Transcript Cas clinique N 2 °

Cas clinique N°2
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Monsieur Xavier R, 55 ans, 178 cm pour 68 Kg, peintre en
bâtiment, vient consulter car, à nouveau, après un rhume qui
a commencé il y a 15 jours, il crache jaune avec sensation
de fièvre dans la journée.
Cela le gène au point de ne plus fumer que 5 à 6 cigarettes
par jour au lieu du paquet habituel. Il signale
qu’habituellement il ne fume pas beaucoup pendant le travail,
mais que dès qu’il arrête de travailler il se sent un besoin
irrésistible de fumer tout comme le matin au réveil.
Il vous demande de traiter l’infection en cours mais ne parle
pas d’arrêter le tabac. Par contre, il signale avoir un
essoufflement à l’effort et un peu mal aux jambes quand il
charrie les seaux de peinture de 15 Kg.
A l’examen, vous retrouvez une TA à 150/95 et 88 puls/mn,
comme lors des 2 consultations précédentes
Question 1
a)
b)
c)
A quelles maladies en rapport avec
l’intoxication tabagique Xavier est-il
exposé ?
Quel autre facteur augmente ses risques
de maladies pulmonaires ?
Quels examens de diagnostic précoces
ou de dépistages préconisez-vous chez
Xavier ?
Question 1) : Les cancers
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Cancer broncho-pulmonaire (X10)
Cancers des voies aéro-digestives supérieures
(cavité buccale et pharynx (X6), larynx (X10) et
oesophage en association avec l’alcool (X3)),
Cancer de la vessie (X2), du rein,
Cancer du pancréas, de l’estomac, du foie,
Leucémie myéloïde aiguë
Question 1) Les maladies Cardiovasculaires (X3)
Principalement :
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Angor et IDM,
Artériopathie oblitérante des membres inférieurs
Accidents vasculaires cérébraux,
Mais aussi
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Mort subite,
Insuffisance cardiaque
et anévrysme de l’aorte abdominale.
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Et pour Xavier : Aggravation de l’HTA
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Question 1) Les maladies
respiratoires
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Broncho Pneumopathie Chronique
Obstructive (X10) : complication
respiratoire la plus fréquente du
tabagisme
Augmentation de l’incidence des
infections respiratoires basses
Question 1) : Risque de
complications péri-opératoires
Le tabagisme péri-opératoire chez l’adulte
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augmente le risque de complications générales :
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triplement du risque infectieux et coronaire, doublement du
risque de transfert en réanimation et de complications
respiratoires immédiates
et de complications chirurgicales
•
multiplication par 2 à 4 du risque de complications de
cicatrice, d’éventration après laparotomie, de médiastinite,
de lâchage de suture digestive, de thrombose de prothèses
vasculaires, de retard de consolidation osseuse
Question 1b) Exposition respiratoire
aux polluants professionnels des
peintres en bâtiment
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Rechercher exposition à l’amiante :
• Asbestose, plaques pleurales, pleurésie,
mésothéliome
• Cancer broncho-pulmonaire
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Rechercher exposition à peintures et vernis
en pulvérisations (isocyanate, amines
aromatiques)
• Syndrome bronchique récidivant
• Asthme
Question 1c)
Diagnostics précoces :
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Diagnostic précoce de BPCO :
• Dépistage obstruction par MG par mesure
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électronique du VEMS par Piko-6
EFR +/- gaz du sang
Radio pulmonaire
Diagnostic précoce des cancers de la
bouche et du pharynx par un examen de
la bouche annuel
Question 1c) Évaluation du
risque cardio-vasculaire global
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Contrôler la permanence de l’HTA
Homme de plus de 5O ans
Tabac
Recherche des antécédents familiaux précoces,
Bio : Glycémie à jeun, EAL, Kaliémie, Créatinine et
clairance calculée, Protéinurie à la bandelette
Rechercher maladie CV :
•
•
ECG
Echo-doppler des MI et mesure de l’IPS
Rechercher facteurs associés aggravants :
•
•
•
Consommation alcool
Obésité abdominale (mesure périmètre abdominal)
Sédentarité
Question 1c): Au total
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Patient hypertendu + au moins 2 FR
Si Lésions athéromateuses à echodoppler et/ou IPS < 0,9 : AOMI
confirmée et on passe à prévention
secondaire
Patient ayant une probable BPCO
Exposition professionnelle à des
toxiques
Question 2 :
Quels arguments allez-vous utiliser pour
motiver Xavier à arrêter de fumer ?
Argumentaire :
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Il n’est jamais trop tard pour arrêter de
fumer.
Par ailleurs, les experts estiment actuellement
que la réduction du nombre de cigarettes
fumées ne diminue pas les risques de
développer une pathologie liée au
tabagisme et pourrait même les augmenter.
(Inhalation plus profonde de la fumée)
Argumentaire : Amélioration
BPCO
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L’arrêt du tabagisme, est la seule mesure
susceptible :
•
•
•
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d’interrompre la progression de l’obstruction
bronchique
et de retarder l’apparition de l’insuffisance respiratoire,
et ce quel que soit le stade de la maladie (A).
La toux, l’expectoration, les sifflements vont
diminuer dès 4 à 6 semaines et nettement la
première année
Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08
Argumentaire : Amélioration du
risque CV
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Le risque d’accidents cardiaques
diminue déjà de 35 %, 2 à 4 ans après le
sevrage et, au bout de 10 à 15 ans, les
« repentis » se retrouvent à égalité avec
les non-fumeurs .
Diminution du risque d’IDM, d’angor,
d’AVC, d’AOMI
Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08
Argumentaire
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Pour le cancer du poumon, le bénéfice
apparaît entre 5 et 9 ans après le sevrage, et il
est plus marqué chez les fumeurs ayant arrêté
avant la cinquantaine.
La réduction du cancer du larynx est aussi très
nette.
Pour les cancers de la cavité buccale et du
pharynx, les fumeurs ayant renoncé à la
cigarette depuis au moins 20 ans récupèrent le
même niveau de risque que les personnes
n’ayant jamais fumé
Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) n°21-22 du 27/05/08
Question 3
Xavier revient quelques semaines plus tard,
motivé pour arrêter de fumer après vos
explications et la visite chez le pneumologue.
Le test de Fagerström que vous effectuez est
mesuré à 7
a) Quel traitement d’aide au sevrage allez-vous
proposer à Xavier
b) Quels sont les arguments qui réfutent l’utilisation
d’une autre thérapeutique médicamenteuse ?
Traitement d’aide en fonction du
Test de Fagerström
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Score de 0 à 2 : pas dépendant à la nicotine.
peut arrêter de fumer sans recours à des substituts nicotiniques.
Si redoute cet arrêt, les professionnels de santé peuvent lui apporter des
conseils utiles.
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Score de 3 à 4 : le sujet est faiblement dépendant à la nicotine.
Score de 5 à 6 : le sujet est moyennement dépendant.
Utilisation des traitements pharmacologiques de substitution nicotiniques va
augmenter ses chances de réussite.
Le conseil du médecin ou du pharmacien utile pour aider à choisir la galénique
le plus adaptée à son cas.
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Score de 7 à 10 : le sujet est fortement ou très fortement
dépendant à la nicotine.
L’utilisation de traitements pharmacologiques est recommandée (Traitement
nicotinique de substitution ou Bupropion L.P, ou Varénicline). Ce traitement doit
être utilisé à dose suffisante et adaptée.
En cas de difficulté, orienter le patient vers une consultation spécialisée.
Quelle aide au sevrage ?
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Propositions de substituts nicotiniques soit
gommes à mâcher, soit patchs
Pas de Bupropion car risque de poussées
hypertensives sévères
Pas de Varénicline qui doit être prescrite en
seconde intention après échec des substituts
nicotiniques ( Avis HAS 2007) (de plus favorise les
infections ORL et broncho-pulmonaires)
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Traitement nicotinique
de substitution (1)
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Aide au sevrage tabagique
• Objectif = arrêt définitif du tabac
• Motivation du patient et soutien psychologique +++
• Les médicaments occupent une place mineure
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Traitement nicotinique de substitution (TNS)
• Le mieux évalué et la balance bénéfices-risques la plus favorable
• Adapté au degré de dépendance (réduire syndrome de sevrage)
• Multiples formes (dispositif transdermique ou « patch », gomme à
•
mâcher, pastille, inhalateur…) et dosages
Remboursement : maximum de 50 € par an et par bénéficiaire
Les stratégies thérapeutiques médicamenteuse et non médicamenteuse de l’aide à l’arrêt
du tabac – Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai 2003
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Les autres traitements
médicamenteux
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Bupropion(e) / Zyban LP® (alias amfébutamone)
• Psychotrope à structure amphétaminique
• Balance bénéfices/risques défavorable
• Convulsions 1/1000, réactions d'hypersensibilité 3/100, troubles
psychiatriques dont suicides, risque de poussées d’HTA sévères …
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Varénicline / Champix®
• Substance proche de la nicotine
• Pas plus efficace que le TNS
• Effets indésirables rares mais parfois graves : perturbations des rêves,
•
•
angor et IDM, dépressions, suicides …
Augmentent en cas d'association à la nicotine (TNS ou tabac)
doit être prescrite en seconde intention après échec des
substituts nicotiniques ( Avis HAS 24/06/09)
Sevrage tabagique. Idées-Forces Prescrire. Octobre 2008.
Question 4
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Quel va être le protocole de traitement
que vous allez lui proposer en fonction
de sa dépendance
Quelles modalités de suivi ?
Substitution nicotinique – exemples de dose
initiale à proposer
(donnés à titre indicatif : dose adaptée à l’intensité de la dépendance et à
chaque patient).
Fume
< 10 cig/Jour
10 à 19 cig/J
20 à 30 cig/J
> 30 cig/J
Pas tous les
jours
rien ou forme
orale
rien ou forme
orale
-
-
Pas le matin
rien ou forme
orale
rien ou forme
orale
forme orale
-
< 60 mn
après le
lever
rien ou forme
orale
forme orale
Timbre forte
dose
Timbre forte
dose +/forme orale
< 30 mn
après le
lever
-
Timbre forte
dose
Timbre forte
dose +/forme orale
Timbre forte
dose +/forme orale
< 5 mn après
le lever
-
Timbre forte
dose +/forme orale
Timbre forte
dose +/forme orale
Timbre forte +
moyenne dose
+/- forme orale
Augmenter si sous-dosage. Diminuer si surdosage
Traitement proposé
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Timbres transdermiques à forte dose (21 mg de
nicotine) changé toutes les 24 heures
Changer quotidiennement le site d’application du
timbre
Diminution de dosage toutes les 3 à 6 semaines :
14 mg puis 7mg
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Timbres transdermiques administrés 16h/Jour à
15 mg, 10 et 5 mg existent également
Autres dispositifs à utiliser en
association
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Association des gommes à mâcher (Grade B)
deux dosages : 2 et 4 mg. (dose libérée est moitié
moindre).
ou encore des pastilles sublinguales ou les
pastilles à sucer (2 à 4 mg également et libérées en
totalité)
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Ou encore association inhaleur de nicotine.
Il peut être utilisé seul ou en association avec
d'autres substituts nicotiniques. Bien toléré, mais
parfois irritation buccale locale, toux ou rhinite.
Efficacité des TNS
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Symptômes de surdosage : bouche pâteuse,
diarrhée, palpitations,insomnie
Symptômes de sous-dosage : apparition d’un
syndrome de sevrage
Effets indésirables : dermite d’irritation
(timbres) ; décollement prothèses dentaires
(gommes) ; brûlures pharyngées, hoquets,
brûlures d’estomac (gommes et pastilles)
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Modalités de suivi
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Durée totale du traitement de 3 à 6 mois
Assurer un soutien psychologique pendant cette période avec suivi
régulier
• 2° consultation à 15 jours puis, selon résultat tous les 15 jours ou
tous les mois.
• Puis parler de l’abstinence ou de la récidive à chaque
consultation intercurrente.
Suivi prolongé : 1 an
En cas de récidive étudier les causes de la rechute et dédramatiser
la situation.
Remotiver le patient et examiner avec lui quand prévoir une
nouvelle tentative d’arrêt
Les stratégies thérapeutiques médicamenteuse et non médicamenteuse de l’aide à l’arrêt
du tabac – Recommandation de bonne pratique. AFSSAPS, mai 2003