Slide 1

A DEPRESSZIÓ KOGNITÍV
VISELKEDÉSTERÁPIÁJA
Dr. Bélteczki Zsuzsanna
pszichiáter, pszichoterapeuta


Slide 2

A kognitív szemlélet rövid
áttekintése
Az elmúlt több mint két évtizedben a viselkedésterápiás
irányzaton belül a kognitív nézőpont került előtérbe.
A kognitív nézőpont lényege: az információfeldolgozásra,
jelentésadási folyamatokra helyezi a hangsúlyt - ezek
mind az adaptív, mind az inadaptív viselkedés
kialakításában lényegesek.
Az
egyén
viselkedését,
érzelmeit
nagymértékben
meghatározza az a mód, ahogyan a világot önmaga számára
értelmezi, leképezi (a viselkedést önmagában nem az inger
határozza meg, hanem ezek az egyén számára lényeges
jelentése) - egyedi kép kialakítása történik.


Slide 3

A (activating stimulus) - aktiváló inger
B (blank-belief system) - meggyőződés, hiedelemrendszer
C (conditioned response) - kondicionált válasz
Az információk a már meglévő kognitív sémák szerint
rendeződnek el- a rejtett kognitív struktúrák
meghatározzák az érzelmi állapotot és a viselkedést.
A személy a szociális környezettel való interakciók során
szerez tapasztalatokat és alakítja ki viszonyulásait
önmagához, a világhoz, a környezethez.


Slide 4

Hierarchikus kognitív struktúra:
- az egyes szintek eltérnek a stabilitás és a tudatosság
szempontjából
(1) Automatikus vagy spontán negatív gondolatok:
- közvetlenül az akaratlagos, tudatos gondolatok után
következnek
- ezektől nehezebben ismerhetőek fel - de tudatosak
- aktuális eseményekre vonatkoznak - konkrét
életszituációkhoz, külső vagy belső eseményekhez,
személyekhez kötődnek - az ezekhez kapcsolódó negatív
érzelmi állapot kialakításában játszanak szerepet (Teasdale
hangulat-kogníció kongruencia elve)
- irányított rákérdezéssel felszínre hozhatóak


Slide 5

- logikai vagy gondolkodási hibák teszik lehetővé a gondolkodási automatizmusok
kialakulását - az információfeldolgozás globális, árnyalatok nélküli, merev,
sematikus lesz.
Burns 10 csoportba osztotta ezeket a hibákat:
- dichotóm gondolkodás: abszolút kategóriák, végletek
- túláltalánosítás: egyszeri eseményből általános szabályt von le
- szelektív absztrakció: sötét szemüveg-mindent negatívan minősít
- a pozitívum diszkvalifikálása:
- korai/önkényes következtetés:
- mind reading/gondolatolvasás
- jövendőmondás
- magnifikáció/minimizáció: saját hibák felnagyítása, pozitív tulajdonságok
lekicsinylése
- érzelmi logika: az érzések evidencia-értékűek (bűnös vagyok, tehát valami
rosszat tettem)
- kell típusú állítások:
- címkézés/téves címkézés: a megítélés nem az adott viselkedést hanem az egész
személyiséget minősíti
- perszonalizáció/megszemélyesítés: - kiterjesztett felelősség (bűntudatomnipotencia)


Slide 6

(2) Diszfunkcionális attítűdök (underlying assumptions)
- ezek a beállítódások a személy életének alapvető vezérelvei- bejárt
gondolkodási láncok
- kb. 5-10 ilyen beállítódást fogalmazhatunk meg a terápia során
- részben átfedik egymást
- elvontabbak, általánosabbak, a szituációk szélesebb skálájára érvényesek
(függetlenek egy-egy konkrét szituációtól )
- könnyen aktiválódnak, ingerküszöbük alacsonyabb
- gyermekkortól kezdve alakulnak ki, korai negatív vagy traumatikus
élmények hatására
- sokáig rejtve maradhatnak, a valóság szükségszerűen torzul,
belekényszerül ezekbe a sémákba


Slide 7

A. Másodlagos hiedelmek:
- az automatikus gondolatoknál egy szinttel mélyebben
helyezkednek el
- olyan attitűdök és szabályok, melyek döntően befolyásolják a
helyzetek sorának percepcióját, megítélését
- az alapsémák egyedi, gyakorlati megnyilvánulásai, mintha
jelleggel érvényesülnek
B. Alapsémák:
(basic premises and assumptions, core beliefs/ schemes)
- a kognitív struktúrák legmélyén találjuk
- a személy legalapvetőbb viszonyulásait tükrözik- önmagához,
más személyekhez, a világhoz, a jövőhöz
- tehetetlenség (helplessness), szeretethetőség (lovability)
kategóriájával kapcsolatosak


Slide 8

Diszfunkcionális attitűdök: (Burns)
7 csoportba oszthatóak:
1. elismerés,
2. szeretet,
3. teljesítmény,
4. perfekcionizmus,
5. elvárások,
6. omnipotencia,
7. külső és belső kontroll (autonómia) dimenziói


Slide 9

- Hagyományos pszichiátriai iskola:
- a depresszió az érzelmi élet elsődleges zavara
- a lelki élet kognitív és emocionális
folyamatokra felosztása alapvető
- Kognitív iskola:
- a depresszió hátterében a percepció, interpretáció,
tanulás, emlékezés folyamatainak zavara áll - ezek
elsődlegesek az érzelmi változásokhoz képest


Slide 10

Aaron T. Beck:
- pszichoanalitikus volt
- depressziós betegek álmait tanulmányozva rájött arra hogy az álmok közös
vonásokat, tartalmakat mutatnak (csalódás, büntetés, igazságtalanság)- ezeket
mint önbüntető tendenciát, önmaga ellen fordított agressziót értékelte
-később igazolta, hogy ezek az álomtartalmak megfelelnek az éber állapotban
is megjelenő gondolkodási sajátosságoknak, sajátos észlelési módnak (az
élet eseményeit kudarcként, elutasításként értelmezi a beteg-függetlenül
annak objektív megítélésétől )
- 1967: a depresszióra vonatkozó elmélet kidolgozása, Beck szakít a
hagyományos endogen-neurotikus felosztással, a kognitív folyamatok zavarát
tartja elsődlegesnek az egyén negatívan észleli önmagát, a külvilágot és a jövőt - kognitív
triád - kognitív tetrád (Tringer) - lényeges még az én és a másik
viszonya.
A valóság negatív észlelése az elsődleges, ez negatív emóciókat
eredményez, amelyek tovább erősítik a torz valóságészlelést.


Slide 11

A depresszió kognitív modellje
Élmény: korai és vagy traumatikus (pl: elhagyatottság, negatív szocializációs
hatások)
Diszfunkcionális hiedelmek kialakulása: senkinek nincs szüksége rám.
Kritikus események, helyzetek, érzékletek, emóciók: állás/ házastárs
elvesztése
Feltevések aktiválódása
Negatív automatikus gondolatok megjelenése
Depressziós tünetek kialakulása (viselkedésbeli, motivációs, kognitív,
szomatikus, affektív tünetek)
Sematikus, túláltalánosított emlékezés ( overgeneralized memory)
Kevés konkrét , eseményekhez kapcsolódó emléket tudnak elidézni, amikor
érzelmet kifejező hívószót kapnak. Pl: boldog, szomorú.
Ok: súlyos negatív szociális hatások, fizikai, szexuális abúzusok- a sematikus
emlékezés egy korai tárolási forma, melynek célja az affektusok kontrollja. A
beteg a számára elviselhetetlen, szorongást mobilizáló emlékeket így tudja
távol tartani.


Slide 12

DEPRESSZÍV KOGNITÍV STRUKTÚRA
nemcsak depresszióra, hanem a karakter-spektrum zavarokra is jellemző
depresszióban a zavar átmeneti, míg karakterzavarban ez a személyiség
szerves része /Frank-féle demoralizációs szindróma- szubjektív
inkompetencia, elidegenedés, reménytelenség, gyámoltalanság/
Piramis alakú struktúra:
I. Ontológiai sík:
Anhedonia áll a középpontban
Negatív élménymód, az örömképesség megfogyatkozását jelenti
Pleasure center alulvezéreltsége - pozitív ingerek nem érik el az
örömközpontot, ugyanakkor a negatív struktúrák érzékenysége kifejezett,
nyelvi struktúrákban az „igen, de „ fordulat jelenik meg.
Kognitív tetrád:
Önmaga
A világ
A jövő
Én és a másik viszonya


Slide 13

II. Ismeretelméleti sík:
Elsődleges és másodlagos feltevések sorolhatóak ide.
Az Énnel kapcsolatos alapfeltevések:
A/1. Értéktelenség:
- legalapvetőbb séma, értékhiány
A/2. Betegség:
- a propriocepciók értelmezése a betegség dimenziónak mentén történik
(PB)
A/3. Különleges személy: ( special person Raimy)
- mástól negatív irányban különbözőnek éli meg magát ( másokkal
kapcsolatos globális személypercepció-mindenki egyformán különböző )
A/4. Változásra való képtelenség (immobilitás)


Slide 14

Én és a másik:
B/1: Engem nem lehet szeretni
B/2: Aki nincs velem ellenem van (hostilis, bizalmatlan személy)
B/3: Meg nem értés
C. A világ, a valóság :
C/1: tárgyi világ: - a világ rossz, ritkán kellemes az időjárás, az életnek
nincs értelme
C/2: emberek: - csak érdekből ragaszkodnak egymáshoz
D. A jövő: - előre bejósolható rossz
D/1: A jó a rossz előjele
D/2: Minden egyre rosszabb
D/3: 100%-os biztonság igénye - a beteg nem tudja elviselni a jövő
bizonytalanságát, a kockázatot
Fenomenológiai sík- konkrét állítások, spontán negatív
gondolatok


Slide 15

A kognitív terápiás módszer jellemzői:
1. aktív
2. nagyfokú struktúráltságot mutat
3. időhatáros- hetente 2, később 1 ülés
4. általában 12-20, ritkábban ennél nagyobb ülésszám
5. cél és problémaorientált
6. a jelenre és a jövőre irányul
7. a múltat csak a problémák kialakulásának megértésére használja fel
8. edukatív jelleg - felkészíti a pácienst a jövőbeli nehézségekkel való
megbirkózásra - önmaga terapeutájává válik.
A terápia célja:
A jellegzetes maladaptív kogníciók, a negatív automatikus gondolatok
felismerése, módosítása- a negatív kogníciók megváltozása hangulat és
viselkedésváltozást idáz elő, feltehetően a biokémiai folyamatok is
módosulnak.


Slide 16

1. ülés:
- a legfőbb tünetek, életvezetési problémák, spontán negatív gondolatok feltárása,
megismerése
- a terápiás kapcsolat megalapozása (rogersi nem specifikus tényezők)
- terápiás motiváció fokozása ( a kezelés iránti remény felkeltése )
- a kognitív modell megismertetése, megértése
- a terápiás cél meghatározása
- első kezelési cél kiválasztása
- terápiás keretek megállapítása-ülésszám
- aktív együttműködés kihangsúlyozása-házi feladat

További ülések:
- az eltelt időszak eseményeinek rövid megbeszélése
- házi feladat (pl: véleménynyilvánítástól irtózó személy mondja meg a véleményét)
- milyen mértékben tudta hasznosítani a kliens az ülés alatt szerzett tapasztalatokat
- fő téma megbeszélése
- ülés lezárása - a házi feladat megbeszélése, mely logikusa kapcsolódik ahhoz,
amit az ülésen beszéltünk meg
- viselkedésterápiás elemek kombinálása, aktivitásnapló, szerepjáték –
asszertív
tréning
- rendszeres visszajelzések- a páciens számoljon be a kezeléssel kapcsolatos
érzéseiről, gondolatairól.


Slide 17

Terápiás technikák:
1. Konceptualizálás:
- döntő fontosságú
- páciens egyéni problémáinak a kognitív modellben történő értelmezését
jelenti problémaviselkedés, előidéző és fenntartó tényezők, jelentésadási
tendenciák feltérképezését jelenti
2. Ötoszlopos technika
Cél: spontán negatív gondolatok felismerése- önmegfigyelési napló
I.oszlop: önmagán megfigyelt negatív érzések
II.oszlop: az adott helyzet, közvetlen előzmények leírása (mi történt, mit csinált)
II.oszlop: automatikus negatív gondolatok azonosítása-mennyire hitt bennük %-ban
megadva
IV.oszlop: egyéb, ésszerű, alternatív magyarázatok keresése- %-ban kell itt is
megadni mennyire tarja ezeket valószínűnek
V.oszlop: mennyire hisz most az eredeti gondolataiban
3. Burns-féle háromoszlopos technika:
/automatikus negatív gondolatok, logikai hibák, racionális válaszok/


Slide 18

4. Padesky-f hétoszlopos módszer:
Helyzet: Angol órára való készülése halogatása, elodázása
Érzés: Szorongás – 100%.
Automatikus gondolatok, képek: Nem fogom tudni megtanulni, el
fogom rontani.
Bizonyíték hogy ez igaz: előfordult hogy nem készültem teljesen
fel.
Bizonyíték hogy ez nem teljesen igaz: Általában megdicsér a
tanárnő
Kiegyensúlyozottabb, reális gondolatok: van amikor jó a
felkészültségem, tökéletesen egy nyelvet nem lehet megtanulni.
Új érzés vagy a régi érzés újraértékelése: megkönnyebbülés,
szorongás csökkenés (30%)


Slide 19

Kollaboratív empirizmus:
A terapeuta a pácienst saját problémájában szakértőnek tekinti, együttműködnek a
probléma konceptualizálásában, a terápiás célok meghatározásában, a kognitív
torzítások felismerésében valamint az alternatívák kidolgozásában.
Aktív kérdező technika - irányított önfeltárást jelent.
/Milyen bizonyítékai vannak ennek? Milyen jelekből gondolja? Mire alapozza ezt?
Mit gondol lehetséges-e másik magyarázat?/

Szókratészi dialógus:
Célzott és nyitott kérdések - ezek kevéssé váltanak ki ellenállást, a páciens
maga dolgoz ki alternatívákat.

Sémák: ezeket a terapeuta fogalmazza meg, alkalmazkodva a páciens nyelvi
készségéhez, befogadóképességéhez.


Slide 20

Az elmélet gyengéi:
- Nem ad kellő magyarázatot a depresszióban észlelt
nyilvánvaló biológiai tényekre, főleg az epizódokban zajló,
teljes remissziót mutató formákra
- Larvált depresszió - gondos elemzéssel sem lehet
kimutatni kognitív zavarokat
- Egyes tünetek pl.: agresszió nem magyarázható meg a
kognitív modellel
- Relatív kontraindikációk:
- súlyosabb kommunikációs zavar
- a személyiség túlzott rigiditása
- az önkifejezés súlyosabb nehézségei
- bizalmatlanság és/vagy fokozott dependencia igény
- regresszív mechanizmusok


Slide 21

„Vannak emberek, akik egész életükben veszekednek valakivel,
veszekednek önmagukkal, veszekednek az élettel. Az ilyenek élete
egyfajta színdarab, amelynek ők írják a szövegkönyvét, méghozzá
a saját kudarcaik alapján. De vannak olyanok is, akik áldozatnak
érzik magukat. Ők állandóan az élet igazságtalanságáról
panaszkodnak, és azt kívánják tőlünk, hogy helyeseljünk,
tanácsokat adjunk, és egyáltalán: vegyünk részt a színjátékukban.„
/Paulo Coelho: A Piedra folyó partján ültem és sírtam/


Slide 22

Köszönöm megtisztelő
figyelmüket!