosa e níveis hidroaéreos
Perfuração intestinal
ao Raio X
Diverticulite de Meckel
 Evolui para isquemia → perfuração →
Distúrbios
Peritoneais
 Causada
por
aumendo
dos gânglios
Distúrbios intestinais inflamatórios
contaminação
→ peritonite
mesentéricos
em virtude
de infecção
Abscessos
intra-abdominais
Gastroenterite
respiratória
alta recente
Peritonite
primária
Adenite mesentérica
 Quadro Clínico
simula
apendicite
Peritonite
tuberculosa
 Incidência máx: 11-20 anos
Fígado, Baço e Trato biliar
 Leucócitos <12.000 (geralmente <8000)
Colecistite
Colangite
Infarto esplênico
Hepatite aguda
Distúrbios Retroperitoneais
Hemorragia retroperitoneal
Dor abdominal inespecífica
Abdome Agudo

Diagnóstico de Abdome Agudo:
 Dor abdominal (modo de início, progressão,
caráter da dor)
 Anorexia + Vômitos (precedidos pela dor)
 Redução da peristalse
 Febre
 Massas abdominais
 Defesa à palpação / dor à descompressão brusca
 Leucocitose (>13mil com desvio – infecção grave)
ou leucopenia (infecção viral)
 Amilase e provas de função hepática
Apendicite Aguda

Quadro abdominal agudo mais freqüente da
infância

Pico de incidência na infância: 4-15 anos

Ocorre por obstrução da luz do apêndice por
fecalito ou hiperplasia linfóide

História Clássica:
“Dor
abdominal
inicialmente
periumbilical,
acompanhada de vômitos e náuseas, com evolução
parar localização da dor em FID”
Apendicite Aguda

Fases da Apendicite:
1.
2.
48h
3.
Edematosa (inflamação)
Fibrinopurulenta (infecção bacteriana)
Necrótico/Perfurativo (bloqueio do epíplon ou
peritonite difusa)
4.
Apendicite Hiperplástica (bloqueio intenso)

Se apêndice retrocecal  instalação mais lenta

Febre é discreta
Apendicite Aguda

Diagnóstico:
- DOR  FID + Irritação peritoneal + Blumberg positivo
- Leucocitose + desvio à esquerda + Rx sugestivo

Ao diagnósticar apendicite  Apendicectomia
- Evitar evolução e complicação (perfuração, abscesso)
- Quanto menor a idade maior o risco de perfuração (30
a 74% dos casos, dependendo da faixa etária)
Apendicite Aguda
Relato de Caso

HDA (22/11/06):
Durante o procedimento cirúrgico foi observada
a presença de tumoração em raiz de mesocólon
e realizado biópsia. Diante de uma nova
hipótese diagnóstica – linfoma – a criança foi
então transferida para o HBDF no dia 20/11/06
para melhor acompanhamento e tratamento.
Após resultado do anatomopatológico a criança
foi novamente encaminhada ao HRAS, no dia
22/11/06 (5º DPO).
Relato de Caso

EXAME FÍSICO (22/11/2006):

REG, taquipnéico leve, acianótico, anictérico, afebril,
hidratado, hipocorado (+/4+). Peso = 17000g
AR: MV presente bilateralmente, sem RA.
ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros FC = 124bpm.
Abdome: Ascítico, tenso, doloroso difusamente,
impossibilitando palpação. RHA diminuídos.
Extremidades: Edema (+/4+) em mmii, cacifo positivo.
Linfonodos: Presença de linfonodos palpáveis (0,5cm1,5cm), móveis e indolores, em cadeias cervical anterior,
submandibular, supraclavicular, axilar direita e esquerda
e em cadeias inguinais.





Relato de Caso
22/11/2006
22/11/2006
29/11/2006
01/12/2006
10/12/2006
Hb
9,2
9,2
7,5
7,6
7,2
Ht
29,2
29,7
24
24
23,5
Plaq
194.000
190.000
129.000
233.000
423.000
Leuc
14.300
14.500
19.600
27.900
10.600
Seg
-
84
50
56
83
Bast
-
5
2
2
2
Linf
-
8
18
12
9
Mono
-
1
4
1
5
Eos
-
2
25
29
1
VHS
-
-
-
40
-
Relato de Caso
Glicose
Uréia
Creatinina
Cálcio
TGO
TGP
Amilase
Sódio
Potássio
Cloreto
LDH
PCR
P. totais
Albumina
22/11/2006 23/11/2006 29/11/2006 01/12/2006 10/12/2006
106
84
24
22
15
0,7
0,5
0,6
9,2
9,8
6,9
7,8
10
10
10
13
6
9
10
13
124
127
121
124
134
2,6
3,3
3,7
3,8
4,9
93
90
96
94
102
755
634
26
3,04
6
7,4
2,2
3
Discussão do Caso
Tumoração abdominal à laparotomia
Linfoma?
Neuroblastoma?
Tumor de
Willms ?
Linfoma

Neoplasia originária do tecido linfóide

Ao contrário das leucemias, nasce do tecido
linfóide e infiltra a medula óssea e tecidos

Faixa etária mais acometida: 7-11 anos

Incidência 3x maior no sexo masculino

Ao contrário de adultos, na criança o sítio
predominante é extranodal, sendo que 35-45%
se iniciam no abdome
Linfoma
Classificação de Linfomas Não-Hodgkin (REAL / OMS)
Linfoma

Linfomas mais comuns da infância:

Linfoblástico de células T (40%)  Massa de
mediastino

Burkitt (30%)

Linfoma difuso de grandes células B (25%)
Burkitt na
criança
Extranodal
• Idade média: 11 anos
• Não há associação com EBV
Trato
Gastrointestinal
Região
Íleo-cecal
Linfoma

Manifestações Clínicas:
 Linfadenopatia periférica não-dolorosa
 Febre
 Sudorese noturna
 Perda ponderal
Depende
da agressividade
 Hepatoesplenomegalia + ascite
 Diarréia, náuseas e vômitos
 Dor abdominal crônica
 Plenitude pós-prandial
 Hemorragia digestiva
 Obstrução/perfuração intestinal
Sítio
Extranodal
Linfoma

Achados Laboratoriais

Hemograma:




Mielograma:


Anemia
Leucopenia
Trombocitopenia
Medula óssea infiltrada
Hipercalcemia/Hiperuricemia
Neuroblastoma

Tumor
sólido
originário
de
embrionários
extracraniano,
maligno,
neuroblastos
simpáticos

Corresponde a 14% dos tumores malignos na
infância e 50% nos neonatos

Incidência 1:10.000 recém-nascidos vivos

Pode ocorrer regressão espontânea (mesmo
na presença de metástases), ou também
maturação para formas benignas

66% têm doença disseminada ao diagnóstico
Neuroblastoma

Metástases
Quadro
Clínico
• Equimose periorbitária
na Medula adrenal
• Dor40%
óssea
• Paraplegia
25% no Abdome
• Emagrecimento
• Diarréia
Se Abdominal
• Estado geral ruim
• Náuseas, vômitos
• Mudança do hábito intestinal
• Massa abdominal
• Hipertensão, rubor e sudorese
(catecolaminas)
Neuroblastoma

Quadro Laboratorial:
 Anemia (p/ infiltração medular)
 Mielograma com comprometimento medular
 Dosagem
urinária de metabólitos das
catecolaminas (ex: ác. Vanilmandálico)

Exames de Imagem:
 US e TC: definem contornos do tumor e
comprometimento de grandes vasos e mostram
calcificações
 Urografia excretora: Mostra as calcificações
Tumor de Willms

Tumor embrionário de origem renal também
conhecido como nefroblastoma

Distribuição 1:1 entre os sexos

Diagnóstico entre 1 e 4 anos, sendo raro antes
dos 6 meses e após os 10 anos

Mortalidade de 10% no Brasil

Freqüentemente
está
associado
a
malformações urinárias  sempre pesquisar
nefroblastoma na presença dessas anomalias.
Tumor de Willms

Manifestações Clínicas:
 Assintomática - criança normalmente em bom
estado geral no momento do diagnóstico (ao
contrário do neurblastoma)
 Massa abdominal em flanco, lisa, sólida, indolor
à palpação (90%)
 Distensão e dor abdominal
 Hematúria macro ou micro (10-15%)
 Hipertensão (20%)
 Hepatoesplenomegalia e ascite
Tumor de Willms

Exames de Imagem:

Ultra-sonografia: Rápido, baixo custo. Mostra
se a massa retroperitoneal é renal e se há
acometimento contra-lateral, de grandes vasos
e de gânglios retroperitoenais.

Rx Tórax: Avalia presença de metástases
pulmonares

TC: Superior ao US em confirmar a presença
da neoplasia com uma melhor definição dos
gânglios acometidos
Relato de Caso

RESULTADO ANATOMOPATOLÓGICO (22/11/06):
Os cortes histológicos evidenciam, em meio à
fibrose, infiltrado linfloplasmocitário, eosinófilos,
histiócitos e células gigantes multinucleadas dos
tipos Langhans e corpo estranho formando
granulomas. Estes contêm numerosos fungos
redondos exibindo brotamento freqüentemente
com aspecto de “roda-de-leme”. Há também, de
permeio, focos de necrose, exsudato neutrofílico
e folículos linfóides.
Relato de Caso
Relato de Caso
Relato de Caso

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
Paracoccidioimicose

CONDUTA:




Sulfametoxazol-trimetropin (94mg/kg/dia)
Furosemida (2mg/kg/dia)
Espironolactona (2mg/kg/dia)
Fleet-enema
Evolução




(23/11 – 10/12/06)
23/11:
Criança evoluindo com dor abdominal leve
necessitando de fleet para evacuar. Sem febre.
e
28/11:
Apresentando picos febris e hiponatremia (dilucional).
Reduzido H.V. para 40% Holliday
29/11 – 08/12:
Melhora das evacuações. Mantendo picos febris.
08/12:
Iniciou quadro de tosse produtiva e MV rude.
Evolução

(23/11 – 10/12/06)
09/12:
22º DPO de laparotomia, apresentando deiscência de
ferida operatória + secreção serosa. Solicitado
parecer da cirurgia pediátrica.

10/12:
Ressutura de parede abdominal + Faixa abdominal
Paracoccidioimicose





Micose sistêmica endêmica na América Latina
Fungo termo-dimórfico Paraccidioides brasiliensis
Incidência  1-3 novos casos por 100mil hab por
ano no Brasil
Faixa etária mais acometida  30-50 anos (90%
no sexo masculino)
Fator de risco para infecção: atividades
relacionadas ao manejo do solo contaminado com
o fungo
Distribuição geográfica da PB
Paracoccidioimicose
Inalação do conídeo
e multiplicação pulmonar
Disseminação
linfo-hematogênica
Crescimento do fungo
nos órgãos
Resposta imune celular
efetiva (Th1)
Resposta imune não
efetiva
PB INFECÇÃO
PB DOENÇA
Paracoccidioimicose

CLASSIFICAÇÃO DA PARACOCCIDIOIMICOSE:
(International Colloquium on Parcoccidioimicosis)

Paracoccidioimicose infecção

Paracoccidioimicose doença
1. Forma Aguda (tipo juvenil)
2. Forma Crônica (tipo adulto)
 Unifocal
 Multifocal

Forma residual ou seqüelar
Paracoccidioimicose Aguda

Responsável por 3 a 5% dos casos da doença

Distribuição 1:1 entre os gêneros

Evolução rápida  o paciente procura o serviço
médico entre 4 a 12 semanas de instalação da
doença
Paracoccidioimicose Aguda

Quadro Clínico:

Sintomas gerais de toxemia intensa
 Linfadenomegalia
 Hepatoesplenomegalia
 Icterícia obstrutiva (por compressão)
 Sub-oclusão ou oclusão intestinal
 Má absorção, diarréia e perda de peso
 Ascite
 Lesões cutâneas
 Lesões ósteo-articulares
Acometimento pulmonar é raro
 Acometimento do SNC
Lesões mucosas raras
Paracoccidioimicose Aguda

Exames laboratoriais e de imagem:
Raio X de Tórax / US abdominal
À Histologia:
 Hemograma completo
 Células
arredondadas,
com
parede bi-refringente
 Provas
bioquímicas
hepáticas
 Formação
granulomatosa, c/ gigantócitos e céls epitelióides
 Eletroforese de proteínas
 Exosporulação múltipla (“Roda-de-leme”)
 Avaliação renal e eletrólitos


Padrão ouro: Demonstração do P. brasiliensis em
exame a fresco de escarro ou fragmento de biópsia de
órgãos acometidos
 Sorologia: Boa sensibilidade e especificidade, embora
mais utilizada para seguimento
Paracoccidioimicose Aguda


Terapêutica antifúngica
Tratamento

Suporte às complicações
* O fungo é sensível à maioria dos antifúngicos
* O tratamento é de longa duração, para permitir o controle
das manifestações e evitar recaídas
* Atenção às interações medicamentosas
Paracoccidioimicose Aguda

Sulfametoxazol-trimetoprim
 Eficácia conhecida

Boa tolerabilidade na criança
 Facilidade de administração (xarope)
 Fornecido pela rede pública
 Dose recomendada: 50-100mg/kg/dia (sulfametoxazol)
6-20mg/kg/dia (trimetropin)

Itraconazol


Segunda opção
Anfoterecina B

Para pacientes com formas graves
Paracoccidioimicose Aguda

Critérios de cura:

Clínico: Desaparecimento dos sinais e sintomas,
cicatrização de lesões, involução das linfadenopatias.


Radiológico: Imagens cicatriciais radiológicas

Imunológico: Negativação dos títulos sorológicos
Após interrupção do tratamento pelos critérios de cura, os
pacientes devem ser acompanhados ambulatorialmente
uma vez ao ano (risco potencial de reativação tardia)