Transcript L'évaluation psychologique du fumeur Jean-François E T T E R Dr sci.

L'évaluation psychologique du fumeur
Jean-François E T T E R
Dr sci. polit., maître d’enseignement et de recherche, privat docent
Institut de médecine sociale et préventive
Université de Genève
E-mail: [email protected]
Cette présentation est disponible sur:
http://www.stop-tabac.ch/PPT/PPT2/
Cours pour la capacité parisienne
inter-universitaire d’addictologie clinique
Paris, 20 janvier 2005
Pourquoi évaluer la psychologie des fumeurs ?
Expliquer, décrire (e.g. initiation, dépendance,
différences entre groupes).
 Prédire (arrêt, rechute, sympt. manque, réussite ttt)
 Prescrire un traitement (pharmacol. ou psychol.)
 Evaluer l'efficacité des traitements + programmes
 Légiférer/juger (p. ex. responsabilité juridique des
fabricants: dépendance = « impaired free will »)

=> le choix et le contenu d'un test dépendent de
l'objectif poursuivi
Modèles psychologiques
Explication du comportement lié à la santé:
Health Belief Model (Becker + Janz)
 Social Learning Theory (Bandura)
 Theory of planned behavior (Ajzen + Fishbein)
 Transtheoretical model of change (Prochaska)
 Relapse prevention (Marlatt + Gordon)
 Dépendence

Modèle transthéorique du changement

Prochaska, DiClemente (Rhode Island, USA)
 Synthèse d'autres théories
 4 composantes, variables modifiables
1- Stades de changement
2- Avantages et inconvénients du tabagisme
3- Confiance en sa capacité à s'abstenir de fumer dans
les situations à risque (self-efficacy)
4- Stratégies de changement (=activités et pensées
utilisées pour progresser)
Stades de changement
Indétermination (precontemplation) = pas l'intention
d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois)
 Intention (contemplation)= envisage sérieusement
d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois
 Préparation (preparation) =
a décidé d'arrêter de fumer dans les 30 jours
+ a fait > 1 tentative d'arrêt (24 h.) s/ 12 derniers mois
 Action (action) = a arrêté depuis < 6 mois
 Consolidation (maintenance) =a arrêté depuis > 6 mois

Distribution des fumeurs par stade, Genève 1996
4%
22%
Indéterm
Intention
Préparation
74%
Etter et al. Preventive Medicine 1997 26(4), 580-585
Critique au concept de « stade de changement »
Stade = 4 éléments différents associés de façon arbitraire et incomplète
1- intention de changer
2- tentatives récentes de changer
3- comportement actuel (fumeur, ex-fumeur)
4- durée du comportement
 Evaluation incomplète de 4 éléments (fumeurs occasionnels)
 Catégories arbitraires (30 jours, 6 mois) => pas de vrais stades
 Rien ne prouve que le changement se fait par stade
 Degré de motivation change à court terme (25% changent sur 7 j.)
 Souvent, l’arrêt du tabac n’est pas planifié à l’avance => pas de stade 3
 Les gens sont forcés dans une catégorie par questions à choix multiple
 Instruments de mesure peu stables, ne donnent pas les mêmes résultats
 Obstacles au changement devraient être différents selon le stade,
mais pas de données convaincantes sur ce point.

Critique au modèle « transthéorique » de Prochaska
 Modèle
simpliste, circularité du raisonnement
 Pseudo-scientifique: pas de test rigoureux, hypothèses jamais rejetées
 Dogmatique, église
 Ne produit pas meilleure prédiction que modèle basé sur le bon sens
 Interventions basées sur ce modèle pas plus efficaces que d’autres
(Riemsma, BMJ 2003;326:1175-7).
 Suppose prise de décision rationnelle, consciente. Cela ne reflète pas la
réalité: comportements automatiques, dépendance, symptômes sevrage
 Pas d’intégration de la notion de dépendance. Le tabagisme est traité
comme n’importe quel autre comportement (e.g. mammographie).
 Utilisation du stade comme « outcome » = pas satisfaisant.
 Contre-productif si interventions peu efficaces (p. ex. info sur risques)
sont prescrits au lieu de traitements efficaces (p. ex. médicaments),
lorsque le manque de motivation est dû à la dépendance + sevrage.
Attitudes envers le tabagisme
 Attitude
= évaluation favorable ou défavorable du
comportement en question (Ajzen)
 Prédicteur indépendant de l'arrêt du tabac et rechute
Peuvent être modifiées par conseils + info
 Echelle en français: ATS-18 (Addiction 2000;95:613-)


3 dimensions non-corrélées:
- inconvénients (santé, prix, odeurs, haleine, les autres)
- plaisir de fumer (e.g. "j'adore fumer", gestes)
- effets psychoactifs (calme, améliore concentration)
ATS-18: structure factorielle
Psy +
.9
.8
.7
.6
.5
.4
.3
.2
.1
0 .0
.8
.6
.4
N eg ativ e c o n s eq .
.2
0 .0
0 .0
.3
.6
P leas u r e
.9
ATS-18: Conséquences pour conseil anti-tabac
Pour
modifier score "Inconvénients"
=> approches cognitives et émotionnelles
Pour
modifier scores "Effets psychoactifs" + "Plaisir":
=> traitements pharmacologiques
=> traitements comportementaux (gestes rituels)
=> dissocier stimuli (p. ex. stress) et réponse comportemt.
Etter JF, et al. Development and validation of the Attitudes Towards
Smoking Scale (ATS-18). Addiction 2000;95:613-625.
Capacité perçue à arrêter de fumer
(Jarvis et al. BMJ, 2002;324:608)
Real cigarette prices & per capita consumption
US, 1970-2000
3100
180
160
2700
140
2500
2300
120
2100
100
1900
80
1700
1500
1970
60
1975
1980
1985
1990
Year
consumption
price
1995
2000
Price (1982/84 cents)
Cigarettes per capita
2900
1995
1969
Connaissances + observance substituts nicotine (NRT)

20% des ex-fumeurs ont utilisé NRT par le passé

Information insuffisante sur dépendence et NRT

Faible compliance (7 jours, 4 gommes / jour)

Giovino (conférence SRNT, 2002)
- 50% des fumeurs croient que le nicotine cause le cancer
- 50% pensent que l'effet du patch de nicotine est de
rendre malade si l'on fume en même temps
Seulement 1/3 des fumeurs pensent (correctement) que le
patch de nicotine est moins dangereux que les cigarettes
30%
Are patches more
likely than cig to
cause a heart
attack
35%
24%
11%
0%
10%
More likely
As likely
20%
Less likely
30%
40%
Don't know
Smoker Misperceptions About the Characteristics of Different Nicotine Delivery Devices. Hyland A,
Cummings KM, Giovino GA, Bansal M, Bauer J, Hastrup J, Yost B. Society for Research Nicotine on
Tobacco Annual Meeting, February 2002.
Attitudes envers les substituts nicotiniques (NRT)

Echelle = 12 items, 2 dimensions (avantages + inconv.)
 Associée

avec intention d'utiliser NRT + durée utilisation
Usage:
- screening pour prévenir problèmes observance,
- conseil aux fumeurs,
- évaluation de programmes
 Etter
JF, Perneger TV. Attitudes toward nicotine replacement therapy in
smokers and ex-smokers in the general public Clin Pharmacol Ther
2001;69:175-83).
Opinions sur substituts nicotiniques (NRT)
40
37
30
24
%
20
13
10
11
10
5
0
M is s in g
+ D o n 't
know
S tro n g ly
d is a g re e
M o re o r
le s s a g re e
N R T h e lp s p e o p le to q u it s m o k in g
F u lly
a g re e
Self-efficacy (Albert Bandura)
= confiance qu'a le sujet dans sa capacité à adopter un
comportement donné dans une situation donnée
 Concept aussi utilisé dans: Ajzen, Prochaska, DeVries
 Self-efficacy dépend de:
expérience passée, influence des autres, état
physiologique et conséquences attendues du comportmt
 Prédicteur modifiable de l'arrêt du tabac et rechute
 Echelle en français: Etter et al, Addiction, 2000;95:901 2 dimensions :
- stimuli internes (e.g. déprimé, nerveux)
- situations / stimuli externes (e.g. avec fumeurs)

Self-efficacy: implications pour conseil aux fumeurs
Situations
où le risque de rechute est élevé:
=> aider les fumeurs à identifier ces situations
=> les entraîner à y faire face sans fumer
= prévention rechute
=> dissocier stimuli / réponse comportementale
Etter JF, Bergman MM, Humair JP, Perneger TV. Development and
validation of a scale measuring self-efficacy of current and former
smokers. Addiction 2000;95:901-13.
Self-efficacy, situations à risque (Addiction 2000;95:901-13)
(Stimuli internes)
 1- Quand je me sens nerveux(se)
 2- Quand je n'ai pas le moral
 3- Quand je suis très angoissé(e)
 4- Quand je suis fâché(e)
 5- Quand je veux réfléchir à un problème difficile
 6- Quand j'ai une sensation de manque de cigarettes
(Stimuli externes)
 7- En prenant un verre avec des ami(e)s
 8- Quand je fête quelque chose
 9- En prenant un verre de vin, une bière ou un autre alcool
 10- Quand je suis en compagnie de fumeurs
 11- Après un repas
 12- Quand je bois un café ou un thé

Options de réponse: Pas sûr(e) du tout = 1; Pas très sûr(e) = 2;
Plus ou moins sûr(e) = 3; Plutôt sûr(e) = 4; Tout à fait sûr(e) = 5.
Mesurer le degré de dépendance
Plusieurs objectifs => plusieurs définitions + mesures
 DSM-IV, ICD-10 = consensus d’experts,
les définitions évoluent

Le concept de dépendance est socialement construit
=> implications pour les échelles utilisées, pour les
décisions politiques, traitements, programmes, etc.
 Public «habitude» vs. science = trouble chronique du
cerveau qui s'exprime par un comportement compulsif
Leshner A. Addiction is a brain disease. Science 1997;278:45-7.
DSM-IV (Am. Psychiatric Assoc., 1994)
Objectifs DSM-IV = diagnostic, statistique
 Définition dépendance = pas spécifique au tabac
 Identifie dépendance selon liste de 7 symptômes
(présent / absent)
 3 critères «Oui» sur 7, pendant au moins 12 mois
 Distingue qui est / n'est pas dépendant

DSM-IV : 7 critères pour évaluer la dépendance
* 1- Tolérance ( réaction toxique,  doses,  effet)
* 2- Syndrome de sevrage si arrêt
3- Perte de contrôle utilisation (+ longtemps que prévu)
4- Tentatives d'arrêt infructueuses
5- Temps passé à utiliser / se procurer
6- Néglige ou renonce à activités
7- Utilisation malgré conséquences négatives
* Option "Avec dép. physiologique" si tolérance ou
sevrage + liste symptômes de sevrage
ICD-10: syndrome dépendance (OMS 1991)
ICD-10 et DSM-IV sont compatibles
 DSM: dép. envers "nicotine"  ICD: dép. envers "tabac"
 Dépendance si > 3 signes pendant > 1 mois:
- désir compulsif d'utiliser la substance
- altération de la capacité à contrôler l'utilisation
- syndrome de sevrage
- tolérance
- temps consacré à utilisation, abandon autres activités
- consommation malgré conséquences nocives
 Liste des symptômes de sevrage

Prévalence des critères DSM / ICD de
dépendance, 7 études, valeurs médianes (Hughes)
Critères
Tolérance
46%
Syndrome sevrage
59%
Usage pour éviter
symptômes sevrage
53%
Incapable de contrôler
87%
Usage plus que prévu
64%
Renonce à activités
7%
Usage malgré
problèmes
51%
Beaucoup de temps
passé à obtenir, utiliser 29%
ou récupérer
Limites de la définition du DSM-IV

N'inclut PAS le besoin urgent de fumer (craving)
-  de versions précédentes DSM
- craving = le + spécifique des symptômes de sevrage

Validité de la mesure rétrospective de ces symptômes?

3 critères sur 7 : seuil arbitraire


Diagnostic dichotomique vs. échelle continue mesurant
une ou plusieurs dimensions
Poids relatif de chaque critère? (tabac  héroïne)
Interview: CIDI (substance abuse module - OMS)

CIDI = Composite International Diagnostic Interview
- Entretien clinique standardisé
- Diagnostic selon DSM-IV et ICD-10
- Administré par enquêteurs
- Module abus de substances (tabac, alcool, drogues)
- Long (tabac = 50 questions)
Interview: DIS (NIMH- USA)
DIS
= Diagnostic Interview Schedule
Entretien standardisé pour diagnostic DSM-IV
Présence / absence dép. nicotine (32 questions)
Mesure les 7 critères dépendance DSM-IV
2 facteurs indépendants:
- dépendance générale
- échec des tentatives d'arrêt
Johnson. Addiction 1996;91:583-8
Interview: MINI (en français: INSERM)
Rédigé
selon DSM-IV = validité de contenu
Questions
posées = définitions théoriques
- compréhension du vocabulaire?
Plusieurs
Module
idées dans une même question
nicotine: pas d'étude de validation publiée
Interviews diagnostiques vs. échelles
Interviews diagnostiques selon DSM/ICD
= utiles pour la clinique, mais pas outils de recherche
 Diag. dichotomique
=> il y a une hétérogénéité dans les catégories

Il faut:
 Echelles psychométriques
 Mesures continues
 Plusieurs items par dimension
Test de Fagerström (FTQ 1978, FTND 1991)
* 1- Minutes entre le réveil et 1ère cigarette
2- Difficile de s'abstenir de fumer lorsque interdit
3- Renonce le plus difficilement à 1ère cig. matin
* 4- Cigarettes par jour
5- Fume à intervalles plus rapprochés le matin
6- Fume si malade + au lit
 Score 0-10 (seuil arbitraire à 7)
 2 questions supprimées: inhalation et mg nicotine
* HSI: Heaviness of Smoking Index (score 0-6)
Validité du test de Fagerström
Le plus utilisé, court, facile à répondre
 Répandu => permet comparaison entre études
 Ancien: 1978 (= avant DSM-IV et ICD-10)
 Création des questions ? (1978: 2 items inadéquats)
 Réponses Oui / Non : limite la variance
 Catégories cig. et minutes 1ère cig: arbitraires
 Scores + poids relatifs Q + seuils = arbitraires (>7)
 Alpha de Cronbach faible (<0.4 - 0.7)

FTND vs. DSM-IV (Validité contenu=principale limite!)
( cig =effet ou  effet si =cig).
 Fume pour diminuer ou éviter manque…..
 + quantité + longtemps que prévu......……
 Essaie sans succès d'arrêter.... ...................
 Temps consacré à fumer...................….…
 Renonce à activités.........................…..….
 Fume malgré connaissance risques....…...
 Manque si arrêt..................................…....
 Symptômes de sevrage.......................…...
 Manque => détresse / dysfonctionmt…….
 Tolérance
indirect (#4)
items 1,3,5,6
non
non
non
non
possible (#6)
+/- item 2
non
non
FTND * cotinine (1 point=58 ng/ml) (n=217)
600
500
400
300
200
100
0
0
2
4
6
Fagerström test 0-10, selon Heatherton 1991
8
10
Validité relative: cotinine
120
100
80
60
40
20
0
Minutes 1e
Diff abst
Renonce
Cig/j catég
+ matin
Si malade
HSI
FTND
Cig/j continue
Validité relative: arrêt 7 mois (11%)
120
100
80
60
40
20
0
Minutes 1e
Diff abst
Renonce
Cig/j catég
+ matin
Si malade
HSI
FTND
Cig/j continue
Validité du test de Fagerström
Items les plus valides:
- Cigarettes par jour
- Minutes entre réveil et 1ère cigarette
variables continues => pas de plancher,
capturent plus de variance, donc plus valides
 Deux items peu valides dans cette étude:
- Renonce le + difficilement à 1ère cig. le matin
- Difficile de s'abstenir de fumer là où c'est interdit

HSI
(2 items) aussi valide que FTND (6 items)
Résumé sur la validité du FTND
Pas développé avec méthodes psychométriques standard
 D'importants aspects dépendance ne sont pas couverts
 Seuil arbitraire
 FTND = image réductrice de la dépendance
 Sociologie de la science: FTND occupe le terrain
=> ne pas se baser seulement sur ce test
 Utiliser tests développés selon:
 théories de la dépendance
 méthodes psychométriques

Etter JF, et al. Validity of the Fagerström test for nicotine dependence and
the Heaviness of Smoking Index. Addiction 1999;94:269-281.
NDSS
 Nicotine
Dependence Syndrome Scale (Shiffman 2004)
 30 questions (Likert 5 points: vrai-faux)
 Mais n’inclut pas cig./jour ni minutes 1ère cigarette
 5 facteurs,  des catégories DSM-ICD:
1) besoin urgent de fumer
2) priorité (contre autres activités)
3) tolérance
4) continuité (fumer sans interruption)
5) comportement stéréotypé (rythme constant, situations)
 Associé à cotinine après ajustement pour Fagerström (FTQ)
 Shiffman.
Nicotine & Tobacco Research. 2004;6:327-48.
CDS-12: Cigarette Dependence Scale
Validité
de contenu selon ICD-10 + DSM-IV
12 items, score unique
Version courte à 5 items
Test-retest = 0.83
Cronbach alpha = 0.84
Propriétés mieux que FTND (test-retest, alpha, plus
sensible au changement, meilleure validité de contenu,
meilleure prédiction symptômes de sevrage)
 Etter
et al. Neuropsychopharmacology 2003;28:359-70
 Etter. Drug & Alcohol Dependence 2005 (online, in press)
 http://www.stop-tabac.ch/pdf/Depend.pdf
Comparaison FTND avec CDS-12

Coeff. Alpha de Cronbach
- CDS-12
= 0.91
- FTND
= 0.68
 Prédiction
de l'arrêt du tabac après 1 mois
- CDS-12
= 1.97 points
p<0.01
- FTND
= -0.12 points
non significatif

Surtout, validité de contenu: FTND omet plusieurs aspects de
la dépendance selon liste DSM-IV
Etter JF, Drug Alc Dep 2005, in press
Sevrage (withdrawal): échelles
 Minnesota Withdrawal
Form (Hughes & Hatsukami, 1986):
3 facteurs: Humeur, Appétit, Insomnies
 Wisconsin Withdrawal Scale (Welsch et al. Exp Clin
Psychopharmacol. 1999 Nov;7(4):354-61).
 Smoker
Complaint Scale (Schneider 1994)
 Shiffman-Jarvik Scale (Shiffman-Jarvik, 1976)
5 facteurs: - besoin urgent (craving)
- symptômes physiques
- stimulation/sédation
- symptômes psychiques
- appétit
 Revue littérature: Patten. J Substance Abuse 1996;8:93-.
Minnesota Withdrawal Form, self report
 Please
rate yourself for the period _____
from 0=none, 1=slight, 2=mild, 3=moderate, 4=severe
 Depressed mood, sad
 Insomnia, sleep problems, awakening at night
 Angry, irritable, frustrated
 Anxious, nervous
 Difficulty concentrating
 Restless, impatient
 Increased appetite, hungry, weight gain
 Desire or craving to smoke
Hughes, Hatsukami, Arch Gen Psychiatry 1986;43:289-94.
http://www.uvm.edu/~hbpl/minnesota/2003/Self_Report_1120.pdf
Cigarette Withdrawal Scale (CWS-21), en français
Selon DSM-IV et CIM-10
 6 dimensions, structure factorielle stable:

- Dépression-Anxiété,
- Besoin urgent de fumer
- Irritabilité- Nervosité-Impatience
- Appétit-Prise de poids
- Insomnies
- Difficultés de Concentration
N=3050
 Retest après 17 jours
 Prédiction arrêt, suivi à 41 jours


Etter. Nicotine & Tobacco Research 2005 (in press)

http://www.stop-tabac.ch/pdf/Depend.pdf
Décrivez ce qu'un fumeur ressent quand il est privé de
nicotine (n=404), Genève, enquête postale
 Nerveux, impatient
 Irritable, mauvaise humeur, frustré
 Besoin urgent de fumer
 Signes somatiques divers
 Anxiété, peur
 Stressé
 Difficultés de concentration
 Appetit augmenté
 Deprimé, triste
 Insomnies, fatigué
288
158
116
91
72
57
51
48
29
26
Fiabilité (reliability)
1- Dépression-Anxiété
2- Besoin urgent fumer
3- Irritabilité
4- Appetit-Prise de poids
5- Insomnies
6- Diffic. Concentration
Total
Cronbach's
alpha
Testretest
0.93
0.89
0.89
0.86
0.83
0.96
0.93
0.83 ***
0.71 ***
0.75 ***
0.72 ***
0.76 ***
0.81 ***
0.85 ***
Rechute après 41 jours: risques relatifs
1.63
1.8
1.6
1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
**
ot
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ng
ss
0.92
**
ep
*D
1.15 1.23
1.2
1.15
1.42
Diminution scores après 17 jours, ex-fumeurs récents
0.78
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0.53
0.31
ita
s)
Ap b
pe
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vi
re
ss
ng
0.03
**
ep
*D
**
0.39 0.42 0.41
Scores chez ex-fumeurs ayant arrêté depuis 0-365 jours
4.5
4.0
3.5
3.0
2.5
Concentra tion
Insomnia
2.0
App etite
Irrita bility
1.5
Cra ving
1.0
Depression
0
30
60
90
120 150 180 210 240 270 300 330 360
Echelle de sevrage CWS-21
 Stable (test-retest), structure factorielle robuste
 Sensible au changement
 Prédit la rechute
 Performance comparable à
- Minnesota Withdrawal Form
- Wisconsin Withdrawal Scale
Conclusion
Le choix d'une échelle dépend du but poursuivi
 Mesurer en fonction d’une théorie
 Toujours questionner la validité de la mesure utilisée
 Autres éléments pertinents à évaluer:
- dépression (p.ex. CES-D, HAD)
- influences sociales (ex. conjoint fume, pressions pairs)
- connaissances + attitudes + intentions envers
traitements (e.g. NRT, bupropion)
- observance du traitement
 Echelles spécifiques pour adolescents
