Transcript M. Besson Popa & Ch. Lattard. La substitution, notre nicotine

Prise en charge du tabagisme
« la subsitution »
Genève le 20.3.2014
Dr Mariana Besson Popa
Dr Chantal Lattard
plan
• Pourquoi évoquer la substitution nicotinique?
–
–
–
–
–
–
Qui fume
Polluant malsain, qui meurt du tabac?
Benefices de arrêt du tabac
Nicotine et dependance
Evaluation: Tests, mesure du CO
Aborder le fumeur: non prêt, hesitant, prêt à arrêter
• Substitution et autres outils en tabacologie
– Substitution nicotinique
•
•
•
•
Pharmacocinétique;
galénique;
quel dosage;
résultats
– Les autres stratégies : médicaments (varinicline et bupropion) ; les TCC
– RDR e-cigarette « actualité »
– Comparaison TSN TSO …
• Conclusion
BDNH2005-09EPI-001
Qui fume ?
Prévalence du tabagisme chez les jeunes en Europe
1997–2001
BDNH2005-09EPI-003B
Prévalence garçons (%)
50
Prévalence filles (%)
La définition de ‘jeune” varie selon les études ; la limite
supérieure est 19 ans
Pourcentage
40
30
20
10
Source : World Health Organization Regional Office for Europe. Tobacco control database.
http://cisid.who.dk/tobacco/SmokingPrevalenceYouth.asp (accessed June 2002)
Portugal
Israel
Pologne
France
Suisse
Italie
Suède
GB
Pays Bas
Grèce
Espagne
Autriche
Danemark
Irlande
Russie
0
Fumeurs* selon l‘âge et le sexe en France
BDNH2005-09EPI-009
*Quotidiens + occasionnels
60%
51,6%
48,5%
50%
42,7%
40%
45,8%
39,5%
31,6%
2000
51,9%
45,9%
43,4%
42,5%
38,6%
32,8%
30%
25,9%
20%
18,1%
Femmes
10%
0%
26,4%
14,2%
Hommes
17,3%
8,2%
4,3%
3,7%
http://www.inpes.sante.fr/Barometres/Baro2000/pdf/tabac.pdf
BDNH2005-08FUM-001
La fumée du tabac,
un polluant malsain
La fumée du tabac (4 000 composés)
BDNH2005-08FUM-003
CO
Nitrosamines
hypoxie sang + muscle
irritant + cancérogène
Benzopyrène
Goudron cancérogène
Dioxines
cancérogène
Acroléine
irritant
Polonium
radioactif (1/2 vie > 1000 ans)
Cadmium
Nicotine
addictive
accumulation
Source : Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General.
Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, 1989.
BDNH2005-10EPM-001
Qui meurt du tabac ?
Le tabac est le seul produit de consommation
courante qui tue un de ses consommateurs sur deux
BDNH2005-10EPM-005
France (1995)
60 000
décès/an
par tabagisme actif
3000 par tabagisme
passif
Sources : Hill C. L’arrêt de la consommation
du tabac. Paris : EDK 1998 ; 67-74
Tubiana M, Tabagisme passif, 1997, Extraits
du bulletin de l’Académie nationale de
médecine; 3-11
«Dangers pour le fumeur persistant »
BDNH2005-10EPM-004
• « Le tabac tue un fumeur persistant sur deux »
• 1/4 des fumeurs meurent entre 35 et 69 ans, perdant entre 20-25 années de vie.
• L’arrêt est positif à tout moment :
– Le fumeur qui arrête le tabac avant 35 ans peut éviter pratiquement tous les risques.
– Le fumeur qui arrête entre 35 et 69 ans et avant d’avoir contracté une maladie sérieuse peut
éviter le risque de mourir de son tabagisme.
• Il n’y a pas de seuil en dessous duquel le tabagisme ne présente
plus de risque. (durée)
• 80% des IDM < à 45 ans sont des fumeurs
•
Pf Daniel Thomas cardiologue Pitie Salpetriere
Source : Peto R, Lopez AD. The future worldwide health effects of current smoking patterns. In:
Koop CE, Pearson CE, eds. Global health in the 21st century. New York: Jossey-Bass, 2000
Nombre de décès attribuables au tabac pour les
principales maladies liées au tabac
BDNH2005-10EPM-009
Cancers, siège non précisé
Divers
Cancers vessie, pancréas, rein,
col utérin
Cancers des VADS et
oesophage
Maladies appareil
respiratoire
Maladies
cardio-vasculaires
Cancers du poumon
2 000
3 515
4 100
France (1995)
7 500
11 000
56 600 hommes
3 100 femmes
13 700
17 900
Source : Hill C. L’arrêt de la
consommation du tabac.
Paris : EDK 1998; 67-74
Populations particulières.
•
•
•
•
•
(morbidité)
Femme enceinte
Allaitement
Adolescents
Avant une intervention chir. programmée
En addictologie
– OH
– UD
Une épidémie industrielle mondiale
BDNH2005-10EPM-002
• 20ème siècle
= 100 millions de décès
• 21ème siècle
= 1 milliard de décès
– 2000 - 2025
= 150 millions
– 2025 - 2050
= 300 millions
– 2050 - 2100
= > 500 millions
Source : Peto R, Lopez AD. The future worldwide health effects of current smoking patterns. In:
Koop CE, Pearson CE, eds. Global health in the 21st century. New York: Jossey-Bass, 2000
Évolution de la mortalité liée au tabac
BDNH2005-10EPM-003
Mortalité cumulée (millions de décès)
>500
500
400
~300
300
200
~150
100
0
2000-2025
2025-2050
2050-2100
Source : Peto R, Lopez AD. The future worldwide health effects of current smoking patterns.
In: Koop CE, Pearson CE, eds. Global health in the 21st century. New York: Jossey-Bass, 2000
Compilation
1414
BDNH2005-07COU-017
Bénéfices de
l’arrêt du tabac.
Effets bénéfiques de l’arrêt
BDNH2005-16ARR-008
1 jour
1 semaine
1 mois
1 semestre
1 an
CO dans le sang redevient normal
Diminution du risque d’infarctus
Amélioration de la fluidité de la
circulation sanguine
La toux, la congestion des sinus et
l’essoufflement diminuent.
Recroissance ciliaire, production normale de mucus, infections
moins fréquentes.
L’excès de risque de maladie coronarienne est réduit de 50%
pour le fumeur qui a arrêté
Source : http://www.cancer.org/docroot/SPC/content/SPC_1_When_Smokers_Quit.asp
BDNT1005-17DEP-001
Nicotine et dépendance
La nicotine inhalée par la fumée : l’effet “shoot”
BDNT1005-17DEP-002
 La cigarette est une “seringue à nicotine”.
 La nicotine met 7 secondes pour passer des alvéoles au cerveau : shoot
2 fois plus rapide qu’une intra-veineuse
 Un fumeur prend une dizaine de shoots par cigarette : cet effet shoot
crée et entretient la dépendance.
 La nicotine est apportée lentement par les substituts nicotiniques et
n’est donc pas accompagnée de cet effet shoot.
Source : Henningfield JE, Benowitz NL, et al. Reducing the addictiveness of
cigarettes. Tobacco Control, 1998; 7:281-293.
La baisse du taux de nicotine
pousse à fumer
BDNT1005-17DEP-003
Le fumeur fume parfois par
plaisir.
Concentration de nicotine dans le sang
Beaucoup de cigarettes
sont fumées pour éviter le
déplaisir lié au manque de
nicotine.
Le comportement est
identique à celui d’un sujet
dépendant d’une autre
drogue quand il est en
manque.
niveau de satisfaction
sensation de manque
cigarettes
cigarettes
cigarettes
heures
La nicotine inhalée avec la fumée
est une drogue psycho-active
• Effets
–
–
–
–
–
BDNH2005-08FUM-006
positifs des shoots de nicotine variables selon les fumeurs :
plaisir
gestion du stress
soutien pour le moral (effet antidépresseur)
concentration intellectuelle
contrôle de l’alimentation
• Le fumeur s’habitue à gérer les moments de sa vie
quotidienne avec la cigarette.
• Il renforce alors sa dépendance comportementale et sa
dépendance physique.
Source : US Department of Health and Human Services. The health consequences of smoking:
nicotine addiction. A report of the Surgeon General. Washington DC.1988
Critères d’une dépendance à la nicotine
selon classification DSM IV
BDNT1005-17DEP-005
1) Tolérance manifestée par le besoin d'accroître les doses consommées pour
obtenir un effet désiré constant ou une diminution des effets à dose
consommée constante.
2) Symptômes de sevrage à la suite d'une période d'abstinence.
3) Fumer plus, ou plus longtemps que prévu.
4) Désir persistant de fumer et efforts infructueux de diminution, ou de
contrôle de la consommation.
5) Beaucoup de temps passé à fumer ou à se procurer du tabac.
6) Abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de loisir à
cause du tabac.
7) Continuer à fumer malgré la connaissance des conséquences avérées pour
la santé.
Il faut au moins 3 des 7 critères pour être considéré comme dépendant.
Source : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fourth Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.
Syndrome de sevrage
selon la classification DMS IV
BDNT1005-17DEP-006

Présence d'au moins 4 des critères suivants :
- humeur dépressive,
- insomnie,
- irritabilité, frustration, colère,
- anxiété,
- difficulté de concentration,
- agitation,
- ralentissement du pouls,
- augmentation de l'appétit et/ou prise de poids rapide.

Ces signes causent une souffrance clinique, et parfois une altération du
fonctionnement social ou familial.

Ces signes ne sont pas expliqués par une maladie mentale.
Source : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.
Sévérité de la dépendance
selon les critères DSM IV
BDNT1005-17DEP-007
Héroïne
Cocaïne
Alcool
Cannabis
Tabac
Absente
18%
14%
47%
49%
13%
Faible
9%
10%
14%
18%
27%
Moyenne
9%
19%
12%
13%
40%
Forte
64%
57%
27%
20%
20%
Dépendance
Source : Woody GE, Cottler LB, Cacciola J. Severity of dependence: data from the DSM-IV
field trials. Addiction. 1993 ; 88 :1573-9.
Un résumé, le tryptique de Olivenstein
• La dépendance tabagique est une maladie
chronique qui résulte de trois facteurs associés:
1. Une substance psycho-active
(plaisir→répétition→dépendance)
2. Un individu présentant une vulnérabilité
psychologigique, génétique ou acquise
3. Un environnement social, culturel, économique
Dépendances
BDNT1005-17DEP-010
Dépendance neuro pharmacologique à la nicotine.
L’immense majorité des cigarettes n’est pas fumée par plaisir mais
par dépendance : La fumée du tabac est addictive : fumer
régulièrement est une maladie comme l’alcoolisme ou la
toxicomanie selon la DSM IV.
Dépendance psycho-comportementale.
La gestuelle, la gestion des émotions concourent au tabagisme.
Dépendance socio-environementale.
BDNH2005-18QUE-001
Tests et mesure du CO.
Test de Fagerström
Source : Fagerström
traduction par les traducteurs officiels de l’OMS; JF Etter + conférence consensus 1998
BDNH2005-18QUE-003
1. Combien de temps après votre réveil fumez-vous votre première cigarette ?
Dans les 5 premières minutes
3
Entre 6 et 30 minutes
2
Entre 31 et 60 minutes
1
Après 60 minutes
0
2.Trouvez-vous difficile de s’abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit?
Oui
1
Non
0
3. A quelle cigarette de la journée vous sera-t-il le plus difficile de renoncer ?
La première le matin
1
…dépendant
N’importe quelle autre
0
0-2 pas
4.Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
3-4 faiblement
10 ou moins
0
5-6 moyennement
11 à 20
1
7-10 forte ou très forte
21 à 30
2
31 ou plus
3
5. Fumez-vous à un rythme plus soutenu le matin que l’après-midi ?
Oui
1
Non
0
6. Fumez-vous lorsque vous êtes malade que vous devez rester au lit presque toute la
journée ?
Oui
1
Intérêt de la mesure du CO expiré
BDNH2005-19COE-002
• Marqueur du tabagisme
• Demi-vie de 6 h
• Évaluation « visuelle » du tabagisme
récent (façon de fumer )
• Mesure très motivante car normalisation
rapide après arrêt
Niveaux d’exposition au monoxyde de carbone (CO)
(concentration en ppm (parties par million))
BDNH2005-19COE-006
Gros Cigares
80 ppm
Troubles neurologiques
50 ppm
35 ppm
Valeur limite (VME) lieu de travail
Déclenchement alerte des parkings
60 cigarettes
1 paquet
cigarettes
Fum. passif
Non fumeur
10 ppm
8,5 ppm
Limite non-fumeur
Limite pollution villes
5 ppm
0 ppm
Campagne non fumeur
Pollution au CO =
environ 3ppm
+1ppm/cigarette
BDNH2005-20PEC-001
Aborder le fumeur
Conduite à tenir selon le stade de préparation
BDNH2005-20PEC-011
Non prêt :
Conseil minimal
Hésitant :
entretien
motivationnel
Prêt :
Aide au sevrage
Que doit faire le soignant?
BDNH2005-20PEC-002
• Identifier les fumeurs
• Inscrire le tabagisme avec les signes
vitaux (TA, pouls,)
Faire avancer dans les stades
de préparation au
• Recueillir l’histoire du tabagisme
changement tous les fumeurs • Faire progresser un fumeur dans le
stade de préparation à l’arrêt (non
Aider les prêts par les
prêt, hésitant, prêt)
substituts nicotiniques
• Aider au sevrage les fumeurs qui
Aider avec les autres
veulent s’arrêter
traitements
• Prévenir les rechutes
Diagnostiquer chez tous le
tabagisme
Réduire les risques et
substituer le manque chez
ceux qui ne veulent pas
arrêter
• Substituer en nicotine les fumeurs en
manque
Identifier les fumeurs, conseil minimal
BDNH2005-20PEC-003
• Au moins la moitié des fumeurs ne sont pas identifiés par les
médecins.
• L'identification est plus facile quand le patient présente une
maladie liée au tabac.
• En pratique, le patient se présente souvent avec un problème
non lié au tabac.
Fumez-vous ?
Avez-vous déjà fumé ?
Avez-vous envie d’arrêter de fumer?
Source : In Educating Medical Students about Tobacco: Planning and Implementation, Richmond R
(ed.), 1996:15-59
Stades de préparation au changement
BDNH2005-20PEC-007
Autrefois on proposait le même programme quel que soit le stade
de préparation du fumeur à l'arrêt.
Le taux de succès d’une approche adaptée au stade de
préparation est + efficace.
• Le stade de préparation au changement est un modèle
dynamique, le fumeur passant d’un stade à l’autre.
• L’expérience des tentatives antérieures doit encourager le
fumeur à quitter le tabac. // UD
La spirale du changement
BDNH2005-20PEC-008
Ex fumeur
Maintient l’arrêt
rechute
Pense à arrêter
Passe à l’action
Se prépare
Passe à l’action
Fumeur heureux
Pense à arrêter
Se prépare
Source : Prochaska JO, et al.. Am Psychol 1992; 47:1102–1114.
®
Les stades de préparation à l'arrêt du tabac selon la
terminologie de Di Clemente
BDNH2005-20PEC-009
Avez-vous l’intention d’arrêter de fumer dans les 6 prochains mois ?
non CONTEMPLATION (NON PRET)
oui PRECONTEMPLATION (SE POSE DES QUESTIONS)
Avez-vous l’intention d’arrêter de fumer dans les 30 prochains jours ?
PREPARATION
Etes-vous en phase d’arrêt du tabac ?
ACTION
Avez-vous arrêté de fumer depuis plus de 6 mois ?
 MAINTIEN
Source : Prochaska JO, DiClemente CC. Stages of change in the modification of
problem behaviors. Prog Behav Modif 28:183-218, 1992.
Fumeur
satisfait
Ne recommence pas
Maintien
Recommence
Arrête
Essaie
d’arrêter
Envisage de
s’arrêter
Décide de
s’arrêter
préparation
Aborder le fumeur
prêt à l’arrêt
BDNH2005-20PEC-029
Analyser tous les aspects du tabagisme
BDNH2005-20PEC-031
•
•
•
•
•
•
Sa dépendance comportementale
Sa dépendance psychologique,
Sa dépendance physique à la nicotine,
Les éventuelles addictions associées (alcool, cannabis, …)
Le facteur anxio-dépressif. (test HAD)
Analyser ses désirs, ses besoins et ses craintes
(confiance, choix de la date, confort, prise de poids)
Source : Borgne A. Oncologie 2002; 4: 282-284
BDNH2005-21SUB-000
Arrêt du tabac : les outils du sevrage
Les outils de l’arrêt du tabac
BDNH2005-22MED-013
Substituts nicotiniques
Varinicline (Champix)
Bupropion (Zyban )
Thérapies cognitives comportementales (TCC)
Plan de cinq jours.
Acupuncture hypnose homeopathie
e-cigarette (avec ou sans nicotine)
BDNH2005-21SUB-001
Substitution nicotinique
La substitution nicotinique
BDNH2005-21SUB-002
Un tournant dans l'histoire du sevrage tabagique :
• Sevrage confortable, plus facile (comparaison avec arrêts antérieurs).
• Plus de contre-indication chez la femme enceinte et le
cardiaque .
• Pourcentage de succès = placebo X 2
• Mais encore nombreuses reprises à court terme.
• Progrès nécessaires : posologie, durée du suivi, prévention
récidive…
Source : OMS,SRNT http://www.treatobacco.net
Pharmacocinétique de la nicotine
BDNH2005-21SUB-003
• La quantité de nicotine absorbée chaque jour par un "gros" fumeur est
très variable :
– en moyenne 30-40 mg soit environ 1 mg par cigarette,
– mais existe des variations individuelles de 10 à 100 mg nicotine/jour
• Chaque fumeur maintient une nicotinémie régulière de façon
automatique en adaptant sa consommation de cigarettes = autotitration.
• Pour bloquer le syndrome de sevrage et le besoin, il faut apporter la
nicotine en quantité appropriée compte-tenu de la prise de nicotine.
Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine,
N°53, Octobre 1998.
Conditions d'efficacité des substituts nicotiniques
BDNH2005-21SUB-004
1. Programmer l’arrêt total du tabagisme
2. Posologie initiale suffisante
3. Éduquer à la prise éventuelle des gommes et
des timbres
4. Adaptation de la posologie
5. Suivi prolongé
6. Prévention des récidives
Les 2 objectifs de la substitution nicotinique
BDNH2005-21SUB-005
Cellules du n.
accumbens
Normal
(non fumeur)
Beaucoup de récepteurs sur la
membrane
Peu de récepteurs sur
la membrane
Membrane
Anormal
(fumeur)
Nicotine
Récepteur
nicotinique
Récepteurs libres 
manque
La substitution nicotinique a 2 objectifs
Saturer les récepteurs pour calmer le
manque (effet immédiat)
Diminuer le nombre de récepteurs pour désaccoutumer
du tabac (plusieurs semaines)
La nicotine
Plus la demi vie d’un produit est courte, plus la dépendance est forte.
La baisse du taux de nicotine
pousse à fumer
BDNT1005-17DEP-003
Le fumeur fume
parfois par plaisir.
Beaucoup de
cigarettes sont
fumées pour éviter
le déplaisir lié au
manque de
nicotine.
Le comportement
est identique à celui
d’un sujet
dépendant d’une
autre drogue quand
il est en manque.
Concentration de nicotine dans le sang
niveau de satisfaction
sensation de manque
cigarettes
cigarettes
cigarettes
heures
La cinétique explique la dépendance
BDNH2005-21SUB-006
Zone des pics de nicotine  synthèse de nouveaux récepteurs
Nicotinémie
Cigarettes
gommes
Patch
Zone de nicotine basse : manque
12h
18 heures
BDNH2005-21SUB-008
Les outils de la substitution
nicotinique
Galénique substitution nicotinique
Timbres (patchs)
Formes orales
Forme nasale
BDNH2005-21SUB-009
Différents dosages
Gommes
Pastilles sublinguales
Pastilles à sucer
Inhaleurs
Spray nasal (non)
Spray buccal
Source : Le Houezec J. Le point sur... la substitution nicotinique. Actualités Innovations-Médecine, N°53,
Octobre 1998.
Galénique substitution nicotinique
BDNH2005-21SUB-011
• Gomme (2 mg – 4 mg : rendement environ 40 %)
- Succès doublé (20 à 40 % ) en fin de traitement contre placebo
(10- 20 % suivant importance soutien psychologique associé).
- Composante comportementale importante
- Avantages : le patient est “acteur” au fil de la journée
- Difficultés : troubles bucco-pharyngés, si mal utilisées, appareils dentaires,
posologie souvent insuffisante (utiliser 4 mg).
• Timbre (sur 16h ou sur 24h)
- Nicotine délivrée en continu à doses importantes (5 à 21 mg).
- Posologie facile à fixer. Parfois nécessité de 2 ou 3 patchs.
- Difficultés: délivrance continue. permet la meilleure observance, grande facilité d’utilisation.
• Comprimé et pastille sub-linguale (effet voisin des gommes mais prise plus discrète)
• Inhaleur ; spray buccal: apporte de la nicotine orale sous forme de
microgouttelettes. compense la gestuelle et les manques immédiats.
Cochrane Library : http://www.update-software.com/cochrane
Différents timbres Nicotiniques.
BDNH2005-21SUB-016
NICORETTE®
PHARMACIA
Timbres 16 h
25mg
15 mg
10 mg
5mg supprimé
Matrice mono-couche
NICOPATCH®
NICOTINELL®
NIQUITIN®
Fabre / Novartis
GSK
Timbres 24 h
Timbres 24 h
21 mg
14 mg
7 mg
Matrice semi-gélatine
21 mg
14 mg
7 mg
Matrice multi-couches
BDNH2005-21SUB-18
Adapter la posologie de la substitution
nicotinique
Un patch : pour quels fumeurs ?
BDNH2005-21SUB-18B
Seuil de nicotine, niveau de
dépendance
Fumeurs réguliers qui doivent maintenir un seuil
de nicotinémie sous peine d’être « en manque »
(une certaine similitude avec TSO).
Adapter la posologie à chacun
• Envie de fumer
• Énervement
• Grignotage
Sur-dosage
Bon
dosage
Sous-dosage
BDNH2005-21SUB-022
•
•
•
Pas d’envie de fumer
Nausées
Tachycardie
Difficultés d'adaptation initiale de la posologie
BDNH2005-21SUB-025
• Il faut fournir la bonne quantité de nicotine :
– afin de supprimer le besoin et le syndrome de manque,
– sans excès pour éviter le surdosage.
• L'évaluation initiale des besoins en nicotine est imprécise
– nombre de cigarettes fumées (de 1 à 10 pour une même consommation) est imprécis.
Le test de Fagerström (mini Fagertsröm ou Fagerström simplifié) est plus utile.
– grandes variations individuelles.
• Il n'existe pas de dosage biologique utilisable en pratique quotidienne en
médecine générale permettant de déterminer la posologie – intérêt du CO expiré
• Initialement donner le plus fort dosage si 20 cig ou plus et Fagerström si 5 ou
plus. Ce dosage pourra être revu à la hausse, en cas de symptômes de manque.
• Proposer une adaptation de dose dès le deuxième jour.
Association de substituts nicotiniques
(lien au Mini Fagerström)
Ministère de la santé 2004, Pr Dautzenberg
BDNH2005-21SUB-020
Fume
<10 cig./jour
10-19 cig./j
20-30 cig./j
> 30 cig./j
Pas tous les
jours
Rien ou forme
orale
Rien ou forme
orale
-
-
Pas le matin
Rien ou forme
orale
Rien ou forme
orale
Forme orale
<60 min après le
lever
Rien ou forme
orale
Forme orale
Timbre forte dose
Timbre forte dose +/forme orale
<30 min après le
lever
-
Timbre forte
dose
Timbre forte dose
+/- forme orale
Timbre forte dose +
forme orale
<5 min après le
lever
-
Timbre forte
dose +/forme
orale
Timbre forte dose
+ forme orale
Timbre forte dose +
timbre moyenne
dose+/-forme orale
Syndrome de sevrage
selon la classification DMS IV
(pour rappel)
BDNT1005-17DEP-006

Présence d'au moins 4 des critères suivants :
- humeur dépressive,
- insomnie,
- irritabilité, frustration, colère,
- anxiété,
- difficulté de concentration,
- agitation,
- ralentissement du pouls,
- augmentation de l'appétit et/ou prise de poids rapide.

Ces signes causent une souffrance clinique, et parfois une altération du
fonctionnement social ou familial.

Ces signes ne sont pas expliqués par une maladie mentale.
Source : American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth
Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC, 1994.
Caractéristiques du syndrome de sevrage
BDNH2005-21SUB-026
• Pulsion à fumer (par ondes), nervosité, irritabilité corrélées
à l’absence d’apport de nicotine.
• Les premiers jours parfois difficultés de concentration qui
finissent par disparaître.
• Un apport suffisant de substituts nicotiniques réduit le
syndrome de sevrage +++
• Si le syndrome persiste et si le fumeur est très dépendant
(Fagerström > 6) : augmenter la dose dès 48 heures.
Les effets secondaires du sevrage tabagique (suite)
BDNH2005-21SUB-029
Sous dosage en nicotine
– insomnies soit à l’endormissement soit au petit matin, (durée de 2 à 4 semaines),
– fatigue au réveil, manque de tonus, somnolence,
Avec substitution nicotinique sur 24 heures (patch gardé la nuit)
– insomnies avec réveils multiples (sommeil “haché”),
– durée du sommeil raccourcie, rêves, activité diurne normale,
Surdosage en nicotine
– insomnies +++, durée du sommeil très raccourcie, rêves+++
– hyperactivité diurne,
Trouble anxieux fréquent aggravé par sevrage
– « Derrière le rideau de fumée, un sujet anxieux. »
Survenue d’un syndrome dépressif après arrêt
– insomnies, réveil nocturne avec ruminations,
– fatigue intense au réveil, cauchemars fréquents, somnolence diurne.
Prise de poids à anticiper – constipation à anticiper.
D’après Lagrue G, et al. Presse Med. 1994 May 21;23(19):908-9
Symptômes de surdosage en nicotine
(plus rares que les sous dosages)
BDNH2005-21SUB-027
 Aucun symptôme de sevrage, absence totale de besoin de fumer.
 Dès le premier jour :
- Nausées, lipothymies
- Palpitations, céphalées
- Bouche "pâteuse” (comme si j'avais trop fumé)
- Insomnie sévère
- Diarrhées
 Diminution des doses disparition des troubles
Les effets secondaires
de la substitution.BDNH2005-21SUB-028
• Ils sont rares.
• Toujours moins importants et moins graves que les
effets du tabac. Leur crainte injustifiée ne doit pas
conduire au sous dosage.
• Toutefois on peut signaler :
– une allergie cutanée au timbre (2%),
– des troubles digestifs quand les gommes sont mâchées
trop rapidement, plus rares avec les formes sublinguales
(Microtab,...).
Durée de la substitution nicotinique
BDNH2005-21SUB-031
Schéma traditionnel :
1
2
3mois
2-3 mois à dose décroissante
toutes les 4 semaines (pas de prescription longue sans suivi).
Schéma modifié selon circonstances :
• Parfois raccourci par le patient après un ou deux oublis.
• Souvent doit être prolongé au delà de 3 mois :
- Réapparition de la pulsion,
- Anxiété (soucis),
- Tentation selon environnement.
Désinformation sur les substituts
BDNH2005-21SUB-032
L’industrie du tabac veut faire
croire que les substituts
nicotiniques sont dangereux
chez les coronariens.
• Alerte au 20 h de TF1 à la sortie des gommes.
• Le Wall Street Journal du 19 Juin 1992 lançait (à l’instigation
de l’industrie du tabac ?) une alerte sur les crises cardiaques
sous patch nicotinique.
• La FDA conclut qu’il n’y a pas de lien de cause à effet.
BDNH2005-21SUB-041
Résultats de la substitution nicotinique
Les résultats actuels de la
substitution nicotinique
BDNH2005-21SUB-042
• Scientifiquement établis : taux abstinence x 2
à court terme (fin de traitement – 3 mois)
à long terme (12-24 mois).
• Mais encore incomplet
50 % d'abstinence à 3 mois au maximum
• N’évite pas les rechutes
50% de rechutes entre 3 et 12 mois
(ce taux est le même quelque soit la méthode utilisée pour l’arrêt).
BDNH2005-22MED-000
Autres stratégies pour l’arrêt du
tabac
Médicaments.
• Varenicline (Champix°)
• Bupropion (Zyban°)
– Résultats similaires aux SN à un an
– Effets secondaires plus importants
– Contre indications plus fréquentes
– Utiles en cas d’échec ou refus des SN, car la
« maladie est grave » (le tabac tue un fumeur sur deux).
Les TCC
, mode cognitif, comportemental
BDNH2005-22MED-015C
1
Stratégies cognitives
- se dire, en cas de pulsion : «ça ne va pas durer»
- dédramatiser
- imaginer: image péjorative (odeur de tabac froid) ou image positive de la vie sans tabac
- se remémorer les moyens de contrôle de soi
2 Stratégies comportementales
- changer de contexte (échapper)
- activité brève (distraire)
- respirer profondément
- boire un grand verre d’eau
- se brosser les dents
Le plan de cinq jours.
3 Chaque jour gagné est un pas de
plus vers le succès
Positiver chaque étape
Approche pluridisciplinaire souhaitable, TSN seul ne suffit pas.
BDNH2005-20PEC-032
BDNH2005-20PEC-027
suivi
psychothérapie
thérapeutiques
comportementales
Motivation
Confiance en soi
Liberté de décision
Réaménagement
Arrêt du tabac
Diététique
Exercice physique
(Bupropion)
(Varenicline)
Crainte prise de
poids
Substituts
nicotiniques
Dépendances
Comportementale
Psychologique
Physique
Révélation d’un état anxio-dépressif
Persistance ou reprise
Médecines alternatives :
acupuncture, homéopathie, mésothérapie, hypnose.
BDNH2005-22MED-016
• L'acupuncture et l'homéopathie ont été évaluées, mais la
faible qualité méthodologique de nombreux essais et les
résultats contradictoires ne permettent pas d'en tirer des
conclusions fiables.
• Pour ces quatre méthodes il est particulièrement difficile de
dissocier le rôle de l'empathie délivrée au patient de l'effet
spécifique propre à chaque méthode.
Source : ANAES. L'arrêt de la consommation de tabac. Conférence de consensus Paris 8-9 octobre
1998, Eds EDK Paris 1998 : 413p
BDNH2005-22MED-000
Prévenir la rechute.
• Stratégies comportementales:
– Bouteille eau
– Éviter alcool et café
– Relaxation, mouvements respiratoires……..
• Comorbidités associées
–
–
–
–
Trouble anxieux fréquent++
Bipolaire, ……
Alcool
Usagers de drogues
• Prévention prise de poids.
– Mieux s’alimenter « cinq fruits et légumes par jour »
– sport
Prévention des reprises.
• Les reprises sont fréquentes :
• 75 – 80 % des reprises surviennent dans les 6 mois qui suivent le sevrage.
• Elles touchent
40 – 60 % des ex fumeurs à 1 an.
• Les reprises doivent être considérées comme des ‘succès différés’
c'est-à-dire comme des étapes dans la démarche d’arrêt du tabac.
BDNH2005-23PDS-001
RDR en tabacologie en 2013
e-cigarette son histoire
• Inventé par un chinois Hon Lik 2003
• 2008 diffusion avec renforcement de interdiction de fumer dans les lieux publics
• mai 2012 : 500 000vapoteurs en F et
3 millions déclarent l’avoir essayée
• 2014: un million d’adeptes soit 7,4% des 13,5 millions de fumeurs en F. (4 millions en
Europe)
• 2010 premiere boutique; 2014: 400boutiques
•
400 references; 200 saveurs; avec nicotine à taux variables avec ou sans nicotine;
jetable ou rechargeable.
e-cigarette: RDR, quels benefices
• Correctement fabriquées et utilisées elle contient
beaucoup moins de substances délétères à santé que
la fumée du tabac.
• Pas de combustion, absence de:
– particules solides
– Goudron, substances cancérigènes
– Co
• Pf JF Etter (SP) HUG CHUV, fervent defenseur de la e-cig consideree comme une revolution
de SP (livre, « la verite sur le cig electronique »)
• Dr Humair : ce matin 20.3.2014 une présentation sur e-cigarette aux
HUG
e-cigarette: des inconnues
• Manque de recul suffisant pour la dire sans effet negatif
–
–
–
–
Propylene glycol (effet de fumée en discotheque, concert)
Glycerine vegetale 95% du liquide de la e-cig
Parfums
Additifs ajoutés potentiellement.
• Entretien la gestuelle et le comportement de « fume »;
initiation au tabagisme (transfert facile pour les jeunes)
• Vente interdite aux mineurs
• Utilisation interdite dans les lieux publics
BDNH2005-21SUB-041
Si la RDR existe en tabacologie,
comparaison possible TSN TSO?
Comparaison TSN
TSO
Tabac licite
Opiacés (heroine) illicite
pandémie
Moindre pandémie (+ 90% fumeurs)
Représentation sociale
Représentation sociale
Inconscient collectif banalise le tabac
Stigmatisation des « toxicos »
« drogue dure » qui tue un fumeur sur 2
« drogue dure » pb de SP également
Histoire naturelle (Prochaska)
Histoire naturelle (Prochaska)
Tabac, T50 courte
TSN, T50 longue
héroïne, T50 courte
TSO, T50 longue
Délivrance libre
Délivrance encadrée (stupéfiant)
Durée du TSN + courte (environ 3 mois, svt insuffisante)
Durée du TSO longue (pls années, à vie?)
Coût élevé du TSN
Coût :
Methadone gratuite en csapa
Buprénorphine: PEC CPAM cmuc
Remboursement partiel
Remboursement CPAM CMUC
50 euros /an
150 euros CMUC, ♀enceinte.
RDR
Fumer avec SN
Arrêt bref (grossesse, chir. programmée)
RDR
TSO semaine, « extras » le w-e.
Carrud
BDNH2005-24REC-001
Conclusion.
La prise en charge des fumeurs :
un état d’esprit
• Tabagisme, un grave problème de santé publique
• Devenir un ex fumeur, difficile mais possible
• Accompagnement (minimum 3 mois),
• des aides sont possibles (double le % d’arrêt)
• Il n’est jamais trop tard ….
• Ne pas oublier tabac info service 3989.
• En suisse ‘stop tabac.CH’
dynamique qui s’inscrit dans la durée
Promotion de la santé et de l’environnement
BDNH2005-20PEC-013
Le secteur des soins de santé a une mission particulière :
offrir une plus-value en concentrant son attention sur tous les
aspects de la santé
C ’est un peu comme dans la vie :
Bronzer un peu
Bouger beaucoup
Des fruits passionnément
Des légumes à la folie
Fumer pas du tout
Source : la Ligue Belge contre le Cancer
sources
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Tabac info service, 3989
INPES : Baromètre santé
ANAES afssaps HAS: CDC, RPC
OFDT
MILDT
SFT
Fédération des addictions
RHST respadd
Nous vous remercions.