Transcript Le/la pharmacien/ne et l’arrêt du tabac Jean-François ETTER Dr. ès sciences politiques, privat docent maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et.

Le/la pharmacien/ne et l’arrêt du tabac
Jean-François ETTER
Dr. ès sciences politiques, privat docent
maître d'enseignement et de recherche
Institut de médecine sociale et préventive
Faculté de Médecine, Université de Genève
1er décembre 2006
Tabagisme: rôle du pharmacien
 Pharmacien-ne = professionnel de 1er recours
 Souvent seul professionnel de santé vu lors de l'arrêt
 Conseil, encouragements
 Informer sur les traitements: nouveaux médicaments
 Etre proactif, saisir l’opportunité lors de maladies
évt. causées par le tabac
 Suivi (plusieurs tentatives sont nécessaires)
 Intervention brève = démontrée comme efficace
"5 As" pour intervention brève
 ASK:
- demander à tous les patients s'ils
fument, lors de chaque consultation
- l’inscrire au dossier
 ADVISE: recommander à tous les fumeurs d'arrêter
(conseil clair, ferme et personnalisé)
 ASSESS: évaluer la motivation à arrêter
 ASSIST: aider ceux qui veulent arrêter
 ARRANGE: organiser un suivi
(1ère semaine après l'arrêt)
"5 Rs" pour fumeurs non motivés
 RELEVANCE: lier le conseil à l'état de santé du
patient + famille, ses raisons de fumer
 RISKS:
pour lui-même et les autres
 REWARDS:
bénéfices de l'arrêt
 ROADBLOCKS: ce qui l'empêche d'arrêter
 REPETITION: lors de chaque consultation
Adresses
 0848 000 181
 Stop-tabac.ch
 Groupes animés par infirmière: Mardis du Cipret
(5, rue Henri-Christiné. 022 321 00 11)
 Hôpital Cantonal: consultations médicales
022 372 95 49
Formation désaccoutumance tabac
 OFSP + FMH
 Drs Humair + Cornuz
 "Vivre sans Tabac"
 1x ou 2x 4 heures
 compétences pratiques
 patients standardisés
 OFSP: « Pharmacie – vivre sans tabac »
 DVD, manuel
 www.apotheken-raucherberatung.ch
“Popular Cuban Musician Compay Segundo Dies at Age 95”
Tabagisme en Suisse
 6'700 morts / an en Suisse (Peto & Lopez)
 Tabagisme = 1 décès sur 7
 Femmes: 1'995 = 1'173 décès;
2'000 = 1'637 décès (+40%)
 14 années de vie perdues
 24 années si décès < 69 ans
 Décès 30 prochaines années = fumeurs actuels
« L’Etat s’enrichit avec les fumeurs »
« Et l’effet sur l’emploi? »
Coût social du tabagisme en Suisse
 10 milliards de francs
 Coûts directs = 1'2 milliards
(traitements, médicaments, hospitalisations)
 Coûts indirects = 3'8 milliards
(forces de travail perdues, invalidité, mortalité)
 Coûts immatériels = 4'96 milliards
(maladies des personnes atteintes et de leur
entourage, soucis, chagrin des proches de
fumeurs malades ou trop tôt décédés)
Sarino Vitale, France Priez, Claude Jeanrenaud, Les coûts sociaux de la consommation de
tabac en Suisse: évaluations pour l'année 1995, Université de Neuchâtel, 1998
Effet sur l’emploi
 Industrie relativement peu intensive en main d’œuvre
 Report des dépenses sur secteurs plus intensifs en
main d’œuvre
 Exportations importantes
 Evolution lente
 Au total, pas d’effet voire effet positif sur l’emploi de
la diminution de la consommation
Décès par facteurs de risques
modifiables, USA 2000
435
Tobacco
400
Diet and inactivity
85
Alcohol
75
Microbial agents
55
Toxic agents
43
Motor vehicle
29
Firearms
Sexual behaviour
20
Illicit drugs
17
0
100
200
300
Deaths (in 1000s) in 2000
400
Mokdad et al. JAMA 2004; 291: 1238–
45
Tabagisme: taux de mortalité
50
45.34
45
40
35.5
34.79
35
30
24.15
25
20
Never smokers
Former
Current
1-14 cig/day
15-24 cig/day
25+
29.34
19.38
15
10
5
25
+
ci
g/
da
y
15
-
4
11
24
ci
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y
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re
C
Fo
rm
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N
ev
er
s
m
ok
er
s
0
Mortality: rate per 100 000 (Doll et al. British doctors. BMJ 2004;328:1519)
Fumeurs: mortalité selon consommation cig.
60
53
50
45.34
40
40
34.79
30
Mortalité: UK Drs
Prévalence: Suisse
29.34
20
10
7
0
1-14 cig/day
15-24 cig/day
25+
Mortality: rate per 100 000 (Doll et al. …British doctors. BMJ 2004;328:1519)
Prevalence: % of Swiss Population ages 14-65, 2001-2002 (Tobacco Monitoring)
Cancer du poumon
 82% des décès sont dus au tabac
Tabac
Autres
causes
 13% survie à 5 ans
MORTALITY FROM SMOKING IN DEVELOPED COUNTRIES 1950-2000 (2nd edition, revised June 2006:
www.deathsfromsmoking.net Richard Peto, Alan D Lopez, Jillian Boreham and Michael Thun
BPCO
 60% de tous les décès par BPCO sont dus
au tabac
Tabac
Autres
causes
MORTALITY FROM SMOKING IN DEVELOPED COUNTRIES 1950-2000 (2nd edition, revised June 2006:
www.deathsfromsmoking.net Richard Peto, Alan D Lopez, Jillian Boreham and Michael Thun
Tous les cancers
 22% de tous les décès par cancer sont dus au tabac
Tabac
Autres
causes
MORTALITY FROM SMOKING IN DEVELOPED COUNTRIES 1950-2000 (2nd edition, revised June 2006:
www.deathsfromsmoking.net Richard Peto, Alan D Lopez, Jillian Boreham and Michael Thun
Tous les cancers:
hommes 35-69 ans, Suisse
 39% de tous les décès par cancer chez les
hommes de 35-69 ans sont dus au tabac
Tabac
Autres
causes
MORTALITY FROM SMOKING IN DEVELOPED COUNTRIES 1950-2000 (2nd edition, revised June 2006:
www.deathsfromsmoking.net Richard Peto, Alan D Lopez, Jillian Boreham and Michael Thun
Maladies cardio-vasc.: Suisse
 21% de tous les décès par maladies cardiovasculaires chez les hommes de 35-69 ans
sont dus au tabac
Tabac
Autres
causes
MORTALITY FROM SMOKING IN DEVELOPED COUNTRIES 1950-2000 (2nd edition, revised June 2006:
www.deathsfromsmoking.net Richard Peto, Alan D Lopez, Jillian Boreham and Michael Thun
Maladies respiratiores: Suisse
 50% de tous les décès par maladies
respiratoires (hors cancers) chez les
hommes de 35-69 ans sont dus au tabac
Tabac
Autres
causes
MORTALITY FROM SMOKING IN DEVELOPED COUNTRIES 1950-2000 (2nd edition, revised June 2006:
www.deathsfromsmoking.net Richard Peto, Alan D Lopez, Jillian Boreham and Michael Thun
Projected Numbers
of Tobacco-Caused
Deaths for the World
and for High-Income
and Middle- plus
Low-Income
Countries,
Three Scenarios,
2002–2030
Mathers CD, Loncar D (2006)
Projections of global mortality
and burden of disease from
2002 to 2030. PLoS Med
3(11): e442.
Changes in Rankings for 15 Leading Causes of DALYs, 2002 and 2030
Mathers CD, Loncar D (2006) Projections of global mortality and burden
of disease from 2002 to 2030. PLoS Med 3(11): e442.
Estimated cumulative deaths 1950–2050 with
different intervention strategies1
520
Tobacco deaths (millions)
500
500
400
340
300
220
200
—
Baseline
—
If proportion of
young adults
taking up smoking
halves by 2020
If adult
consumption halves
by 2020
190
100
1950
—
70
2000
2025
2050
Year
World Bank. Curbing the epidemic: Governments and the economics of
tobacco control. World Bank Publications, 1999. p80.
Il n’est jamais trop tard pour arrêter
Taux de mortalité par cancer, USA, 1930-2000
Genève: nb. décès selon OFS: femmes
120
100
80
60
40
20
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
19
95
0
-- Cancer sein
-- Cancer poumon
Suisse: consom. cigarettes/hab.
4000
Cig./hab./an
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1970 1980 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Consommation de cigarettes / habitant
Suisse: 4ème plus forte
consommation de cig.
sur 73 pays (2000)
3322
Bu
lg
ar
ie
ce
G
rè
Ja
po
n
Su
is
se
A
ag
ne
Al
le
m
nc
e
Fr
a
3230
2950
2092
US
1814
1775
2880
Guindon E, Boisclair D. Past, current and future trends in
tobacco use. Geneva: WHO-TFI, February 2003.
Minutes de travail / paquet Marlboro
50
Minutes
40
Suisse: 3ème meilleur
marché parmi 48 pays
30
39.7
26
17.6
20
18.4
20.5
12.5
10
0
Geneva N.York
Berlin
Paris
Milan
London
Guindon et al, Tobacco Control 2002;11:35-43.
http://tc.bmjjournals.com/cgi/content/abstract/11/1/35
Suisse
UK
Fumez-vous, même occasionnellement?
Suisse (ESS)
45
40
39
36.5
35.9
35
27.8
30
25
25.4
24.1
Hommes
Femmes
20
15
10
5
0
1992
1997
2002
%
Prévalence du tabagisme 15-24 ans, ESS
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
43
36
31
15-24 ans
1992
1997
2002
Fumeurs 14-65 ans, Suisse (Monitoring)
2001
24
9
19
48
2002
23
9
19
49
2003
23
8
19
50
2004
22
8
21
49
2005
21
9
21
49
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100
%
Quotidiens
Occas
Ex-fumeurs
Jamais-f
Consommation journalière de tabac, Suisse (ISPA)
25
20
%
15
10
5
0
Boys
11-12
Boys
13-14
Boys
15-16
1986
1994
Girls
11-12
1998
Girls
13-14
2002
Girls
15-16
Fumeurs 14-19 ans, Suisse (Monitoring)
2001
16
15
2002
15
11 3
3
66
71
2003
15
11 4
69
2004
15
9 4
72
2005
13
12 4
71
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100
%
Quotidiens
Occas
Ex-fumeurs
Jamais-f
Volonté d’arrêter (Monitoring)
47
2001
2002
2003
5
16
9
43
3
21
6
18
9
44
3
20
6
17
10
18
11
2004
40
2005
42
0% 10
%
21
2
20
%
3
3
30
%
40
%
22
6
19
50
%
60
%
4
70
%
20
80
%
12
90 100
% %
N'y pensent pas
Ne savent pas
Prévu >6 mois
Arrêt ne sait pas qd
1-6 mois
Dans <30j
Les fumeurs NE sont PAS
suffisamment informés
+
dépendance
=
pas de libre choix
Fumeurs: risque perçu pour soi-même,
par rapport aux personnes du même âge
Attaque cœur
32%
7%
7%
Cancer
Ne sais pas
10%
62%
27%
4%
7%
0%
58%
31%
3%
8%
Cancer
poumon
54%
20%
Moindre
30%
40%
50%
Presque le même
60%
70%
Plus élevé
Combien de cig. légères = on inhale la même
quantité de nicotine que 1 cig. normale?
4.5
4
3.5
3
2.5
4
2
2
1.5
1
0.5
0
Légères
Ultra légères
Pensent arrêter avant de souffrir des
conséquences du tabagisme sur leur santé
Do you think you
will quit smoking
before you
experience a
serious health
problem caused
by smoking?
60%
31%
9%
0%
10%
20%
30%
Don't know
40%
No
50%
Yes
60%
70%
Illusions sur les chances d'arrêter
(Jarvis et al. BMJ, 9 mars 2002;324:608)
Quand vous avez commencé à fumer, vous
attendiez-vous à ce que les cigarettes entraînent
une aussi forte dépendance?
Non, 95%
Oui, 5%
151 fumeurs et ex-fumeurs,
Stop-tabac.ch, 2003
Dépendance au tabac (OMS)
Désir compulsif de fumer,
malgré les conséquences négatives
 Perte de la capacité à contrôler l'utilisation
 Syndrome de sevrage si arrêt
 Tentatives d'arrêt infructueuses
 Tolérance
 Temps consacré à utilisation
 Consommation malgré conséquences nocives
Symptômes de sevrage du tabac
DSM-IV (APA), CIM-10 (OMS):
 Besoin impérieux de fumer
 Humeur déprimée, dépression
 Insomnies
 Irritabilité, mauvaise humeur, colère
 Anxiété
 Troubles de la concentration
 Impatience
 Appétit augmenté
 Poids (hommes + 3 kg, femmes + 4 kg)
Symptômes sevrage un an après arrêt (1'300 ex-fumeurs)
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
Concentration
Insomnia
2.0
Appetite
Irritability
1.5
Craving
1.0
Depression
0
30
60
90
120 150 180 210 240 270 300 330 360
Traitement de la dépendance
 Dépendance au tabac:
- "maladie chronique du cerveau avec rechutes"
- DSM-IV (APA), ICD-10 (OMS)
- processus pharmacol. = cocaïne + héroïne
 Approches psychologiques:
- méthodes cognitivo-comportementales
 Médicaments:
- substituts nicotiniques
- bupropion (Zyban)
- nortriptyline, clonidine, cytisine,
- rimonabant, varenicline, vaccin, etc
Nicotine
Pas seulement une question de volonté
Récepteurs nicotiniques
Substituts nicotiniques
Patch
Gomme à mâcher
Inhalateur
Pastille (à sucer ou sous la langue)
Substituts nicotiniques: Cochrane
 > 100 essais randomisés, 36'000 pers.
 Tous:
 Gomme:
 Patch:
 Spray nasal:
 Inhaleur:
 Tablette:
OR = 1.7
OR = 1.6
OR = 1.7
OR = 2.3
OR = 2.1
OR = 1.7
 Taux d'arrêt : 17% vs. 10% = placebo
 Différence 7%, 1 sur 14
Substituts nicotiniques: Cochrane
 8 semaines aussi efficace que traitement plus long
 NRT: arrêt brutal aussi efficace que décroître
 Patch 16h aussi efficace que patch 24h
 Gros fumeurs: efficacité gomme 4mg > 2mg
 Sont efficaces même sans conseil (OTC),
mais plus efficaces avec conseil
Coût-efficacité: U.S.$ / année de vie
 Substituts nicotiniques:
 Bupropion:
 Pas remboursés !
1,400 à 3,500 $ *
920 à 2,150 $ *
 Médic. anti-HTA:
 Anti-cholestérol:
 500 interventions:
25,000 $
100,000 - 1,000,000 $
médiane = 42,000 $ **
* Song et al. Med Decis Making 2002;22(5 Suppl):S26
** Tengs et al. Risk Anal 1995;15(3):369-90.
Coût-efficacité substituts nicotine : US$ / année de vie
45000
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
42000
Pas remboursé !
2000
$ per year of life
Smoking cessation
500 medical interventions
500 interventions
Tengs et al.
Risk Anal 1995;
15(3):369-90
Substituts nicotine: faible observance
 Durée médiane traitement observée = 7 jours
 Dose quotidienne observée = 4 gommes
 20% des fumeurs qui veulent arrêter ont
l'intention d'utiliser substituts nicotiniques
INFORMER sur
- la nature et la force de la dépendance
- les traitements de la dépendance
- la nicotine (fumée de tabac vs. substituts)
Pourquoi n'avez-vous pas l'intention d'utiliser NRT?
 Question ouverte, 192 fumeurs, 176 citations:
- Volonté et motivation suffisent………..…..
- Pas besoin, tentative passée sans NRT...
- NRT pas efficace, ça ne marche pas...….
- Je ne suis pas dépendant de la nicotine...
- J'évite les produits pharmaceutiques...…..
- Effets secondaires de NRT…..…………...
- NRT maintient la dependance..........……..
- Crains NRT (notice utilisation fait peur).…
64
43
19
11
9
6
4
4
Opinions sur substituts nicotiniques
40
35
30
25
20
15
10
5
0
NSP
Pas Plutôt
du tt
pas
acc
acc
+/-
Plutôt TT à
acc
fait
acc
"Les substituts nicotiniques aident
les fumeurs à arrêter de fumer"
“La nicotine cause le cancer”
53%
Nicotine is a
cause of cancer.
33%
14%
0%
10%
20%
Don't Know
30%
40%
Disagree
50%
60%
Agree
Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. Hyland A, Cummings KM, Giovino GA, Bansal M,
Bauer J, Hastrup J, Yost B. Society for Research Nicotine on Tobacco Annual Meeting, February 2002.
Are patches more likely than cigarettes
to cause a heart attack?
Seulement 1/3 des fumeurs répondent correctement
que les patches de nicotine ont moins de chances
de causer une attaque cardiaque que les cigarettes...
30%
35%
Are patches more
likely to cause a
heart attack
24%
11%
0%
10%
More likely
As likely
20%
Less likely
30%
40%
Don't know
Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. Hyland A, Cummings KM, Giovino GA, Bansal M,
Bauer J, Hastrup J, Yost B. Society for Research Nicotine on Tobacco Annual Meeting, February 2002.
… et beaucoup de fumeurs ne comprennent pas
comment les substituts nicotiniques fonctionnent
Nicotine
medications work
by making you
physically sick if
you take them and
smoke at the same
time
42%
31%
27%
0%
5%
10%
15%
20%
Don't know
25%
30%
Disagree
35%
40%
45%
Agree
Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. Hyland A, Cummings KM, Giovino GA,
Bansal M, Bauer J, Hastrup J, Yost B. Society for Research Nicotine on Tobacco Annual Meeting, February 2002.
Enquête Internet, 2002, 1252 fumeurs et ex-fumeurs (Addiction)
Fumer tout en utilisant ces produits (NRT) est ...
... dangereux que de fumer sans les utiliser
4
5
14
50
27
Bcp plus
Un peu plus
ni + ni Un peu moins
Bcp moins
Nicotine
 Confusion entre risque dû à:
- nicotine (dépendance) et
- autres composants
(CO, goudrons, gaz, nitrosamines)
 Pas la même dépendance si la nicotine est:
- fumée (cigarettes)
- médicinale (NRT)
 Pharmacocinétique
Réduction de la consommation
Tentatives arrêt: >90% échec
3/4 fumeurs: pas intention arrêter dans 6 mois
N'utilisent pas traitements + consultat° sevrage
Certains sont intéressés à réduire cig./jour
Effet sur arrêt ?
Intervention
Durant 6 mois, traitement de:
 nicotine, choix entre:
patch 15 mg,
gomme 4 mg, et / ou
inhalateur 10 mg (n=265)
 placebo (n=269)
 pas d'intervention (n=389)
Produits envoyés aux participants par poste
Education limitée à une brochure
Pas de contact en personne ni téléphone
Réduction avec substituts nicotine
35
30
25
20
15
10
5
0
Départ
Nicotine
3 mois
Placebo
6 mois
Control
Bupropion (Zyban): arrêt x 2.05
• Méta-analyse
(Jarvis, 2002)
• 8 études
• 3'567 patients
• OR=2.05
• Arrêt après 12 mois,
Bupropion = 27%
• NNT = 12
2.5
2
1.5
OR
1
0.5
0
Placebo
Bupropion
Bupropion (Zyban.com)
 Inhibiteur recaptage dopamine + noradrénaline
 Diminue besoin urgent fumer, troubles sevrage
 Effets secondaires: convulsions 1/1000,
+ bouche sèche, insomnies
Mais...
 Patch + spray nasal de nicotine:
27% d'arrêt à un an,
sans les effets secondaires du bupropion
Bupropion: controverse
 57 décès chez utilisateurs, UK
 Investigations: aucune relation de cause à effet
 La plupart des cas étaient déjà malades suite au
tabagisme
 Autres études: pas plus de mortalité que placebo
 Zyban utilisé aux USA >5 ans, pas de cas
démontré de décès dû au Zyban
 57 décès sur 400'000 utilisateurs = 0.014%
 Fumeurs: 50% de mortalité attribuable au tabac
Bupropion: controverse
 Les médias aiment les "bonnes histoires":
- impact personnel sur lecteurs,
- contradiction,
- impact immédiat plutôt qu'à long terme,
... sans souci de l'effet sur la santé publique
 Médias très dépendants de la publicité du tabac
Rimonabant (Sanofi)
 Efficace dans étude Stratus US
 … mais pas dans étude Stratus Europe
(pas publiée!)
 Commercialisé pour obésité, pas pour tabagisme
Cytisine
Cytisus laburnum
Tabex
Cytisine is sold as a
smoking cessation drug by
the Bulgarian firm Sopharma
under the commercial name
of Tabex
 www.tabex.net
Placebo-controlled studies, quit rates, 4-8 weeks
70
65.1
60
***
50
40.5
41.7 ns
33.5
41.1
*
40
31.1
30
20
10
0
Sc
erg
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w
4
,
1971
ks
Sc
eks
e
w
4, 4
7
9
1
t
hmid
Cytisine
n1
Pau
968
Control
eks
e
w
,8
Meta-analysis of the effect of cytisine versus placebo
on smoking cessation at the end of treatment, after 3-8 weeks
Varénicline
 Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques
alpha-4/beta-2
 Approuvé US (Chantix)n et EU (Champix)
 En Suisse: été 2007
 12 semaines de traitement
 Commence une semaine avant arrêt
 Effets secondaires > placebo:
- nausées
- insomnies
Etude 3: ttt pendant 12 semaines de plus
Vaccin contre la nicotine
 Produit des anticorps qui empêchent
la nicotine d'atteindre le cerveau
 Bloque l'effet de la nicotine
 Rat: vaccin -30 à -60% nicotine dans le cerveau
 Rat: vacciner la mère diminue concentration
de nicotine dans le cerveau du foetus
 Essai de phase I: (volontaires sains, sécurité,
pharmacocinétique). Succès.
 Essais de phase II-III sur l'homme (effet thérapeutique)
Lausanne.
 Effet que chez ceux qui développent anticorps
 Qui vacciner ?
STOP-TABAC.CH
 Informatique
 Papier + Internet
 Suivi
 6 brochures
 120'000 participants
 Produit arrêt chez 1 / 28
STOP-TABAC.CH
 Intention d'arrêter de fumer
 Avantages-inconvénients arrêt (poids)
 Situations de rechute => strategies
 Aide des autres
 Dépendence, symptômes de manque
 Utilisation substituts nicotiniques
 Enfants
STOP-TABAC.CH
 Arrêt 7 mois
après début du
programme
= pas une seule
bouffée au cours
des 4 dernières
semaines
6
4
3
2
 Arrêt = 1 / 28
 p<0.001
Archives Intern Med
2001;161:2596
5.8
5
2.2
1
0
Arrêt
Contrôle
Stop-tabac
Conclusions
 Tabac = première cause évitable de mortalité
 Femmes: bientôt  cancer poumon > sein
 Forte dépendance
 Traitements efficaces, on souffre moins du manque
 Intervention brève anti-tabac = démontrée efficace
 Nouveaux médicaments = plus d’implication du
médecin et du pharmacien
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