Transcript • بنام خداوند بخشنده ی مهربان بیماری هاری تهیه کننده : سیده زهرا حسینی پرستاری ترم 8 زیر نظر استاد محترم : آقای زنده.

‫• بنام خداوند بخشنده ی مهربان‬
‫بیماری‬
‫هاری‬
‫تهیه کننده ‪ :‬سیده زهرا حسینی‬
‫پرستاری ترم ‪8‬‬
‫زیر نظر استاد محترم ‪ :‬آقای زنده طلب‬
‫تابستان ‪88‬‬
‫هاری‬
‫مقدمه و اهمیت‬
‫موضوع‬
‫هاري یک بیماري حاد و کشنده ویروسي سیستم مرکزي است‬
‫که مخصوص گوشتخواران اهلي و وحشي بوده‬
‫انسان و سایر حیوانات خونگرم پستاندار بطور تصادفي‬
‫و غالبا ً از طریق گزش به آن مبتال مي شوند‪.‬‬
‫اهمیت بیماري به دالیل زیر مي باشد‪:‬‬
‫• میزان کشندگي باال ( صد درصد ) بطوري که پس از ظهور عالئم بالیني‬
‫چه در انسان و چه در حیوان متاسفانه درمان پذیر نبوده‬
‫و بیمار محکوم به مرگ خواهد بود‪.‬‬
‫• افزایش روند حیوان گزیدگي انساني که بناچار ساالنه مبالغ زیادي‬
‫صرف خرید سرم و واکسن ضد هاري جهت درمان پیشگیري‬
‫مجروحین مي گردد که در مورد واکسن کالً و در مورد سرم‬
‫بخش اعظم آن از کشورهاي خارج خریداري مي گردد‪.‬‬
‫بطوریکه ساالنه حدود ‪ 16‬میلیارد لاير توسط وزارت بهداشت‪ ،‬درمان‬
‫و آموزش پزشکي و فقط به خرید فوق اختصاص مي یابد‪.‬‬
‫• تلفات و خسارت اقتصادي که بیماري در دام ها ایجاد مي کند‪.‬‬
‫و ضعیت و پراکندگي بیماري در جهان‬
‫با وجودیکه بیش از یک قرن از کشف واکسن هاري توسط پاستور مي گذرد‬
‫به علت تنوع میزبان هاي حساس به بیماري در حیوانات اهلي و وحشي‬
‫نظیر گوشتخواران‪ ،‬علفخواران‪ ،‬جوندگان‪ ،‬خفاش ها هنوز بیماري‬
‫در بیشتر کشورهاي جهان از نواحي قطبي تا مناطق استوایي به صورت آندمیک وجود دارد‬
‫و علیرغم پیشرفت هاي حاصل در تکنولوژي و علوم پزشکي و پیراپزشکي‬
‫و مطالعات گسترده دهه اخیر با کمال تاسف هنوز درماني براي مبتالیان‬
‫به هاري پس از ظهور عالیم بالیني وجود ندارد‪.‬‬
‫بطویکه علیرغم عدم گزارش دهي بسیاري از کشورها سالیانه نزدیک به ‪ 6‬میلیون نفر‬
‫در دنیا علیه هاري واکسینه شده حدود ‪ 000/500‬نفر با فجیع ترین وضع‬
‫در اثر این بیماري جان مي سپارند‪.‬‬
‫وضعیت بیماري در ایران‬
‫درکشور ما هم گرفتارهاري وحشي و هم گرفتار هاري اهلي مي باشیم‪.‬‬
‫هاري حیواني به صورت آندمیک در تمام استان هاي کشورکم وبیش وجود دارد‬
‫امادر مناطق جنگلي و کوهستاني شیوع آن بیشتر است‪.‬‬
‫مخازن هاري وحشی در نقاط کوهستاني گرگ و روباه مي باشد‪.‬‬
‫مخازن هاري شهري معموالً سگ هاي ولگرد و در موارد کمي گربه ها هستند‪.‬‬
‫ضمنا ً هر ساله تعداد زیادي از دام هاي اهلي در اثر ابتالي به هاري تلف شده‬
‫و زیان هاي اقتصادي فراواني را بوجود مي آورند‪.‬‬
‫بر اساس آخرین گزارشات رسیده از استان ها در سال ‪1374‬‬
‫پراکندگي‬
‫گاز گرفتگي انسان توسط حیوانات مختلف به شرح زیر است ‪:‬‬
‫الف‪ :‬استان هاي با آلودگي بسیارشدید‬
‫(بروز‪230‬ـ ‪ 177‬درصد هزار نفر جمعیت)‬
‫شامل‪ :‬استان اردبیل‬
‫ب‪ :‬استان هاي با آلودگي شدید‬
‫( بروز ‪ 176‬ـ ‪ 121‬در صد هزار نفر جمعیت )‬
‫شامل‪ :‬استان هاي‬
‫گیالن‪ ،‬مازندران‪ ،‬آذربایجان شرقي‪ ،‬آذربایجان غربي و کهگیلویه و بویر احمد‬
‫ج‪ :‬استان هاي با آلودگي متوسط‬
‫(بروز ‪ 120‬ـ ‪ 66 /1‬در صد هزار نفر جمعي )‬
‫شامل‪ :‬استان هاي‬
‫خراسان‪ ،‬سمنان‪ ،‬مرکزي‪ ،‬زنجان‪ ،‬همدان‪ ،‬خوزستان‪ ،‬چهار محال بختیاري‪،‬‬
‫فارس‪ ،‬بوشهر و کرمان‬
‫د‪ :‬استان هاي با آلودگي کم‬
‫( بروز ‪ 66‬ـ ‪ 11‬در صد هزار نفر جمعیت )‬
‫شامل‪:‬استان هاي‬
‫تهران‪ ،‬کردستان‪ ،‬کرمانشاه‪ ،‬ایالم‪ ،‬لرستان‪ ،‬اصفهان‪،‬‬
‫یزد‪ ،‬سیستان و بلوچستان و هرمزگان‬
‫عامل بیماري‬
‫ویروسي است نوروتروپ از گروه رابدوویروس ها‬
‫ویروس هاري در حرارت ‪ 50‬درجه سانتي گراد در عرض ‪ 15‬دقیقه‬
‫و در حرارت ‪ 60‬درجه سانتي گراد در عرض ‪ 35‬ثانیه‬
‫و در حرارت ‪ 100‬درجه سانتي گراد در عرض چند ثانبه ازبین مي رود‪.‬‬
‫بنابر این براي ضد عفوني کردن وسایل آلوده کافي است‬
‫چند دقیقه آن ها را بجوشانند ‪.‬‬
‫فنل‪ ،‬الکل‪ ،‬و فرمل سریعا ً ویروس را از بین مي برند‪.‬‬
‫راههاي سرایت بیماري‬
‫راه گاز گرفتن‪:‬‬
‫اصلي ترین راه (درگربه سانان از طریق کشیدن پنجول نیز ممكن است)‬
‫راه پوست‪:‬‬
‫بیماري هاري از راه پوست سالم قابل سرایت نیست ولي اگر‬
‫کوچکترین خراش یا زخمي در جلد وجود داشته باشد قابل انتقال خواهد بود‪.‬‬
‫راه مخاطات‪:‬‬
‫امكان پذیر است‪ ،‬بنابر این سگ ها و گربه هاي به ظاهر سالم در اواخر‬
‫دوره کمون بیماري‪ ،‬مي توانند از طریق لیسیدن لب و چشم و بیني کودکانیکه‬
‫با آنها بازي مي کنند صاحبان خود را به بیماري هاري مبتال نمایند‪.‬‬
‫راه تنفس‪:‬‬
‫امکان پذیر است (خصوصا ً در غارهایي که خفاش آلوده زندگي مي کند)‬
‫راه پیوند اعضاء‪:‬‬
‫دو مورد انتقال در اثر پیوند قرنیه فردیکه مبتال به هاري بوده و از قرنیه وي‬
‫جهت نفر استفاده گردیده است‪ ،‬در سال ‪ 1373‬در ایران گزارش شده است )‪.‬‬
‫انتقال از راه دستگاه گوارش‪:‬‬
‫بعید است ولي حیوانات گوشتخوار ممکن است بندرت‬
‫از خوردن الشه حیوانات تلف شده از بیماري هاري‬
‫به این بیماري مبتال شوند‪.‬‬
‫ضمنا ً بایستي از خوردن گوشت و سایر فراورده هاي‬
‫دام هاي مبتال به هاري خودداري شود‪.‬‬
‫انتقال از راه جفت‪:‬‬
‫بعید نیست‪.‬‬
‫انتقال از طریق وسایل آلوده‪:‬‬
‫بعید است‪(.‬چون ویروس هاري بیهوازي است)‬
‫انتقال بیماري از انسان به انسان‪:‬‬
‫جز در یک بررسي که در سال ‪ 1985‬در پاکستان بعمل آمده‬
‫و تعدادي از بچه هاي نوزاد که توسط یک نفر ختنه شده بودند‬
‫مبتال به هاري شدند و بعداً معلوم شد که شخص ختنه کننده‬
‫مراحل آخر دوره کمون هاري را طي مي نموده و بر طبق عادت سنتي‬
‫مقداري از بزاقش را در محل ختنه مي ریخته مورد دیگري گزارش نشده است‪.‬‬
‫با این وجود هنگام نگهداري و پرستاري از شخص مبتال به هاري‬
‫باید رعایت کلیه جوانب احتیاطي به عمل آمده و ضمن استفاده از‬
‫وسایل حفاظتي کامل ‪ ،‬لوازم و وسایل بیمار با دقت هر چه تمامتر‬
‫ضد عفوني گردد‪ ،‬ضمنا ً پزشکان موظفند در مورد هر انسفالیت و‬
‫فلجي با پرسش در مورد حیوان گزیدگي بیمار به بیماري هاري نیز توجه نماید‪.‬‬
‫هاري در حیوانات‬
‫کلیه حیوانات خونگرم پستاندار اهلي و وحشي اعم از گوشتخوار ـ‬
‫علفخوار ـ پرندگان ـ خفاش ها نسبت به بیماري هاري حساس هستند‬
‫که این تعداد میزبان هاي مختلف موجب گسترش وسیع بیماري شده است‪.‬‬
‫مسئله هاري شهري در ایران بیشتر مربوط به سگ و‬
‫در موارد کمي گربه و سایر حیوانات است‪.‬‬
‫عالئم بیماري در حیوانات‬
‫دوره نهفتگي در سگ و گربه معموالً ‪ 3‬ـ ‪ 2‬هفته و گاهي چند ماه است‪.‬‬
‫در حیوانات دیگر دوره کمون بر حسب نوع حیوان فرق مي كند‪.‬‬
‫و در غیر گوشتخواران طوالني تر از گوشتخواران مي باشد‪.‬‬
‫نكته جالبي كه باید به آن اهمیت داده شود این است كه در‬
‫سگ و گربه ‪ 3‬تا ‪ 10‬روز قبل از عالئم بالیني ( بندرت بیشتر از ‪ 3‬روز )‬
‫ویروس در بزاق حیوان وجود دارد و مي تواند بیماري را انتقال دهد‪.‬‬
‫به عبارت دیگر اگر سگ و گربه در زمان گزش آلوده به هاري باشند‬
‫عالئم بالیني حداكثر ‪ 5‬تا ‪ 8‬روز بعد در حیوان ظاهر خواهد شد‪.‬‬
‫خوشبختانه با بررسي هائي كه توسط كارشناسان انستیتو پاستور ایران‬
‫در نقاط مختلف كشور بر روي خفاش ها به عمل آمده تا كنون‬
‫مورد مثبتي مشاهده نشده است‪.‬‬
‫عالئم بیماري در حیوان‬
‫اولین عالمت بیماري در رفتار و عادات حیوان مي باشد‪ ،‬بطوریكه یا‬
‫بیش از اندازه به صاحب خود انس و الفت پیدا مي كند‬
‫و مثل اینكه ا زاو استعانت مي طلبد یا‬
‫عصباني و بد خو گردیده غذاي خود را بخوبي نمي خورد‪.‬‬
‫پیشرفت بیماري در موارد كمي به صورت فلجي ( هاري ساكت )‬
‫در آمده حیوان به گوشه اي پناه برده ابتدا دست ها سپس پاها و بعد‬
‫سایر اندام ها فلج شده و در اثر فلج دستگاه تنفس تلف مي شود‪.‬‬
‫ولي در بیشتر مواقع پس از گذشت دوره تغییر رفتار‪ ،‬حیوان پریشان و مضطرب‬
‫و كم كم به صورت وحشي و درنده در آمده به گاز گرفتن سنگ و چوب‬
‫و اشیا مختلف پرداخته و خانه خود را ترك و بدون مقصد به هر جا مي رود‪.‬‬
‫و به هر كس و هر حیوان كه سر راه او باشد حمله مي كند‪ ،‬پس از مدتي‬
‫در اثر دوندگي زیاد و گرسنگي و تشنگي به علت عدم امكان بلع‬
‫كف از دهانش سرازیر شده و مرتبا َ به زمین مي خورد‪ ،‬صداي پارس حیوان‬
‫خشن و ناموزون و بریده و حالت درندگي در چهره اش هویدا مي باشد‪.‬‬
‫سگ هار اغلب به وسیله مردم كشته مي شود و‬
‫اگر فرار كند بزودي در اثر فلج دستگاه تنفسي خواهد مرد‪.‬‬
‫گربه پس از طي دوره كمون به محل تاریكي مي رود‬
‫و اگربا چراغ به آن جا بروند به افراد حمله مي كند‪.‬‬
‫در مورد هاري پنجه هاي گربه مثل دندان سگ یا گرگ عمل مي كند‬
‫زیرا گربه دائما َ مشغول لیسیدن پنجه هایش مي باشد و مرتب پنجه ها‬
‫آلوده به بزاق مي شوند و موقع پنجه كشیدن بر روي دست و پا یا‬
‫صورت انسان بیماري را ا زراه خراش انتقال مي دهد‪.‬‬
‫در حیوانات نشخوار كننده عالئم هاري متفاوت است ‪.‬‬
‫ولي همگي مشكالتي از نظر بلع پیدا مي كنند‬
‫و آب و كف از دهانشان سرازیر مي شود‪.‬‬
‫در چنین مواردي به هیچ وجه نباید دست را داخل دهان حیوان كرد‪.‬‬
‫در روباه ها گاهي دوره كمون طوالني شده و در این مدت‬
‫به صورت ناقل سالم در مي آیند‪.‬‬
‫در خفاش ها نیز چنین است و گاهي دوره كمون تا یك فصل طول مي كشد‬
‫و در تمام این مدت حتي بدون اینكه داراي تیتر آنتي بادي باشند‬
‫بیماري را انتقال مي دهند‪.‬‬
‫مقدار بزاقي كه گرگ دفع مي كند خیلي بیشتر از سگ مي باشد‪.‬‬
‫ضمنا َ در یك بررسي سگي كه با ویروس نوع اتیوپپي آلوده شده بود‬
‫پس از ظهور عالئم بالیني به تدریج بهبودي یافته و‬
‫به تناوب مدت ‪ 305‬روز ویروس رادر بزاق خود داشته‬
‫پس امكان ناقل سالم بودن در سگ هم وجود دارد‪.‬‬
‫عالئم بیماري در انسان‬
‫بیماري در انسان داراي ‪ 4‬مرحله است كه عبارتند از‪:‬‬
‫الف ‪ :‬دوره كمون بیماري‪ :‬بین ‪ 2‬تا ‪ 8‬هفته و گاهي‬
‫كمتر تا ‪ 5‬روز و به طور نادر تا ‪ 1‬سال و بیشتر‬
‫عوامل موثر در دوره كمون‪:‬‬
‫فاصله محل گاز گرفتگي تامغز‪:‬‬
‫هر چه این فاصله كمتر باشد بیماري زودتر ظاهر خواهد شد‪.‬‬
‫وسعت جراحات‪ :‬هر چه وسعت جراحات بیشتر باشد‬
‫انتشار ویروس بیشتر و دوره كمون كوتاه تر خواهد بود‪.‬‬
‫نوع حیوان مهاجم‪:‬‬
‫گاز گرفتگي به وسیله حیوانات وحشي خصوصا َ گرگ‬
‫خطرناك و سریع االنتشارتر از گزش حیوانات اهلي است‪.‬‬
‫كیفیت محل گاز گرفتگي‪:‬‬
‫گاز گرفتگي هایي كه از روي لباس انجام گیرد دوره كمون بیشتري‬
‫از موارد مشابه در نقاط عریان بدن را خواهد داشت‪.‬‬
‫سن‪:‬‬
‫در بچه ها دوره كمون كوتاه تر از بزرگساالن مي باشد‪.‬‬
‫عوامل دیگر‪:‬‬
‫عوامل دیگري مثل حدت ویروس و راه ورود ویروس‬
‫در دوره كمون بیماري موثرند‪.‬‬
‫( اگر ویروس ا زراه تنفس وارد شوند دوره كمون كوتاه تري خواهد داشت )‪.‬‬
‫ب‪ :‬دوره مقدماتي بیماري‪:‬‬
‫این دوره ‪ 2‬تا ‪ 3‬روز قبل از ظهور عالئم اصلي بیماري بوده‬
‫و دوتا سه روز و گاها َ یك هفته تا ده روز بطول مي انجامد‪.‬‬
‫نشانه هاي مهم این دوره‪:‬‬
‫خستگي ‪ ،‬بي اشتهایي ‪ ،‬افسردگي ‪ ،‬بیقراري ‪ ،‬تف اندازي ‪،‬‬
‫سوزش و خارش و گاهي درد محل گزیدگي ‪ ،‬هیجان ‪،‬‬
‫تحریك پذیري ‪ ،‬بي خوابي ‪ ،‬تب و دردهاي شكمي‪.‬‬
‫ج‪ :‬دوره بر انگیختگي‪ :‬مهم ترین عالئم‪:‬‬
‫تحریك پذیري شدید‪ ،‬بیمار در اثر كوچكترین صدا یا نور‬
‫یا سایر محرك هابه شدت متشنج شده و دچار انقباضات‬
‫شدید عضالني شده‪ ،‬خود را به در و دیوار زده و اطراف دهان‬
‫را كف مي پوشاند‪.‬‬
‫عطش‪ ،‬بیمار عطش فراوان داشته ولي به علت انقباض عضالت گلو‬
‫قادر به نوشیدن آب نمي باشد و هنگام نوشیدن عق مي زند‬
‫و احساس خفگي مي نماید‪.‬‬
‫هیدروفوبي ‪ ،‬بیمار بادیدن یا شنیدن صداي آب به شدت تحریك مي گردد‪.‬‬
‫آئروفوبي ‪ ،‬عبور هوا از روي صورت نیز باعث تحریك بیمار مي شود‪.‬‬
‫نكته ‪ :‬انسان هار بطور كلي نسبت به تمام محرك هاي فیزیكي‪،‬‬
‫شیمیایي‪ ،‬حسي‪ ،‬بویایي عكس العمل شدید نشان مي دهد‬
‫ولي این عكس العمل ها و رفتار هاي تهاجمي ‪ 1‬تا ‪ 5‬دقیقه بیشتر‬
‫طول نكشیده و در فواصل پیدایش آن ها بیمار خسته و كوفته ‪،‬‬
‫آرام و بیحال بر روي تخت یا زمین مي افتد‪.‬‬
‫صداي بیمار خشن ‪ ،‬لب ها برگشته ‪ ،‬نگاه او ثابت و‬
‫متحیر و مردمك چشم متسع و اشك از چشما ن وي‬
‫سرازیر مي شود‪ ،‬گاهي حالت لوچي ظاهر مي گردد‪.‬‬
‫غالبا َ استفراغ شدید و خون آلود وجود دارد‪.‬‬
‫قدرت تكلم از بیمار سلب شده صدائي شبیه به صداي حیوان مهاجم‬
‫از خود در مي آورد‪.‬‬
‫درجه حرارت بدن كمي باال مي رود و ندرتا َ به ‪ 40‬درجه مي رسد‪،‬‬
‫عرق در ابتداي بیماري زیاد است ولي به تدریج كم مي شود‪.‬‬
‫د‪ :‬دوره اغماء‪:‬‬
‫بیمار به تدریج با افزایش و تشدید انقباضات عضالني‬
‫و نخوردن غذا و نیاشامیدن آب ناتوان و فرسوده شده‬
‫و در اثر انقباضات شدید عضله قلب و باالخره فلج دستگاه تنفسي‬
‫فوت مي نماید‪ .‬ضمنا َ نوع فلج در بیمار هار از نوع باالرونده‬
‫و قرینه مي باشد به همین جهت گاهي با بیماري گیلن باره‬
‫اشتباه مي شود‪.‬‬
‫نكته جالب اینكه از ابتدا تا انتهاي بیماري‬
‫هوش و هواس بیمار پابرجا بوده و به اطرافیان خود‬
‫با ایما و اشاره توصیه مي كند كه به او نزدیك نشوند‬
‫و این یك معیار تشخیص براي پزشك معالج مي باشد‪.‬‬
‫هـ ‪ :‬مرحله مرگ‬
‫تشخیص هاري‪:‬‬
‫مورد مظنون ( ‪: ) Suspected‬‬
‫هر نوع تماس مشكوك انسان با بزاق حیوان‬
‫( تا مدت حداكثر ‪ 14‬روز در گوشتخواران‬
‫و ‪ 3‬الي ‪ 4‬ماه در علفخواران )‬
‫به عنوان حیوان گاز گرفتگي و مشكوك به هاري بوده بایستي ثبت و‬
‫گزارش گردند‪.‬‬
‫تشخیص محتمل ( ‪: ) Probable‬‬
‫بروز عالئم بالیني‬
‫آنسفالو میلیت (ترشح بزاق‪ ،‬سر درد‪ ،‬هیدروفوبي‪ ،‬فتوفوبي و‪)...‬‬
‫با توجه به سابقه بیمار (تماس با بزاق حیوان و یا گزش و یا پیوند عضو)‪.‬‬
‫تشخیص قطعي ( ‪: ) Define‬‬
‫جداكردن ویروس از مغز و یا بزاق و یا پوست ناحیه گردن‬
‫و یا مشاهده اجسام نگري درسلولهاي عصبي مغز‬
‫توضیح ‪ :‬كلیه موارد ب و ج ( محتمل و قطعي )‬
‫مي بایستي به عنوان مورد هاري ثبت و‬
‫ضمن گزارش تلفني فوري در آمار ماهیانه نیز منظور‬
‫و فرم بررسي همه گیرشناسي انفرادي جهت آنان تكمیل‬
‫و از طریق معاونت بهداشتي دانشگاه ها و دانشكده هاي علوم پزشكي‬
‫به اداره كل پیشگیري و مراقبت بیماریها ارسال گردد‪.‬‬
‫كشتن حیوان مشكوك به هاري و ارسال سر حیوان‬
‫به انستیتو پاستور( بریدن سر حیوان باید بوسیله‬
‫مامورین دامپزشكي یا بهداشت با استفاد هاز‬
‫وسائل كامل خفاظتي انجام مي گیرد و در یك كیسه نایلوني‬
‫ضخیم غیر قابل نفوذقرار داده و آن را در یك یخدان‬
‫پر از یخ قرار مي دهند )‪.‬‬
‫نمونه برداري از بافت مغز با استفاد ه از‬
‫كیت هاي مخصوص نمونه برداري‪.‬‬
‫تشخیص هاري در انسان‪:‬‬
‫الف ‪ :‬قبل از بروز عالئم ‪:‬‬
‫تشخیص هاري در حیوان مهاجم بوسیله دكتر دامپزشك‪.‬‬
‫تحت مراقبت قرار دادن سگ گزنده به مدت ‪ 10‬روز تمام ‪،‬‬
‫و اگر تا روز تزریق نوبت چهارم واكسن(روز چهاردهم)‬
‫سگ زنده ماند مسلما َ هار نیست و باید از‬
‫ادامه واكسیناسیون شخص گزیده شده خودداري شود‪.‬‬
‫ب ‪ :‬بعد از ظهور عالئم و مرگ ‪:‬‬
‫پس از ظهور عالئم هاري و به منظور تشخیص قطعي بیماري‬
‫در انسان پس از فوت مي بایستي مراتب تلفني با بخش هاري‬
‫و به منظور نمونه برداري ( اتوپسي ) اعالم و‬
‫هماهنگي و اقدام الزم بعمل آید‪.‬‬
‫درمان ‪:‬‬
‫هر چند بیمار مبتال به هاري پس از ظهور عالئم بالیني‬
‫قاعدتا َ محكوم به مرگ مي باشد ولي بدلیل اینكه سه مورد‬
‫بهبودي از بیماري در انسان و موارد بیشتري در‬
‫حیوانات گزارش شده است‪ .‬بیمار را باید تحت مراقبت هاي ویژه‬
‫قرار داد به این ترتیب كه او را در یك اطاق كم نور در محلي‬
‫بي سر و صدا و ساكت و آرام بستري نموده اقدامات زیر را انجام داد‪:‬‬
‫تامین تعادل الكترولیتي‪.‬‬
‫تزریق داروهاي آرامبخش و ضد تشنج‪.‬‬
‫تزریق آنتي بیوتیك در صورت وجود عفونت‪.‬‬
‫ساكشن مواد ترشحي از ریه و باز نگهداشتن‬
‫راههاي تنفسي و در صورت امكان استفاد ه از دستگاه ریه مكانیكي‪.‬‬
‫نكته‪:‬‬
‫افرادي كه از بیماران هار مراقبت مي نمایند‬
‫باید قبالَ بر علیه بیماري هاري واكسینه شده باشند‪.‬‬
‫و در تمام مدت تماس از ماسك ‪ ،‬دستكش ‪ ،‬عینك ‪ ،‬و گان استفاده نمایند‪.‬‬
‫ضمنا َ تمام كسانیكه باب یمار هار تماس مخاطي داشته‬
‫یا در معرض تماس با بزاق و تراوشات دهان بیمار قرار گرفته اند‬
‫علي الخصوص كه داراي زخم باز یا ترك خوردگي در دست و پا باشند‬
‫اگر قبالَ واكسینه نشده اند باید یكدوره كامل واكسن ( پنج نوبت ) تزریق نمایند‪.‬‬
‫جسد شخص فوت شده از بیماري هاري نباید بطور معمول‬
‫كفن و دفن شود بلكه باید جسد را پس از ضد عفوني‬
‫در یك قطعه بزرگ نایلون ضخیم غیر قابل نفوذ‬
‫پس از پاشیدن پودرهاي ضد عفوني كننده پیچیده و‬
‫به صورت بسته بندي دفن بهداشتي نمایند‪.‬‬
‫اقدامات درمان پیشگیري در مورد افراد حیوان گزیده ‪:‬‬
‫افرادي كه مورد گاز گرفتگي حیوانات قرار مي گیرند‬
‫اگر بالفاصله و در اسرع وقت به مراكز درمان پیشگیري‬
‫مراجعه و تحت اقدامات درمان پیشگیري قرار گیرند‬
‫مي توان از ابتالي به بیماري هاري در آن ها جلوگیري كرد‪.‬‬
‫این اقدامات عبارتند از ‪:‬‬
‫زدودن و خارج ساختن ویروس هاري از محل زخم ‪:‬‬
‫مهم ترین قسمت پیشگیري از هاري ( تا ‪) %50‬‬
‫رعایت كامل همین نكته است ‪ ،‬براي این كار البالي زخم را‬
‫با آب تمیز و صابون ( با استفاد ه از برس ) حداقل به مدت‬
‫تا ‪ 10‬دقیقه عمیقا َ شستشو و در جریان آب روان قرار دهید‪.‬‬
‫خارج کردن کف صابون از البالي زخم ‪:‬‬
‫با استفاده از شیلنک آب یا پیستوله آب پاش و‬
‫بوسیله برس‪ ،‬زیرا باقي ماندن صابون بعضي مواد ضد عفوني کننده‬
‫را که بدنبال شستشو مورد استفاده قرار خواهد گرفت خنثي مي کند‪.‬‬
‫قطع کامل قسمت هاي له شده و نکروزه‪.‬‬
‫ضد عفوني زخم با الکل ‪ 4‬تا ‪ 70‬درجه یا‬
‫محلول بتادین ‪ %1‬یا سایر مواد ضد عفوني کننده‪.‬‬
‫زخم حیوان گزیدگي را نباید بخیه زد ‪،‬‬
‫چون ویروس هاري بیهوازي بوده و در مقابل نور و اکسیژن هوا‬
‫خاصیت حیاتي خود را از دست مي دهد‪.‬البته در مورد‬
‫زخم هاي بسیار عمیق که شریان هاي خونریزي دهنده‬
‫دارند استثنائا ً مي توان شریان را بخیه زد که در این صورت‬
‫مي بایستي مقداري سرم ضد هاري را در داخل زخم انفیلتره نمود‪.‬‬
‫تزریق سرم ضد هاري ‪:‬‬
‫بخصوص در گزش توسط حیوانات وحشي ‪،‬‬
‫متواري شدن حیوان مهاجم ‪ ،‬زخم هاي عمیق و متعدد‬
‫بویژه در ناحیه سر وصورت و گردن یا نوک انگشتان‬
‫( ‪ 20‬واحد به ازاي هر کیلو گرم وزن ‪ ،‬نصف آن در عضله‬
‫و نصف دیگر در داخل و اطراف جراحت ‪ ،‬اگر بیش از ‪ 5‬میلي لیتر‬
‫باشد در دو محل جداگانه تزریق گردد )‪.‬‬
‫تزریق واکسن ضد هاري ‪:‬‬
‫در پنج نوبت در روز هاي ‪ 0‬ـ ‪ 3‬ـ ‪ 7‬ـ ‪ 14‬ـ ‪) 90 + ( 30‬‬
‫حتما ً در عضله دلتوئید‪ ،‬در اطفال کمتر از ‪ 2‬سال در‬
‫ناحیه فوقاني جانبي ران (‪ 10‬ـ ‪ 7‬روز بعد از واکسیناسیون‬
‫آنتي بادي در بدن شخص ظاهر مي شود)‪.‬‬
‫نكته ‪:‬‬
‫در افراد زیر دز اولیه واکسن به ‪ 2‬برابر افزایش مي یابد‪:‬‬
‫بیماري مزمن (نظیر سیروز كبدي) ‪،‬‬
‫نقص ایمني مادر زادي یا ابتال به ایدز ‪،‬‬
‫مصرف كورتیكو استروئید ها و داروهاي ضد ماالریا ‪،‬‬
‫فقر غذایي ‪ ،‬مرا جعه با تاخیر(‪ 48‬ساعت یا بیشتر )‬
‫در افرادیكه تزریق واكسن و سرم الزم باشد‬
‫ولي سرم در دسترس نباشد‪.‬‬
‫عوارض واکسن ‪:‬‬
‫ندرتا ً سرخي و تورم ناحیه تزریق ‪ ،‬تورم غدد لنفاوي مجاور‬
‫و گاهي سردرد ‪ ،‬سرگیجه ‪ ،‬تهوع ‪ ،‬درد هاي عضالني ‪،‬‬
‫خارش و کهیر ( که با مصرف آنتي هیستامین و کورتون و‬
‫اپي نفرین برطرف خواهد شد)‪.‬‬
‫آنسفالیت ‪ ،‬بسیار ندرتا ً ‪ 4‬ـ ‪ 1‬هفته بعد از واکسیناسیون‪.‬‬
‫تزریق سرم و واکسن ضد کزاز ‪.‬‬
‫آنتي بیوتیک تراپي‪:‬‬
‫به منظور پیشگیري از عفونت هاي ثانویه‬
‫( پني سیلین ‪ ،‬آموکسي سیلین ‪ ،‬سفالکسین ) به مدت ‪ 10‬ـ ‪ 7‬روز‪.‬‬
‫تحت مراقبت قرار دادن حیوان مهاجم ‪:‬‬
‫به مدت ‪ 10‬روز‪ ،‬اگر حیوان تلف شد واکسیناسیون‬
‫تا آخر ادامه مي یابد‪ ،‬و اگر سالم بود حیوان‬
‫مسلما ً هار نیست و ادامه واکسیناسیون الزم نیست‪.‬‬
‫نمونه برداري از حیوان مهاجم مشکوک‪.‬‬
‫برنامة كنترل و پیشگیري در سطح مراكز بهداشتي درماني‬
‫آموزش مردم در زمینة اهمیت بیماري ‪ ،‬راههاي سرایت و‬
‫راههاي جلوگیري از ابتال به بیماري‬
‫ایجاد هماهنگي بین واحدهاي مختلف مستقر در سطح منطقه‬
‫از قبیل شهرداري ـ دامپزشكي ـ محیط زیست ـ بخشداري و‪...‬‬
‫جهت اقدامات مربوط به بهسازي محیط‬
‫و جمع آوري و دفن صحیح زباله ـ اتالف سگهاي ولگرد و‪.‬‬
‫جلب همكاري و مشاركت مردم در زمینة جمع آوري‬
‫و دفن صحیح زباله‬
‫آموزش دامداران و روستائیان در زمینةهمكاري‬
‫با مسئولین دامپزشكي جهت شناسایي وقالده زدن و‬
‫واكسیناسیونسگ هاي خانگي و گله علیه هاري؛‬
‫آموزش دامداران در زمینة عدم كشتارهاي غیر مجاز‪.‬‬
‫نکات مهم در درمان پیشگیري هاري‬
‫تحت نظر گرفتن فقط براي سگ و گربه اهلي است‪،‬‬
‫و در حیوانات دیگر که دوره کمون متغییر دارند مصداق ندارد‪.‬‬
‫اگرواکسن تمام شده بود سرم را تزریق كرده‬
‫و بعد از رسیدن واکسن‪ ،‬دوز اولیه را ‪ 2-3‬برابرو در‬
‫جاهاي مختلف بدن تزریق كنید‪.‬‬
‫اگر سرم تمام شده بود و تزریق سرم الزم بود‬
‫دوز اولیه واکسن را ‪ 2‬برابر تزریق نمایید‪.‬‬
‫سرم هاري و سرم کزاز بایستي دور از محل واکسن‬
‫همنام خود تزریق شوند‪.‬‬
‫گزش موش خانگي و موش صحرایي و خرگوش‬
‫نیاز به درمان هاري ندارد‪ .‬ولي به شستشو‪ ،‬واکسن کزاز‬
‫و آنتي بیوتیک نیاز دارد‪.‬‬
‫در صورت وجود حساسیت قبلي به آنتي بیوتیکها‬
‫( کلر تتراسایکلین‪ ،‬استرپتومایسین ‪ ،‬نئومایسین وآمفوتریسین ‪) B‬‬
‫واکسن هاري با احتیاط مصرف شود و‬
‫در صورت بروز حساسیت به این آنتي بیوتیکها‬
‫یا پروتئین مرغي‪0‬واکسن‪ ،‬از آمپولهاي آنتي هیستامین‬
‫‪ ،‬اپي نفرین و کورتیکواستروئیدها استفاده شود‪.‬‬
‫در ایران تا بحال هاري در خفاش گزارش نشده است‪.‬‬
‫ولي در کشورهاي دیگر مثل آمریکا از منابع اصلي است‪.‬‬
‫پنجه کشیدن گربه (به علت لیسیدن پنجه) همانند گاز گرفتگي‬
‫در نظر گرفته میشود و درمان هاري میخواهد‪.‬‬
‫از مصرف کورتون و داروهاي مضعف ایمني تا یک ماه‬
‫پس از آخرین دوز واکسن خودداري شود‪.‬‬
‫از مصرف ویالهاي سرمي با تغییر رنگ خودداري شود‪.‬‬
‫گاو‪ ،‬گوسفند‪ ،‬شتر یا بزي که توسط حیوان هار گزیده شده‪،‬‬
‫باید هرچه زودتر ( حداکثر در یک هفته ) زیر نظر‬
‫دامپزشک ذبح شده و طبق نظر دامپزشک عمل شود‪.‬‬
‫عوارض واکسن ضد هاري نادر بوده و گاهي سبب‬
‫سرخي و تورم ناحیه تزریق‪ ،‬تورم غدد لنفاوي مجاور‪،‬‬
‫سر درد‪ ،‬سرگیجه‪ ،‬تهوع‪ ،‬دردهاي عضالني‪،‬‬
‫خارش و کهیر میشود‪ ،‬انسفالیت بسیار نادر بوده‬
‫و در صورت بروز ‪ 1-4‬هفته بعد رخ میدهد‪.‬‬
‫عوارض سرم ضد هاري نادر بوده‪ ،‬گاهي سبب تب‬
‫و کمي درد میشود ( آنافیالکسي‪ ،‬تورم عصبي عروقي و‬
‫عوارض کلیوي بسیار نادر است )‪.‬‬
‫در زنان حامله و افراد حساس به پروتیین مرغي‬
‫از واکسن ‪ PCEC‬استفاده نشود و در عوض از‬
‫واکسنهاي ‪ VERO‬یا ‪ HDC‬استفاده شود‬
‫( بقیه درمان مثل فرد بدون بیماري قبلي است )‪.‬‬
‫اگر فرد گزیده شده پس از ‪ 7‬روز از زمان گزش مراجعه کند‬
‫تزریق سرم هاري ارزشي ندارد‪.‬‬
‫ها‬
‫گزیدگی‬
‫الگوریتم‬
‫هاری‬
‫هاریدردربیماری‬
‫پیشگیریهاری‬
‫درمان پیشگیری‬
‫الگوریتم درمان‬
‫فرد‬
‫مراجعه‬
‫کننده‬
‫قبل از مواجهه‬
‫مثل پرسنل آزمایشگاهها و‬
‫بخشهای هاری‬
‫پرورش دهندگان سگ ؛ پزشکان‬
‫مسافران مناطق آندمیک‬
‫کارگران کشتارگاهها‬
‫خدمه ی باغ وحش‬
‫شکارچیان‬
‫واکسن در ‪ 3‬نوبت‬
‫روزهای ‪21-7-0‬تا ‪28‬‬
‫یا ‪56-28 -0‬‬
‫‪ 1+‬ماه فاصله از آخرین‬
‫دز واکسن تا شروع‬
‫به کار یا مسافرت‬
‫‪ +‬تکرار سا النه‬
‫بعد از مواجهه‬
‫( با حیوان واكسینه‬
‫یاغیر واكسینه )‬
‫بدون‬
‫گزیدگی‬
‫مثل غذا دادن به حیوان مشکوک یا‬
‫لیسیدن پوست سالم توسط حیوان‬
‫مشكوك‬
‫هیچ اقدامی‬
‫نمی خواهد‪.‬‬
‫بعد از مواجهه‬
‫( با حیوان‬
‫واکسینه یا‬
‫غیر واکسینه)‬
‫با گزیدگی‬
‫بیش از ‪4‬‬
‫سال‬
‫میگذرد‬
‫با سابقه ی‬
‫واکسیناسیون‬
‫قبلی کامل‬
‫واکسیناسیون کامل در ‪ 5‬نوبت‬
‫بدون سرم‬
‫(‪) 28-14-7-3-0‬‬
‫گزش سر و‬
‫صورت‬
‫‪ 3‬دز واکسن بدون سرم‬
‫(‪) 7-3-0‬‬
‫کمتر از ‪4‬‬
‫سال‬
‫میگذرد‬
‫گزش‬
‫نواحي‬
‫دیگر‬
‫‪ 2‬دز واکسن بدون سرم‬
‫(‪) 3-0‬‬
‫با گزیدگی‬
‫با تاخیر بیش‬
‫از ‪ 48‬ساعت‬
‫بدون سابقه ی‬
‫واکسن یا‬
‫واکسیناسیون‬
‫ناقص‬
‫دز اولیه ی واکسن ‪ 2‬برابر و در ‪ 2‬طرف تزریق شود‪.‬‬
‫(در فقط گزش سگ یا گربه اگر بیشتر از ‪ 10‬روز گذشته‬
‫و سگ یا گربه زنده بماند برای هاری اقدامی نمی خواهد‬
‫اما برای کزاز درمان شود‪).‬‬
‫با تاخیر کمتر از‬
‫‪ 48‬ساعت‬
‫فرد با‬
‫بیماری‬
‫قبلی‬
‫در بیماری های زیر دز اول واکسن ‪ 2‬برابر می شود‪:‬‬
‫بیماری های مزمن (سیروز کبدی )‬
‫نقص ایمنی مادرزادی یا ایدز‬
‫مصرف داروهایي مثل كورتون ضد ماالریا شیمي درمانی‬
‫فقر غذایی‬
‫با تاخیر‬
‫زیر‬
‫‪ 48‬ساعت‬
‫تماس بزاق یا دندان‬
‫یا پنجه ی حیوان با زخم‬
‫یا خراش بدون خونریزی‬
‫یا ایجاد خراش‬
‫سطحی و کم عمق‬
‫واکسن بدون سرم‬
‫تزریق واکسن در عضله ی دلتوئید ( زیر ‪ 2‬سال در‬
‫قسمت فوقانی – جانبی ران )‬
‫در ناحیه ی سرین هرگز زده نشود‪.‬‬
‫به صورت ‪ 2‬نوع درمان کامل و ناقص به شرح زیر ‪:‬‬
‫‪.1‬درمان پیشگیری کامل ( ‪ 5‬نوبته ) ‪:‬وقتی که‬
‫ حیوان متواری شده ‪ -‬دامپزشک حیوان را هار تشخیص‬‫داده نمونه ي ارسالي از مغز‪ ,‬حیوان هار را نشان می دهد‪.‬‬
‫ حیوان وحشی بوده سگ یا گربه تحت نظر نباشد‬‫‪ -‬سگ یا گربه ی تحت نظر در عرض ‪ 10‬روز بمیرد‬‫در ‪ 5‬نوبت ( در روزهای ‪) 28-14-7-3-0‬‬‫‪ .2‬درمان پیشگیری ناقص ‪ 3‬نوبته ) ‪ :‬وقتی که‬
‫فقط سگ یا گربه ی غیر متواری یا اهلی صاحب دار‬
‫پس از ‪ 10‬روز مراقبت زنده بماند و نمونه ی ارسالی‬
‫از مغز حیوان از نظر هاری منفی باشد فقط در ‪ 3‬نوبت‬
‫( در روزهای ‪. ) 7- 3 -0‬‬
‫پیگیری مستمر برای نوبت های بعدی‬
‫فرد بدون‬
‫بیماری قبلی‬
‫گاز گرفتگی حیوانات به صورت عمیق یا متعدد‬
‫یا در سر و صورت یا نوک انگشتان‬
‫‪ .2‬پنجه کشیدن گربه ‪ .3‬لیسیدن و تماس بزاق‬
‫حیوان با مخاط دهان و چشم یا زخم باز‬
‫سرم انسانی یا هومولوگ ‪ :‬تست نمی خواهد‬
‫مقدار ‪ 20‬واحد به ازای هر کیلو وزن بدن‬
‫( نصف سرم داخل عضله و نصف دیگر داخل‬
‫و اطراف زخم )‬
‫در صورتی که حجم هر‬
‫کدام بیش از ‪ 5‬سی سی‬
‫باشد‬
‫در ‪ 2‬عضله تزریق شود‪.‬‬
‫واکسن ‪ +‬سرم‬
‫سرم حیوانی یا هترولوگ ‪:‬‬
‫تست شود‪ .‬اگر منفی بود‬
‫مقدار ‪ 40‬واحد به ازای‬
‫هر کیلو وزن بدن‬
‫نصف داخل عضله و نصف‬
‫داخل و اطراف زحم )‬
‫الگوریتم درمان پیشگیری کزاز در بیمار گزیده شده‬
‫فرد گزیده شده‬
‫قبال واکسینه شده یا‬
‫واکسیناسیون قبلی‬
‫مشکوک است‪.‬‬
‫قبال واکسیناسیون کامل شده‬
‫و بیش از ‪ 5‬سال از آخرین دز‬
‫آن می گذرد‪.‬‬
‫یک دوره ی کامل‬
‫واکسیناسین کزاز‬
‫با توجه به سن‬
‫‪ +‬سرم ضد کزاز‬
‫یک نوبت یاد آور‬
‫قبال واکسیناسیون کامل‬
‫شده و کمتر از ‪ 5‬سال‬
‫از آخرین دز آن می گذرد‪.‬‬
‫اقدامی نمی خواهد‪.‬‬
‫نحوه ی تزریق سرم ضد کزاز‬
‫انسانی ( هومولوگ = تتابولین )‬
‫یک ویال ‪ 250‬واحدی عضالنی‬
‫حیوانی ( هترولوگ ) ‪:‬‬
‫اول تست شود‪ .‬اگر منفی بود ‪3000‬‬
‫واحد عضالنی تزریق شود‪.‬‬
‫اگر زخم عمیق یا وسیع بود‬
‫دز اولیه را ‪ 3 – 2‬برابر کنید‪.‬‬
‫حجم باالی ‪ 5‬میلی لیتر در ‪ 2‬عضله‬
‫جداگانه تزریق شود‪.‬‬
‫توجه کنید که ‪:‬‬
‫‪ .1‬اگر قرار باشد واکسیناسیون کزاز کامل انجام شود‬
‫چه حیوان گزنده در عرض ‪ 10‬روز زنده بماند چه بمیرد‬
‫فرقی نمی کند و باید واکسین کزازکامل تزریق شود‪.‬‬
‫‪. 2‬منظور از واکسیناسیون کامل ‪ 3‬بار تزریق توکسوئید‬
‫مطابق با سن بیمار و طبق آخرین دستورالعملهای کشوری‬
‫است‪.‬‬
‫محل تزریق واکسنها‬
‫و سرمها در‬
‫بیمارگزیده شده‬
‫واکسن هاري فقط‬
‫در عضله دلتوئید‬
‫واکسن کزاز (پشت‬
‫بازو)‬
‫سرم کزاز در‬
‫باسن‬
‫نصف سرم هاري در باسن‬
‫(نصف دیگر در محل گزش)‬
‫واکسن هاري در کودک زیر‬
‫‪ 2‬سال (ناحیه فوقاني‬
‫خارجي ران)‬
‫تصور كن اگر قرار بود هر كس به اندازه ی دانش خود‬
‫حرف بزند‬
‫چه سكوتی بر دنیا حاكم میشد ‪ ..... ...‬ناپلئون‬
‫پایان‬