Transcript Caso Clínico: Icterícia a esclarecer Carlos Alberto Maurício Júnior Coordenação: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF.

Caso Clínico: Icterícia a
esclarecer
Carlos Alberto Maurício Júnior
Coordenação: Dra. Elisa de Carvalho
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Caso Clínico

Identificação:
Data: 31/10/06
– MDR
– 10 anos
– feminino
– Parda
– natural de Cumatã-PI
– residente e procedente de Júlio Borges-PI
Caso Clínico


Q.P. : Dor abdominal há + 1 semana.
H.D.A : Mãe refere que criança, com
diagnóstico de anemia falciforme e
esplenectomizada há um mês, vem
apresentando dor abdominal há 1 semana,
tendo sido internada nesse hospital para
controle da dor. Recebeu alta há 2 dias com
melhora do quadro álgico. Há dois dias
apresentou os mesmos sintomas associado a
icterícia. Nega febre, diarréia e vômito.
Caso Clínico

Revisão de Sistemas:
– fezes pastosas sem alteração de coloração
– Refere colúria
– Nega disúria

Antecedentes Obstétricos:
– G5P5, não fez pré-natal
Caso Clínico

Antecedentes Neonatais:
– nascida de parto vaginal intrahospitalar
– A termo
– Chorou ao nascer

Antecedentes Alimentares:
– Seio materno exclusivo até o 6° mês
– Iniciou leite de vaca com 12 meses
– Nega alergia alimentar
Caso Clínico

Antecedentes Vacinais:
– completo (sem cartão)

Antecedentes Patológicos:
– Diagnóstico de anemia falciforme com 1 ano de
idade
– Refere varicela aos 3 anos
– Esplenectomizada há 1 mês
– Várias internações com crise álgica com várias
transfusões.
Caso Clínico

Antecedentes Familiares:
– Irmãos saudáveis

Antecedentes Sociais:
– Casa de alvenaria
– > 5 cômodos
– com rede de esgoto
– sem animais no peridomicílio
Caso Clínico

Exame Físico:
– BEG, hipocorada (++/4+), ictérica (?), hidratada,
acianótica, eupnéica, ativa e reativa
– ACV: RCR, em 2T, BNF, sem sopros e/ou
desdobramentos
FC: 98bpm
– AR: MV fisiológico sem RA
– ABD: semi globoso, flácido, com cicatriz em
hipocôndrio esquerdo, doloroso à palpação profunda
em hipocôndrio direito, com fígado palpável a 3cm do
RCD.
– OROSCOPIA: sem hipertrofia e sem hiperemia
– OTOSCOPIA: presença de cerumem (E e D), não sendo
possível visualizar a membrana timpânica.
– SNC: sem sinais de irritação meníngea.
Caso Clínico

Hipótese Diagnóstica:
– Icterícia a esclarecer
Caso Clínico
ICTERÍCIA
HIPERBILIRRUBINEMIA
NÃO-CONJUGADA
HIPERBILIRRUBINEMIA
CONJUGADA
Caso Clínico

Exames Laboratoriais:
22/out
22/out
23/out
23/out
Hb
10,6
Uréia
22
F. alcalina
541
Ht
30,6
Creatinina
0,2
Gama GT
213
Sódio
137
TAP
Potássio
4,4
INR
Leucócitos
14000
Seg
72
Bast
2
TGO
494
208
Linf
20
TGP
362
282
Mono
5
Bil Total
20,4
9,3
Eos
1
Bil Direta
11,8
5,7
8,6
3,6
Plaquetas
878000
Bil Indireta
20,2"
1,77
48,50%
Colestase

EAS
Exames Complementares:
Densidade Ph Urobilin Nitrito Bilirrubina Células Leucócitos F. Bact
22/out
23/out FR
1010
5 (++)
FR
(-)
(+++)
1
3 escassa
2
(++)
Muco
(+)
Colestase

Definição: é uma alteração da secreção
biliar hepatocelular, envolvendo todos os
componentes da bile. Pode ser mecânica
ou metabólica.
Colestase

Intra-hepáticas:
Hepatites virais
Hepatite auto-imune
Doenças colestáticas crônicas
Colangite esclerosante primária
Álcool
Drogas
Ductopenias
Pós transplante hepático
Gravidez
Cirrose biliar primária
Tumores primários e metastáticos

Extra-hepáticas:
Atresia de vias biliares
Dilatação cística das vias
Colangite esclerosante primária
Colecistite alitiásica
Colelitíase
Coledocolitíase
Pancreatite crônica
Neoplasias primárias
ou metastáticas
Colestase

Exames Complementares:
24/out
HBsAg
NR
Anti HBs
>1000
Anti HCV
NR
Anti HAV
IgM NR
Hepatites virais
Hepatite auto-imune
Colestase

Exames Complementares:
24/nov
Ecografia Abdominal:
vesícula biliar distendida
com barro biliar
em seu interior.
hepatomegalia leve
Colelitíase
Colecistite Alitiásica
Coledocolitíase
Colestase

Evolução Clínica:
– Paciente evoluindo com melhora do quadro
álgico e melhora da icterícia
Colestase

Exames Complementares:
26/out
26/out
26/out
Hb
10,7
Uréia
F. alcalina
520
Ht
29,6
Creatinina
Gama GT
173
Sódio
TAP
13"
Potássio
INR
1
Leucócitos
15400
Seg
56
Bast
0
Linf
33
TGO
64
TGP
140
Mono
8
Eos
2
Bil Total
4,6
Linf Atípico
1
Bil Direta
2,3
Bil Indireta
2,3
Plaquetas
682000
100%
Colestase

Evolução Clínica:
– Paciente continua evoluindo com melhora
progressiva da dor abdominal e da icterícia
(clínica e laboratorial).
Colestase

Intra-hepáticas:
Hepatite auto-imune

Extra-hepáticas:
Colecistite Alitiásica
Coledocolitíase
Colestase

Exames Complementares:
1/nov
Hb
9,7
Ht
27,5
Leucócitos
20100
1/nov
Uréia
17
F. Alcalina
471
Creatinina
0,2
Gama GT
321
Sódio
TAP
Potássio
INR
Seg
72
Bast
1
TGO
165
Linf
25
TGP
204
Mono
1
Bil Total
5,2
Eos
1
Bil Direta
3,1
Bil Indireta
2,1
Plaquetas
541000
1/nov
Colestase

Exames Complementares:
03/11
Eletroforese de Proteínas
Albumina
Ecografia Abdominal:
Observa-se pelo menos
Três imagens arredondadas
Medindo entre 8 e 10mm,
No interior da vesícula biliar
Compatíveis com
Aglomerados de bile espessa
3/nov
3,83
Alfa 1
0,25
Alfa 2
0,74
Beta
0,7
Gama
1,19
Globulina
2,87
Relação Alb/Glob
1,33
Colestase

Intra-hepáticas:

Extra-hepáticas:
Colecistite Alitiásica
Hepatite auto-imune
Coledocolitíase
Colelitíase
Colestase

Parecer da Cirurgia Pediátrica:
– Criança fez um quadro de icterícia colestática e
dor abdominal sem febre. A US não evidenciou
dilatação das vias biliares intra e extrahepáticas. Evidenciou Lama biliar.
– Ao Exame: BEG, anictérica, corada, hidratada
– Conduta: Não vejo indicação cirúrgica no
momento, e sim acompanhamento ecográfico e
clínico. Caso persista a lama biliar e a
sintomatologia clínica, está indicada
colecistectomia
Colestase

Paciente evoluiu com remissão total do
quadro, recebendo alta hospitalar com
retorno programado para realização de
colangioressonância em 17/11/06
Coledocolitíase
Dor em cólica epigástrica ou em
hipocôndrio direito
 Icterícia
 Febre, às vezes, com calafrios
 Náuseas e vômitos
 Colúria
 O fígado é palpável quando a icterícia é
significativa

Coledocolitíase
Leucocitose, com predomínio de
polimorfonucleares
 Hiperbilirrubinemia conjugada
 Quando os cálculos são de origem de
doença hemolítica, a elevação pode ser
de bilirrubina não conjugada
 Aumento das enzimas hepáticas e
canaliculares
 Elevação do TAP

Colecistite Acalculosa
Maior incidência em homens
 Dor abdominal em QSD
 Elevação das bilirrubinas, TGP/TGP e
fosfatase alcalina
 Hemocultura pode demonstrar o agente
infeccioso
 Aos exames ultra-sonográficos abdominais
havia espessamento da parede da vesícula
biliar, líquido entre seus folhetos parietais e
pericolecístico

Lama Biliar
Precursora dos cálculos
 Não implica obrigatoriamente a formação
de cálculos
 Pode ser reversível
 Associado a colecisitite alitiásica
 Associado a NPT e jejum prolongado

Hipótese Diagnóstica

Coledocolitíase com migração
progressiva do cálculo, culminando na
expulsão do mesmo relacionada com a
melhora clínica e laboratorial