Cellules sanguines Anomalies de nombre Cancers Hématologiques I/ Généralités: le sang Rôle du sang • Transport : oxygène, anticorps, hormones… • Détoxification : recueille les.
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Cellules sanguines Anomalies de nombre Cancers Hématologiques I/ Généralités: le sang Rôle du sang • Transport : oxygène, anticorps, hormones… • Détoxification : recueille les produits dégradés de l'activité cellulaire et les conduit aux organes éliminateurs (peau, rein, poumon) • Maintien de l'intégrité des vaisseaux (hémostase) • Maintien de la température corporelle : circule dans le système vasculaire Examen du sang 30 min Sérum Caillot Tube sec (sans anticoagulant) Examen du sang Centrifugation Plasma Globules blancs et plaquettes Globules rouges Tube avec anticoagulant Constitution du sang • Une phase plasmatique – Eau (90%), – Nombreuses protéines : coagulation, immunité (anticorps), inflammation – sels minéraux, molécules organiques ( glucides, lipides) • Une phase cellulaire – Globules blancs – Plaquettes – Globules rouges Le sang • Volume sanguin total = 5 litres chez l'adulte et 250 ml chez le nouveau-né • Le plasma Il peut être obtenu, après recueil du sang dans un tube anticoagulé, par sédimentation ou plus rapidement par centrifugation. • Le sérum Lors de la coagulation sanguine le sang se sépare en un caillot sanguin d'une part et le sérum d'autre part. Le sérum est la partie du plasma qui reste liquide après coagulation. Les cellules du sang • Eléments terminaux de différentes lignées cellulaires (sauf lymphocytes et monocytes) • Cellules hyperspécialisées, absence de capacité de prolifération et durée de vie limitée, en nombre constant dans le sang et en renouvellement perpétuel • Hématopoïèse : ensemble des mécanismes qui assurent le remplacement continu et régulé des différentes cellules sanguines Examen du sang • Etude de la phase cellulaire (des éléments figurés) = hémogramme (ou Numération formule sanguine) – Analyse quantitative – Analyse qualitative • Etude des facteurs de coagulation, dans la phase plasmatique = hémostase II/ Généralités: les différentes cellules 1/ Les globules rouges (hématies, érythrocytes) Disque biconcave déformable Diamètre=7-8µm Epaisseur=3µm Durée de vie: 120 jours Globule rouge = érythrocyte Globule rouge jeune = réticulocyte : riche en ARN Globule rouge âgé : pauvre en ARN, indéformable Les globules rouges (hématies, érythrocytes) • Hyperspécialisés dans la fonction d’échanges gazeux au niveau pulmonaire et tissulaire • Transport de l ’oxygène et du gaz carbonique • Dépourvus de noyau et d’organites intracellulaires: sac saturé en hémoglobine • Fonctionnent d’emblée, en conditions physiologiques, à leur maximum, sans possibilité d’améliorer le rendement Les globules rouges (hématies, érythrocytes) • Adaptation à une demande accrue en O2 : – Augmentation du débit cardiaque – Augmentation du nombre de globules rouges • Vieillissement de la cellule : – Destruction par la rate – Recyclage du fer (absorption intestinale du fer médiocre) => spécialisation extrême 2/ Les plaquettes • Coagulation – Formation du clou plaquettaire=hémostase primaire – Durée de vie: 10 jours – Discoïde 1,5µ diam., 0,5-2µ épaisseur, 5-10fl Globule rouge – Production: 2.1011 plaquettes/24h Plaquette 3/ Les globules blancs (leucocytes) • Lymphocytes • Polynucléaires : – Neutrophiles – Basophiles – Eosinophiles • Monocytes III/ La numération sanguine • Numération : analyse quantitative Décompte des éléments figurés (=nombre absolu de cellules / unité de volume de sang) • GR • Plaquettes • GB Effectués par des compteurs électroniques • Formule: analyse qualitative Décompte des sous-populations de leucocytes 1/Etude quantitative des globules rouges (paramètres de la numération globulaire) • Nombre de globules rouges (1012/L ou Tera/L) – Homme – Femme – Enfant – Enfant (1an) – Nouveau-né 4,5 – 5,7 4,2 – 5,2 4 – 5,4 3,7 – 4,8 5–6 Les paramètres de la numération globulaire • Hématocrite ou Ht (en %): volume relatif des globules rouges par rapport au volume de plasma – Homme – Femme – Enfant – Enfant (1an) – Nouveau-né 42 – 54 37 – 47 37 – 45 36 – 44 44 – 62 Les paramètres de la numération globulaire • Taux d'hémoglobine (g / dL) – Homme – Femme – Enfant – Enfant (1an) – Nouveau-né 13 – 17 12 – 15 12 – 15 11 – 13 14 – 20 Les paramètres de la numération globulaire • Le Volume Globulaire Moyen (VGM) – VGM = Ht / GR – Compris entre 80 et 100µm3 • Concentration Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (CCMH) – CCMH=Hb / Ht – Comprise entre 0,32 et 0, 36 (ou 32% et 36%) • Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine (TCMH) – TCMH=Hb / GR – Comprise entre 27 et 32 pg • Réticulocytes (GR jeunes 24h) – Compris entre 20 et 80 G/L (109/L), pour un taux normal d’Hb • 2/Etude quantitative des plaquettes – Valeur normale comprise entre 150 et 400 G/L (ou 109/L) – Sur le même prélèvement que GB et GR • 3/Etude quantitative des leucocytes (GB) – Valeur normale comprise entre 4 et 10 G/L (ou 109/L) 3/ Les globules blancs (leucocytes) • Lymphocytes • Polynucléaires : – Neutrophiles – Basophiles – Eosinophiles • Monocytes Les globules blancs (leucocytes) • « Double entrée » – Selon leur origine • Lignage lymphoïde – Lymphocytes B, Lymphocytes T, Lymphocytes NK • Lignage myéloïde – Polynucléaires, Monocytes – Selon leur fonction: cellules de l ’immunité • Immunité spécifique – Lymphocytes T et B • Immunité non spécifique – Polynucléaires, Monocytes, lymphocytes NK IV/ La formule sanguine • Numération: analyse quantitative – Décompte des éléments figurés (=nombre absolu de cellules / unité de volume de sang) • GR • Plaquettes • GB Effectués par des compteurs électroniques • Formule: analyse qualitative – Décompte des sous-populations de leucocytes – Etude morphologique des éléments La formule sanguine • Deux méthodes – Décompte à l'aide d'automates – Examen microscopique du frottis sanguin (étude morphologique), décompte en % • Seule la valeur absolue compte +++ Le frottis sanguin Lamelle Film liquidien Goutte de sang Lame de verre Le frottis sanguin Séchage Fixation Film liquidien Lame de verre Coloration May-Grünwald Giemsa Le frottis sanguin 7-8 µm 1,5 µm 10-30 µm Le frottis sanguin • Les cellules anucléées – Les globules rouges – Les plaquettes • Les Globules blancs – Cellules nucléées – Pas d’hémoglobine Les lymphocytes • Une double définition – cytologique – immunophénotypique Le lymphocyte B CD19 Ig Lymphocyte B Immunité Humorale Le lymphocyte T CD3/TCR CD4 CD2 Lymphocyte T CD4 CD3/TCR CD8 CD2 Lymphocyte T CD8 Immunité Cellulaire Le lymphocyte NK CD16 CD2 CD56 Immunité naturelle Le monocyte Avale les envahisseurs et les digèrent Equipement enzymatique=lysozyme et estérase. Les polynucléaires • Polynucléaire neutrophile • Polynucléaire éosinophile • Polynucléaire basophile Le polynucléaire neutrophile Défense contre les infections bactériennes Cellule à noyau polylobé Equipement enzymatique dans les granulations (peroxydase) ranulations azurophiles ou primaires et neutrophiles ou secondair Le polynucléaire éosinophile Allergie et défense contre les parasites Equipement enzymatique dans les granulations éosinophiles Le polynucléaire basophile Rôle dans l ’hypersensibilité retardée (IgE) granulations basophiles métachromatiques (bleu de Tolluidine) La formule sanguine • Polynucléaires neutrophiles : 1,7 – 7,5 G/l • Polynucléaires éosinophiles: 0 – 0,5 G/l • Polynucléaires basophiles: 0 – 0,5 G/l • Lymphocytes: 1,5 – 4,0 G/l • Monocytes: 0,1 – 1,0 G/l Numération formule sanguine • Permet de définir – – – – – – – – – les anémies / les polyglobulies les thrombopénies / thrombocytoses les neutropénies / polynucléoses les lymphopénies / lymphocytoses les monocytoses les hyperéosinophilies les basophilies les anomalies qualitatives des cellules du sang la présence de cellules anormales • Myélémie (passage de précurseurs dans le sang) • blastes • cellules de lymphome V/ Les anomalies de nombre des Polynucléaires neutrophiles I – POLYNUCLEOSE NEUTROPHILE définition:QS peut s’accompagner d’une myélémie = passage d’éléments immatures dans le sang 1 – polynucléoses physiologiques nouveau-né grossesse effort physique post-prandial 2 – polynucléoses pathologiques Pathologies à rechercher en priorité souvent associées à des signes inflammatoires VS, fièvre …. * INFECTIONS BACTERIENNES cause la + fréquente localisées ou généralisées (septicémie) (pas d’ des PN au cours des viroses) * maladies inflammatoires avec ou sans nécrose tissulaire collagénoses, PR infarctus du myocarde,cancer traumatismes, brûlures…. - Cancers Cancers non hématologiques Envahissement médullaire Syndrome paranéoplasique Cancers hématologiques Envahissement médullaire par un lymphome Syndromes méyloprolifératifs autres causes - tabagisme - traitement: corticoïdes, héparine, plasmagel…. - régénération médullaire (hémolyse, hémorragie) - affections métaboliques: goutte, acidose diabétique, Cushing, insuffisance rénale - toxiques: Pb, Hg, benzène, CO II –NEUTROPENIES ET AGRANULOCYTOSES neutropénies: PN < 1,5.109 / l (< 2000 / mm3) agranulocytose: PN < 0,5. 109 / l (< 500 / mm3) Souvent GB Risque infectieux qd PN < 1000 et surtout <500 / mm3 1 - physiopathologie * centrale par insuffisance de production - globale: envahissement médullaire aplasie - élective: médicamenteuses ou toxique * périphérique - accompagnant d’autres pathologies - auto-immunité - hypersplénisme 2 – agranulocytose immuno-allergique médicamenteuse Mécanisme immuno-allergique - nécessité d’une 1ère prise sensibilisante puis 2ème crise déclenchante: délai très variable plusieurs années après la 1ère prise, ou 8 à 15 j après le début du traitement - survenue brutale: disparition des PN en qq heures avec syndrome infectieux brutal - indépendante de la dose - formation des Ac * le médicament se comporte comme un haptène, se fixe sur le PN, formation d’Ac contre le complexe [médicament-PN] puis lyse cellulaire * [médicament + protéine] = complexe immun qui s’adsorbe sur la membrane du PN, puis lyse par le C * médicament altère la membrane du PN, formation d’auto-Ac Lyse des PN circulants et/ou des précurseurs médullaires ou inhibition de la granulopoïèse (inhibition des cultures de CFU-GM par le sérum du malade) diagnostic syndrome infectieux brutal vérifier la chronologie des prises médicamenteuses * hémogramme leucopénie souvent < 2.109/l isolée (GR et plaq N) neutropénie profonde: agranulocytose (PN < 0.5. 109/l) * myélogramme indispensable et caractéristique Richesse cellulaire: N ou légèrement absence de la lignée granuleuse ou blocage de maturation au stade promyélo, absence d’éléments mûrs lignée érythroblastique et plaquettaire: N +++ lymphoplasmocytose évolution, traitement et pronostic - arrêt du (des) médicament(s) - isolement du malade, soins d’hygiène, surveillance t° (signes cliniques de l’infection inexistants) - traitement de l’infection (après prélèvements) avec AB actifs d’emblée sur les Gram - et à large spectre - possibilité de traitement par G-CSF - récupération médullaire en 5 à 15 j sans séquelle, monocytose sanguine précédant de 48 H les PN, suivie d’une période régénérative avec hyperleucocytose, myélémie et hyperplaquettose pronostic lié au risque infectieux: mortalité # 10% enquête étiologique difficile - rechercher le médicament en cause:1/3 avec amidopyrine et noramidopyrine, mais aussi AINS, ATS, antalgiques,pénicillines, sulfamides….. (voir liste) - automédication, polymédication - déclarer en pharmacovigilance NE JAMAIS REPRENDRE LA MOLECULE DONNER AU PATIENT LA LISTE DES SPECIALITES CONTENANT LA MOLECULE attention aux autres molécules pouvant induire des agranulocytoses diagnostic différentiel - avec une LA à promyélocytes (LAM 3) mais morphologie anormale dans la LAM 3 - avec les neutropénies extrèmes des septicémies VI/ Les thrombopénies définition: plaquettes < 150.109 / l surtout < 120. 109 / l risque hémorragique en rapport avec le nombre de plaquettes pronostic vital < 20 000/mm3 diagnostic biologique sur NFS et myélogramme + bilan d’hémostase * NFS - thrombopénie isolée ou non - éliminer une fausse thrombopénie à l’EDTA - permet d’évaluer l’intensité du saignement PLAQUETTES EN AMAS * myélogramme indispensable richesse, étude des mégacaryocytes, des autres lignées, présence éventuelle de cellules anormales - si mégacaryocytes N ou nombreux = thrombopénie périphérique - si mégacaryocytes rares ou absents = thrombopénie centrale éliminer les causes évidentes (avant myélogramme) chimiothérapie récente éthylisme transfusions massives thrombopénie idiopathique de la grossesse CEC puis rechercher l’étiologie I – THROMBOPENIES PERIPHERIQUES par destruction, consommation ou anomalie de répartition 1 – destruction immunologique des plaquettes thrombopénies médicamenteuses: très fréquentes * à l’héparine (voir cours sur héparine) risque de thrombose * aux autres médicaments: risque hémorragique immunologique: donc prise sensibilisante puis prise déclenchante arrêt du ou des médicament(s) réversible en 10 jours (durée de vie des plaq) médicaments: quinine +++ (boissons « tonic ») quinidine aspirine sulfamides pénicillines,céphalosporines,vancomycine AINS hydantoïnes sels d’or cocaïne, héroïne…. thrombopénies des affections virales très fréquentes production d’Ac anti-plaquettaires transitoires viroses le plus souvent en causes: * enfant: rubéole, varicelle, rougeole * adulte: CMV, MNI, hépatite B ou C, VIH autres thrombopénies d’origine immunologique - maladies auto-immunes - hémopathies lymphoïdes - purpura throbopéniques auto-immun (PTI ou PTAI) - thrombopénies néo-natales: allo-immunisation foetomaternelle ou auto-Ac chez la mère 2 – par consommation - CIVD (voir cours hémostase) - paludisme - microangiopathies thrombotiques = purpura thrombotique thrombopénique (PTT) ou = syndrome hémolytique urémique (SHU) hémolyse, schizocytes associés à des traitements (pénicilline, quinine) à des agents infectieux…. 3 – par anomalie de répartition - hypersplénisme: + leuconeutropénie - hémodilution II – THROMBOPENIES CENTRALES ± anémie, ± leucopénie * toxiques - éthylisme - médicaments: isolée: Bactrim®, sels d’or * carentielles: vit B12, folates * par envahissement médullaire - L.A., syndromes lymphoprolifératifs - métastases * par aplasie médullaire - toxique médicamenteuse: chimiothérapie, radiothérapie, autres médicaments - idiopathique * constitutionnelles VII/ Principes du diagnostic d'une anémie • Définition: – Hb<13g/dl chez l'homme – Hb< 12g/dl chez la femme et l'enfant – Hb<14g/dl chez le nourrisson • Cette définition est vraie en absence d'hémodilution • Causes d'hémodilution (fausses anémies) – – – – Grossesse Splénomégalie Hyperprotidémie Syndrome oedémateux Moelle osseuse Cellule souche médullaire BFU-E EPO Synthèse ADN Proérythroblaste Anomalie E. Basophile Macrocytose E polychromatophile E. Acidophile ---------------------------------------------Réticulocyte Sang Hématie Destruction par les macrophages du foie, de la rate et de la moelle osseuse Synthèse Hb Anomalie Microcytose Cadre diagnostique des anémies • Anémies régénératives (réticulocytes augmentés) – Augmentation des pertes • Hémorragies aigües – Excès de destruction • Hémolyse • Anémies arégénératives (réticulocytes normaux ou bas) – Déficit quantitatif de production – Déficit qualitatif de production • Anomalies de synthèse de l'ADN • Ralentissement de la synthèse d'hémoglobine • A part: anémie aigue posthémorragique – Signes de l'hypovolémie au premier plan le plus souvent – Signes d’hypoxie – Augmentation des réticulocytes à partir du 3ème jour post-hémorragique Le syndrome anémique • Anémie chronique – Signes d'autant plus intenses que l'installation de l'anémie est rapide. – Signe direct de la baisse du taux d'Hb: • paleur – Signes en rapport avec l'adaptation à l'anémie • Vasoconstriction périphérique – Paleur • Augmentation du débit cardiaque • Tachycardie, souffle systolique fonctionnel • Augmentation de la ventilation pulmonaire – Polypnée – Signes d'hypoxie à l'effort • Dyspnée d'effort, asthénie d'effort, angor d'effort, céphalées, vertiges Analyse de l'Hémogramme Dg de mécanisme • Données quantitatives de la lignée rouge – Nombre: • 4,5 - 6 millions/µl chez l'homme • 4 - 5,5 millions/µl chez la femme – Hématocrite: • 40 - 54% chez l'homme • 35 - 47% chez la femme – Hémoglobine: • 13 - 18g/dl chez l'homme • 12 - 16g/dl chez la femme – – – – Taux de réticulocytes: < 100 000/µl VGM= Hématocrite/Nombre de GR (80 - 95 µ3) CCMH= Hémoglobine/Hématocrite (32 - 36%) TCMH= Hémoglobine/Nombre de GR (27 - 32 pg) • Données qualitatives de la lignée rouge – Frottis sanguin---> forme des GR • Les autres éléments figurés Anémie VGM ? Normal ou augmenté Diminué Bilan du fer VS + CRP Ferriprive (Hypochromie+++) Sd Inflammatoire Microcytose +/- Thalassémie Anémie VGM ? Normal ou augmenté Diminué Réticulocytes? >120 000/µl Anémie régénérative < 100 000/µl Anémie arégénérative Anémie Régénérative Post-hémorragique Hémolytique Dg souvent évident, parfois à rechercer Bilan d’hémolyse Intravasculaire ou intra tissulaire Corpusculaire ou extra-corpusculaire Anémie Hémolytique Corpusculaire Anomalies de l'hémoglobine Extracorpusculaire Anomalies Enzymatiques Anomalies de la membrane Congénitale Acquise (HPN) Anémie Hémolytique Corpusculaire Extracorpusculaire Toxiques Infectieux (Plomb…) (Paludisme…) Allergie Infectieux (MNI+++) Immunitaires Alloimmunisation Maladie auto immune Mécaniques (MAT …) Autoimmunisation Hémopathie lymphoïde (LLC B, Waldenström...) Anémie arégénérative VGM ? Normal Augmenté Prise de drogues anti métaboliques (méthotréxate, hydroxyurée...) B12, Folates Myélogramme Carences A. réfractraire Anémie arégénérative VGM ? Normal Augmenté Autres lignées normales Ins. Renale Cirrhose Hypothyroïdie Erythroblastopénie Autres lignées diminuées ou cellules anormales Myélogramme/BOM Envahissement / Myélodysplasie Aplasie / fibrose CAT devant un syndrome anémique – Apprécier la tolérance – Faire l'anamnèse (interrogatoire) – Hémogramme avec réticulocytes – Faire le diagnostic de mécanisme – Faire le diagnostic de la cause Présomption de mécanisme de l’anémie • Toujours penser à l’urgence – MAT, Paludisme • Toujours examiner le frottis Anomalies des GR, les cellules des autres lignées, compléter par le taux de réticulocytes, + test de Coombs si besoin • Anémie microcytaire – Très microcytaire hypochrome Anémie ferriprive – Microcytaire, polycythémique, poïkilocytose, anisocytose, cellules cibles, réticulocytose Thalassémie • Anémie régénérative hémolytique – Schizocytes, thrombopénie MAT (IR + protéinurie + fbg nl) – Test de Coombs + immunologique • Macrocytose, PnN hypersegmentés, réticulocytes effondrés anémie mégaloblastique • Hématies en poire, érythromyélémie Fibrose médullaire, SMM • Macrocytose, réticulocytes effondrés, anomalies morphologiques des autres lignées, Anémie réfractaire • Cellules anormales Leucémie / Lymphome Les bilans biologiques de l’anémie selon les résultats de l’hémogramme • Bilan du fer – Fer sérique – Transferrine---> Coefficient de saturation • ---> Capacité totale de fixation – Ferritine plasmatique • Bilan de syndrome inflammatoire – CRP, Electrophorèse des protéines sériques, Fibrinogène, Haptoglobine • Bilan d'une anémie macrocytaire – Contexte: Alcool, Cirrhose, Hypothyroïdie ? – B12 et folates sériques – Myélogramme • Bilan d'une hémolyse – – – – – – Bilirubine totale et conjuguée Urobilinurie, Stercobilinogène fécal Haptoglobine LDH Hémoglobinémie, Hémoglobinurie Test de Coombs Dg différentiel anémie ferriprive / anémie inflammatoire • Syndrome inflammatoire – Fer sérique bas – Transferrine normale ou basse avec: • CTF diminuée • Coefficient de saturation normal – Ferritine augmentée • Carence martiale – Fer sérique bas – Transferrine augmentée avec: • CTF augmentée • Coefficient de saturation bas – Ferritine effondrée Conclusion • Le diagnostic du mécanisme de l'anémie est toujours possible • Le diagnostic étiologique peut être plus difficile VIII / Introduction aux hémopathies malignes • Hémopathie maligne : – cancer d ’une cellule dérivant de la cellule souche hématopoïétique • Présupposé : – Cellule maligne = prolifération et arrêt de la différenciation • Implication : – La cellule tumorale a sa contre partie non tumorale physiologique Principes de la classification • Définition d ’une entité – critères cliniques, morphologiques immunophénotypiques, moléculaires et cytogénétiques • Reconnaissance de l ’équivalent non tumoral Origine des cellules malignes selon les hémopathies malignes Myéloïde Moelle Sang/Tissu LAM SMP MDS Lymphoïde LAL B ou T Lymphomes périphérique (ou post-médullaire) de type B, T ou NK Hémopathies myéloïdes • Correspond toujours à une atteinte clonale d ’un précurseur médullaire (ou plus en amont) • Leucémies aiguës myéloïdes : – arrêt de la différenciation • Syndromes myéloprolifératif – prolifération et différenciation • Syndromes myélodysplasiques – différenciation anormale Cellules souches polyclonales Normal Précurseur clonal Cellule souche clonale LAM SMP Arrêt de la différenciation Expansion différenciation SMD MO Sang Anomalies de la différenciaton Leucémies aiguës myéloïdes • Classification FAB – Relation entre arrêt de la différenciation et cytologie • M1 : M2 : myéloblastique • M3 : promyélocytaire • M4 : myélomonocytaire • M5 : monoblastique • M6 : érythroblastique • M7 : à mégacaryocytes • M0 : cellule souche / progéniteur myéloïde LAM-1 LA Myéloblastique sans différenciation LAM-2 LA Myéloblastique avec différenciation LAM-3 M3 M3 Variant LA promyélocytaire LAM-4 M4 M4Eos LA MyéloMonoblastique LAM-5 M5a LA Monoblastique M5b LAM-6 LA Erythroblastique LAM-7 LA Mégacarycytoblastique LAM-0 LA Myéloblastique indifférenciée LAM et différenciation des précurseurs hématopoïétiques Cellule souche myéloïde MO BFUE CFU-GM M4 M6 M1 M2 M7 M5 CFU-G Myéloblaste M3 Promyélocyte CFU-Mg CFU-M Monoblaste Les syndromes myéloprolifératifs (4+1) • Leucémie myéloïde chronique – hyperplasie granuleuse, t(9:22), transformation • Splénomégalie myéloïde – Fibrose médullaire • Polyglobulie primitive – Hyperplasie érythroïde • Thrombocytémie essentielle – Hyperplasie mégacaryocytaire LMC • Leucémie myélomonocytaire chronique - Monocytose sanguine et myélodysplasie Les syndromes myélodysplasiques • Anomalies de la maturation – atteinte des 3 lignées le plus souvent – Pancytopénies chroniques Notion de transformation SMP LAM SMD Prolifération et arrêt de différenciation de la cellules souche clonale malade Hémopathies lymphoïdes • Précurseur médullaire : – LAL B ou T • . Classification immunologique selon le stade de différenciation • Post-médullaire = périphérique – Lymphomes B/T/NK • Toutes les cellules tumorales clonales sont au même stade de différenciation LAL Lymphomes indolents/agressifs • Relation entre – la clinique indolent/chronique – la taille des cellules petite – la chromatine dense – l ’index mitotique faible Surtout vrai pour les LNH B agressif/subaiguë grande fine/nucléolée élevé Transformation des lymphomes indolents en lymphomes agressifs • Evolution du clone lymphoïde tumoral avec augmentation importante de son index mitotique – Notion surtout vraie pour les LNH B indolents CONCLUSION • Relations étroites entre – différenciation des cellules hématopoïétique • et – Maladies du sang