DIRECTION DE L’HYGIENE DU MILIEUET DE LA PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT REPUBLIQUE TUNISIENNE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Les effets du tabagisme sur la santé et modalités de sevrage

I.Dakhli – Dr M. Nebli Pharmacienne DHMPE Rome 23-24 septembre 2010

L’homme et le Tabac

• 1 ère cigarette en 1850 • Problème de santé public de part le monde • La consommation mondiale est passée de 1000 milliards de cigarettes en 1940 à 5500 milliards en 2000.

• 1 mort toutes les 6 sec.

• 5 Millions de morts par an.

Mortalité

Maladies causées par le tabagisme actif

Maladies causées par le tabagisme passif

Tabac et Grossesse

risque X 1,5 Fausse couche Prématurité Risque X 2

Fumée de cigarette

Lorsqu’un fumeur fume (cigare, cigarette, pipe…) : : fumée inhalée . fumée qui s’échappe directement de la cigarette vers l’atmosphère. la fumée rejetée par le fumeur après inhalation

Les compositions de ces trois courants sont très différentes. Le courant secondaire est plus toxique que le courant principal inhalé par le fumeur

La fumée du tabac (4 000 composés)

CO hypoxie sang + muscle BDN2003-07FUM-003 Nitrosamines irritant + cancérogène Benzopyrène goudron cancérogène Dioxines cancérogène Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Acroléine irritant Cadmium accumulation Source: Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.

Nicotine addictive

Publication de la liste des additifs

Liste additifs cigarette publiée sur le site suisse de Philips Morris

Tabac et Appareil Cardio-Vasculaire

Tabac et Poumon

Le cancer du poumon

La muqueuse altérée respiratoire est progressivement par la fumée du tabac.

Risque de Cancer du Poumon

Risque de Cancer du Poumon

Nombre de Paquets/Année 1PA = 1 paquet/j pendant une année Nombre d’années Age du début du tabagisme Cigarette > cigare > Pipe Cigarette avec ou sans filtre Intensité de l’inhalation

Les infections respiratoires

La fumée du tabac Elastase des polynucléaires neutrophiles destruction des fibres élastiques du poumon

Les effets de la fumée du tabac sur les bronches

A coté de la muqueuse, les parois bronchique se sont aussi altérées

hypertrophie des glandes bronchiques perte d'élasticité des muscles bronchiques Toux +++

Les effets des irritants de la fumée du tabac sur l'alvéole

La membrane alvéolo capillaire est altérée par la fumée du tabac

Syndrome de manque Modalités de sevrage tabagique

Mesurer le degré de dépendance

plusieurs définitions + mesures  DSM-IV (Am. Psychiatric Assoc., 1994)  ICD-10: syndrome dépendance (OMS 1991) 

Test de Fagerström

(FTQ 1978, FTND 1991)  NDSS Nicotine Dependence Syndrome Scale (Shiffman 2004)  CDS-12: Cigarette Dependence Scale  Cigarette Withdrawal Scale (CWS-21), Le concept de dépendance est socialement construit

DEPENDANCE : FAGERSTROM

Interprétation : - Entre 0 et 2 [0-2] : pas de dépendance - Entre 3 et 4 [3-4] : dépendance faible - Entre 5 et 6 [3-4] : dépendance moyenne - Entre 7 et 10 [5-6] : dépendance forte ou très forte

Syndrome de manque

ensemble de troubles physiques et psychologiques rendant le sevrage difficile 15,16

Envie impérieuse de fumer

(> 10 semaines )

Insomnie

(< 4 semaines )

Irritabilité, frustration ou colère

(< 4 semaines)

Augmentation de l’appétit ou du poids

(> 10 semaines

Agitation ou impatience

(< 4 semaines)

dysphorique ou Difficultés de concentration

(< 4 semaines)

Humeur dépressive

(< 4 semaines) ) 15- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: APA; 1994:242–247.

Laure-Anne Bernard CH Dinan 11

Syndrome de manque

• Ces signes prédominent – le matin au réveil – en fin d’après-midi (++), parfois – vers 11h (hypoglycémie ?) • • Risque : rechute Calmés par la nicotine orale à la demande

Le sevrage tabagique

Modalités : - Seul sans aide (Risque) - En groupe, conjoint, ami - Avec aide : - Médecin, pharmacien - Consultation d’aide au sevrage - Plans de groupes

Boucle du sevrage

Les bénéfices de l’arrêt à court terme

• • • • • • • Goût, odorat Meilleur souffle Voix plus claire Dents plus saines et meilleur haleine Peau plus belle Plus d’odeur du tabac sur les cheveux et vêtements Satisfaction personnelle

Les bénéfices de l’arrêt à long terme

• Réduction du risque de cancers • AVC: retour au risque de non fumeur en 1 an • IDM: diminution du risque de 50% en 1 an • BPCO: Stabilisation de la maladie • Artérite: augmentation du périmètre de marche.

Les étapes

Pas de “technique” mais “prise en charge globale” Traitement médicamenteux et non médicamenteux Les autres prises en charge (poids, alcool, traitements divers) Eviter les reprises Suivi en médecine générale

Traitements disponibles

• Médicamenteux – TNS traitement nicotinique de substitution – Bupropion (ZYBAN ®) – Varenicline (CHAMPIX ®) • Non médicamenteux – Soutien psychologique – Hypnose, acupuncture …

TNS

traitement nicotinique de substitution • Patchs : 21, 14, 7 mg/24h ; 15, 10, 5 mg/16h • Gommes 2 et 4 mg (maxi 60 mg / j) • Tablettes sublinguales • Spray nasal • Durée : 6 semaines à 6 mois

Difficultés d'adaptation initiale de la posologie

Il faut fournir la bonne quantité de nicotine L'évaluation initiale des besoins en nicotine est imprécise Il n'existe pas de dosage biologique utilisable en pratique quotidienne en médecine générale permettant de déterminer la posologie. Initialement donner le plus grand timbre si 20 cig ou plus et Fagerström 5 ou plus. Ce dosage pourra être revu à la hausse, en cas de symptômes de manque.

Proposer une adaptation de dose au plus tard J7.

Conditions d'efficacité des substituts nicotiniques (avant arrêt)

 Fumeur motivé (maturation progressive),  Décision personnelle,  Fumeur physiquement dépendant (Fagerström supérieur à 4).

 Evaluation et prise en charge simultanées des dépendances comportementales et psychologiques.

 Pour bloquer le syndrome de sevrage et le besoin, il faut apporter la nicotine en quantité appropriée compte tenu de la prise de nicotine qui existait avec les cigarettes.

Source : Conférence Consensus 1998

BUPROPION(Zyban ®) • • • • • Inhibiteur sélectif de la recapture neuronale de la dopamine et noradrenaline.

150mg (1cp) pdt 6j puis 2cp/j, arrêt total du tabac entre J7 et J14.

Durée totale : 7 à 9 semaines(grade A) CI : tb convulsifs, tb bipolaires, tumeur SNC, G allaitement ES : insomnie, céphalées, nausées, sécheresse buccale…

VARENICLINE (Champix ®)

• • • • Agoniste partiel R nicotiniques à l’Ach Durée : 12 semaines +/- 12 semaines – J1 à 3 : 0,5 mg x 1 / j – J 4 à 7 : 0,5 mg x 2 / j – – J 8 à fin ttt : 1 mg x 2 / j Arrêt total du tabac à J15 CI : < 18 ans, grossesse, IRenale ES :nausées, céphalées, insomnies, rêves colorés

EFFICACITE

Arrêt à 4S CHAMPIX VARENICLINE 44,4% ZYBAN BUPROPION 29,5% Abstinence à 1an 22,1% 16,4% Efficacity of varenicline, an  nicotinic acethylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release Bupropion for smoking cessation. JAMA 2006

L’acupuncture L’homéopathie L’hypnose

Rechutes

• Analyse des causes de reprise : - Persistance dépendance physique - Appétit prise de poids - Troubles psychologiques (anxiété et surtout état dépressif +++) - Situation de “stress” aigu ou chronique - Pression sociale – convivialité - environnement • • - Perte motivation Consultations régulières au long cours Consultation à la demande si besoin

CONCLUSION

• • • • • • • • Forte mortalité Priorité pour chaque médecin Evaluation de la dépendance: FAGERSTROM Traitement médicamenteux et non médicamenteux Rechute # échec Dépendance longue La prévention du tabagisme auprès des jeunes représente une mesure d'urgence Obligation: textes réglementaires!!!!