Transcript Tabac et anesthésie

TABAGISME ET ANESTHESIE
Synthèse des recommandations
issues de la conférence de consensus
(2005)
« tabagisme péri-opératoire »
Docteur Alex BEDES CH St FLOUR
Docteur Jean PERRIOT CHRU Clermont Ferrand
DIU Clermont-Ferrand - 2010
Selon les conclusions rendues
publiques en 2005 par



La société française d’anesthésie et de
réanimation
L’association française de chirurgie
L’office français de prévention du
tabagisme
conférence tripartite entre experts
tabacologues, chirurgiens et anesthésistes
Qui est opéré en France?

L’enquête de la SFAR permet d’estimer à 8
millions le nombre d’anesthésie par an



Toujours 13 millions de fumeurs en
France
8 millions d’anesthésies
Et donc 2 millions de fumeurs devant être
anesthésiés
Nombre d’opérés fumeurs en
France par an
Fumeurs
quotidiens
en France
13 millions
Fumeurs
opérés
2
millions
Anesthésies
générales
8 millions
Épidémiologie du tabagisme
des opérés en France



40% de fumeurs chez les opérés entre 15
et 45 ans
20% entre 46 et 65 ans
10% chez les opérés de plus de 75ans
Age des opérés en France
(Enquête SFAR)
Nombre d’opérés par tranche d’âge
hommes
femmes
900 000
800 000
700 000
600 000
500 000
400 000
300 000
200 000
100 000
0
<1
1-4.
5-14. 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
>84
ans
Une intervention chirurgicale
est un moment privilégié
pour mieux prendre en compte sa santé
Le patient et son entourage
sont prêts à changer leur comportement
pour ramener les risques opératoires
à un niveau aussi faible que possible
Risque de mortalité péri
opératoire chez le fumeur

Risque de mortalité chez les fumeurs
(RR de 2,56)
Selon une étude prospective réalisée en
chirurgie générale, comparativement aux
non fumeurs
Et toujours les mêmes effets désastreux
du tabagisme pour les opérés fumeurs




Le tabagisme augmente le nombre
d’hospitalisations prolongées
Le passage en soins intensifs
(RR pour les fumeurs de 8,5)
Complications infectieuses
(RR pour les fumeurs de 2,2 à 3,5)
Coût induit
La responsabilité du tabagisme dans
l’apparition des complications post opératoires est connu depuis longtemps


les chirurgiens plasticiens furent les premiers à
corréler les résultats de leur chirurgie avec
l’arrêt du tabagisme
les ORL et les chirurgiens vasculaires ont
largement invité leurs patients à arrêter de
fumer après l’acte chirurgical
Ces complications sont
principalement liées aux effets
néfastes du tabagisme sur
la microcirculation
Avec pour conséquences



Un retard sur la consolidation osseuse car 3
mois d’abstinence sont nécessaires
Des risques de lâchage de sutures et de
fistules en chirurgie digestive
Et une mauvaise cicatrisation de la peau et
des tissus mous (3 semaines aussi)
Et toujours les mêmes conséquences
sur le risque opératoire

Le tabagisme accroît le risque
opératoire RR : 3,2
Conséquences de ses
complications


Sur la durée du séjour ( 2 à 3j)
Et les coûts péri-opératoires
Actuellement à l’ordre du jour du fait de la
T2A,
des attentes de CRAM:ré-interventions
etc.
et des exigences des patients
Les complications post
opératoires sont

Proportionnelles au tabagisme cumulé

Lui-même corrélé à une forte dépendance
tabagique

Mais aussi à un abus d’alcool

Et à un faible niveau socio/économique

L’arrêt du tabac doit être précoce car
les effets bénéfiques sont d’autant
plus marqués que la période d’arrêt
est prolongée.
Les fumeurs sevrés de longue
date


Risque moindre
Et non différent
de celui des non fumeurs
Alors quels sont les bénéfices à
l’arrêt du tabac?


Si arrêt de 6 à 8 semaines :
disparition du risque des complications
opératoires dues au tabac
(respiratoires,infectieuses,coronariennes)
L’arrêt de 3 à 4 semaines :
entraîne un bénéfice sur tous les
paramètres opératoires
Pour un arrêt précoce de 3 à 4
semaines

Bénéfices sur tous les paramètres
opératoires
• réduit la fréquence des complications
respiratoires
• diminue le temps d’intubation en postopératoire
• baisse la durée d’hospitalisation


Mais un arrêt de moins de 3 semaines
est toujours bénéfique
Et un arrêt 12 h avant abaisse le taux
du CO de façon significative



Un arrêt même la veille est profitable laisse
écouler 3 demi-vies d’élimination de la
carboxyhémoglobine
Et assure une concentration sanguine en
HbCO la plus basse possible au moment de l’
induction d’anesthésie
Mais plus le délai est long entre l’arrêt et
l’intervention , plus c’est bénéfique
Baisse rapide du CO à l’arrêt du
tabac
C0 ppm
60
50
40
30
20
10
0
0h
6h
12 h
18 h
24 h
30 h
2.1 Quels sont les bénéfices d'un arrêt du
tabac en fonction du délai (>48 heures)
avant l'intervention ?
0 1 2 3 4 5 6 7
14
21
4 sem
6 sem
8 sem
Toux, sécrétions bronchiques
Infections respiratoires
Complications cicatrices
Hyper réactivité VADS
Baisse HbCO
Estimation score total
Bénéfices de l’arrêt



Le sur-risque opératoire disparaît d’autant que le
délai est plus long entre l’arrêt et l’intervention
mais l’abstinence doit être de 3 semaines pour la
cicatrisation des tissus cutanés
et de 3 mois pour la consolidation des os
L’arrêt complet est toujours préférable à la
réduction par substitution
(alternance de cigarettes et gommes )
Une simple réduction
De la consommation
sans substitution nicotinique

n’est pas recommandée!
Enfin le bénéfice majeur
Rester non fumeur pour toujours
La période péri-opératoire favorise –telle l’arrêt du tabac au long court



En règle générale le taux de rechute est
de 50% à un an en France
Pour la chirurgie cardiaque (coronaires )
même taux de rechute
Mais un arrêt du tabac avant intervention
est un bon pronostic pour un arrêt futur
au long cours
Comment aider le fumeur à arrêter
de fumer avant intervention



Prise en charge du fumeur dés l’annonce d’une
intervention en utilisant des stratégies validées
Orientation vers une consultation de tabacologie, un
médecin généraliste , un anesthésiste , un pneumologue
, une sage femme etc.…
Utiliser le réseau
Alors qui prend en charge
le fumeur devant être opéré

Le premier informé de l’acte chirurgical

Et d’abord :




Le plus sensibilisé
Le plus compétent
Le plus convaincu
Rôle de l’Omnipraticien, Anesthésiste
et Unité de Coordination en tabacologie



Donc tout soignant doit utiliser les moyens à sa
disposition pour aider le patient à arrêter de
fumer dés l’annonce d’un acte opératoire sous
anesthésie
Orienter le fumeur vers une équipe
Utiliser des stratégies validées et tous les
moyens et acteurs disponibles
A ce jour

Le médecin généraliste du fait du parcours de soins et de la
connaissance de son patient

Le chirurgien qui rencontre le patient très vite et confirme
l’indication opératoire

Les anesthésistes très concernés par les complications de la
période per et post opératoire

Le personnel para médical par leur proximité et la relation de
confiance très vite établie

L’unité de coordination en tabacologie (UCT).

Tous doivent identifier les patients
les plus dépendants et rechercher les
co-addictions ou polyconsommations



Ne différer en aucun cas un arrêt du
tabac!
Et donc trouver une organisation adaptée
Et qui marche
Mais seulement

15% des généralistes

40% de chirurgiens

54% des anesthésistes

Et 63% des para médicaux
Sensibilisent leurs patients!
Alors comment faire ?



Aller vite car le délai est court :
la transmission entre les professionnels et les
patients doit être rapide
Accompagner le fumeur vers un arrêt rapide par
un prise en charge adaptée
Pour ne plus différer l’arrêt
Les stades de préparation à l'arrêt
du tabac
Ne recommence pas
Fumeur
satisfait
Recommence
Maintien
Arrête
Essaie
d’arrêter
Envisage de
s’arrêter
Décide de
s’arrêter
Source : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102
Préparation
Analyser le statut tabagique
du patient


Expliquer clairement les avantages à l’arrêt et
les effets nocifs du tabac
Apprécier la dépendance par le test de
Fagerström ; l’état anxiodépressif par le test
HAD

Analyser la motivation (échelle de RICHMOND)

Utiliser CO testeur ; saturomètre (SaO2)
Et au moins donner le conseil
minimal avec mesure du COE



Qui en cette période pré opératoire est
très favorable
Car beaucoup de patients arrêtent de
fumer à l’annonce de l’échéance
Mais pour les irréductibles…
Il leur sera proposé



Une substitution nicotinique qui évitera le
syndrome de manque
Peu de place pour le buproprion
actuellement
l’arrivée de la varénicline
La substitution nicotinique



Sous toutes ses formes:patchs, gommes,
inhaleur,comprimés, pastilles
Surveiller le sous dosage et éviter le syndrome
de manque par arrêt brutal
La réduction de la consommation est toujours
préférable à un échec lorsque le patient ne peut
ni ne veut s’arrêter !!
Adapter la posologie à chacun



Envie de
fumer
Énervement
Grignotage
Surdosage
Bon
dosage

Sous-dosage


Pas d’envie de
fumer
Nausées
Tachycardie
Cette méthode

Trop souvent banalisée et mal expliquée par des essais
antérieurs avec donc beaucoup d’échecs

Mérite des contrôles de CO expiré

Relève d’un accompagnement (entretien motivationnel)

Nécessite un suivi

Doit déboucher sur l’arrêt total aidé.
Autres moyens


BUPROPION en perte de vitesse
VARENICLINE ou champix réellement
intéressant car facile d’emploi avec une
très bonne tolérance, aucune interférence
médicamenteuse connue et surtout avec
des résultats prometteurs
Alors que faire pour améliorer




Proposer des évaluations (EPP)
Evoquer les interférences possibles du tabagisme avec
l’anesthésiste (médicaments, etc)
En pré-opératoire, intégrer dans la préparation chirurgicale ,
le sevrage tabagique
Médicaliser au maximum la prise en charge du sevrage


Imposer le jeûne tabagique de 12H
Au même titre que le jeûne alimentaire
bien installé dans les codes de l’anesthésie
« Ne pas manger, ne pas boire et ne
pas fumer avant une intervention ».
Jeûne tabagique
Le jeûne tabagique doit être recommandé selon les
mêmes règles que le jeûne alimentaire :
« Ne pas manger, ne pas boire et ne pas fumer avant une
intervention ».

Mesurer le CO expiré et SaO2

Prise de TA et dextro

Et autres examens complémentaires
nécessaires selon les patients…
En consultation d’anesthésie, dans les procédures
d’accueil du patient, prendre en compte le
tabagisme et proposer le sevrage


Ne pas hésiter a repousser une
intervention si le patient n’est pas
complètement abstinent
Refuser l’indication si les risques sont
supérieurs aux bienfaits (SAUF l’urgence
et risque vital).
Alors pour un acte opératoire sous
anesthésie, ne doit on pas être plus
exigeant?

Et ne jamais oublier que :
« fumer tue »
Comme cela est écrit sur tous les paquets de
cigarettes