ANTIDEPRESIVELE Clasificare, Mecanisme, Indicații INTRODUCERE – DEPRESIA     Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche), face parte.

Download Report

Transcript ANTIDEPRESIVELE Clasificare, Mecanisme, Indicații INTRODUCERE – DEPRESIA     Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche), face parte.

Slide 1

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 2

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 3

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 4

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 5

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 6

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 7

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 8

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 9

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 10

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 11

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 12

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 13

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 14

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 15

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 16

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 17

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 18

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 19

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 20

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 21

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 22

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 23

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 24

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 25

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 26

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 27

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 28

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 29

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 30

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 31

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 32

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 33

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 34

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 35

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 36

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 37

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 38

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 39

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 40

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.


Slide 41

ANTIDEPRESIVELE
Clasificare, Mecanisme, Indicații

INTRODUCERE – DEPRESIA








Depresia, cunoscută și sub numele de Tulburare depresivă
majoră (sau Tulburare unipolară  în terminologia veche),
face parte dintre Tulburările dispoziției și se caracterizează
prin apariția unuia sau a mai multor episoade depresive
severe.
Riscul apariției unui episod depresiv major, pe întreaga
durată a vieții, ajunge până la 12% pentru bărbați și până la
25% pentru femei.
Conform studiilor epidemiologice, prevalența maximă a
depresiei majore variază între 5 – 9 % la femei și 2 – 3 % la
barbați, cu valori mai mari între 25 și 44 de ani și un mic vârf
în adolescență.
Opinia acceptată, în general, cu privire la Tulburarea
depresivă majoră, este că această boală are un
determinism multifactorial, în geneza ei fiind implicate
numeroase cauze.

SIMPTOMATOLOGIE ȘI CRITERII DE DIAGNOSTIC
Criterii de diagnostic ale unui episod depresiv major (conform
DSM IV):
Dispozitie depresivă (echivalentul
sentimentului de tristețe accentuată,
goliciune interioară)

Anhedonie (diminuare marcată a
interesului sau plăcerii pentru aproape
toate activitățile)

Pierdere semnificativă în greutate sau câștig ponderal, fără
legatură cu o anume dietă
Agitație sau lentoare psihomotorie
zilnică

Fatigabilitate („oboseală”, „epuizare”)

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
Diminuare a capacității de a gândi
sau de a se concentra

Gânduri recurente de moarte
(nu doar teamă de moarte)

MECANISMUL TRATAMENTULUI CU
ANTIDEPRESIVE

Antidepresivele
acționează direct
asupra sistemului
nervos central

Serotonina si
Noradrenalina
sunt
neurotransmițători
stimulați de
antidepresive.

Stimulează activitatea
acestuia, crescând
nivelul

neurotransmițătorilor

Țin sub control
emoțiile, motivația,
anxietatea,
impulsurile,
somnul,
comportamentul
social.

Neurotransmițătorii
= substanțe care
favorizează
transmiterea
mesajelor între
neuroni.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (1)
Clasificare:

CICLICE
• DESIPRAMINA
• NORTRIPTILINA
• PROTRIPTILINA

TRICICLICE
• IMIPRAMINA
• AMITRIPTILINA
• CLOMIPRAMINA
• TRIMIPRAMINA
• DOXEPINA

TETRACICLICE
• AMOXAPINA
• MAPROTILINA
• MIANSERINA

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (2)

PRESINAPTICE

• Majoritatea acţionează pe
Noradrenalină, cel mai
mult Desipramina.
• Clomipramina şi
Amitriptilina acţionează
pe Serotonină.

• Majoritatea acţionează pe
α1, H1, M1,
• cel mai mult acţionează
POSTSINAPTICE
Amitriptilina şi Doxepina

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (3)
Mecanisme de acţiune al antidepresivelor clasice:









Se absorb incomplet după administrarea orală, se pot
administra în doză unică, deoarece au T 1/2 lung.
Nivele plasmatice stabile sunt atinse după 5 - 7 zile.
Blochează recaptarea Noradrenalinei.
Blocheză şi recaptarea Serotoninei pe receptorii
postsinaptici.
Blochează receptorii M1 pentru Acetilcolină.
Blochează receptorii H1 pentru Histamină.
În
concluzie,
antidepresivele
clasice
cresc
concentraţia
în
fanta
sinaptică
de
Noradrenalină şi / sau Serotonină.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE (4)
Indicaţii:










Episodul depresiv major din Tulburările depresive recurente şi
Tulburarea afectivă bipolară.
Episodul depresiv secundar: bolilor somatice, AVC, TCC, demenţe,
boala Parkinson, SIDA.
Tulburările anxioase: PTSD, Tulburarea de panică, Tulburarea de
anxietate generalizată, Tulburarea obsesiv compulsivă.
Tulburările de alimentaţie.
Durerea cronică.
Migrena.
Enurezisul.
Ulcerul  în special Doxepina.
Tulburările de somn: narcolepsia, coşmarurile.

La iniţierea tratamentului cu antidepresive clasice, sunt necesare
investigaţiile: hemoleucogramă, electroliţi, teste hepatice,
electrocardiogramă.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- IMIPRAMINA (ANTIDEPRINUL) 













Forma de prezentare: tablete – 25 mg şi fiole – 25 ml (în trecut).

Este indicat în depresiile inhibate şi în depresiile
psihotice (în special forma injectabilă).
Doza iniţială este de 50 mg şi se poate ajunge până la 150 - 200
mg / zi, până la remiterea simptomatologiei.
Primele care răspund la tratament sunt tulburările hipnice,
după care alimentaţia, nivelul ergic, activitatea şi în cele din
urmă ideaţia.
Dozele se scad progresiv.
Dozele de întreţinere: 25 - 50 mg / zi în depresiile de intensitate
nevrotică, 150 - 300 mg / zi în depresiile psihotice.

Este utilă şi în Tulburările anxioase, bulimie, enuresis,
durerea cronică.
Poate da tulburări de repolarizare ventriculară, hipotensiune,
tahicardie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TRICICLICE
- AMITRIPTILINA, CLOMIPRAMINA SI DOXEPIN -

AMITRIPTILINA

CLOMIPRAMINA
(ANAFRANIL)

DOXEPINA

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge și la 150 - 300 mg / zi.
•Utilă în depresiile cu agitaţie, inclusiv cele cu simptome psihotice,
tulburările de intensitate nevrotică, enuresis, sughiţ, migrenă.

•Doza iniţială  75 mg / zi; se poate ajunge până la 150 - 250 mg / zi.
•Reprezintă medicamentul de elecţie în Tulburarea obsesiv compulsivă.
•Poate da sindrom de discontinuitate.

•Doza iniţială este de 75 mg / zi şi se poate ajunge până la 150 - 300 mg /
zi.
•Se poate administra şi în ulcer.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE CICLICE
- NORTRIPTILINA, PROTRIPTILINA ȘI AMOXAPINA -

• Utilă în depresiile
inhibate.
NORTRIPTILINA
• Doza maximă  150 mg
/ zi.

PROTRIPTILINA

DESIPRAMINA

• Doza maximă  60
mg / zi.

• Doza maximă 
400 mg / zi.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- EFECTE ȘI CARACTERISTICI -

Nu au efecte
secundare
anticolinergice
şi
cardiovasculare

Sunt
recomandate în
depresiile
secundare,
depresia la cei
cu afecţiuni
somatice.

Sunt recomandate în
depresiile de mică
amplitudine, depresiile
pe fond de involuţie.

ANTIDEPRESIVELE CLASICE TETRACICLICE
- MIANSERINA ȘI MAPROTILINA -



MIANSERINA →poate da sedare psiho - motorie şi
disfuncţie erectilă.

MAPROTILINA (LUDIOMILUL)
→ doza iniţială este de 75 mg / zi, ajungându-se până la
150 - 225 mg / zi.
→ este indicată la vârsnici şi la cei cu disfuncţii
cognitive.


DURATA TRATAMENTULUI
CU ANTIDEPRESIVE CLASICE
Există două posibilităţi:
1. Menţinerea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după 2 luni, aceasta se
reduce la jumătate; după 4 luni se ajunge la
¼ din doză. Doza de întreţinere este de
aproximativ 75 mg / zi.

2. Administrarea dozei optime până la reducerea
simptomatologiei, iar după o lună se ajunge la ¾
din doza optimă, apoi se scade cu 25 mg la
2 - 3 zile, până la atingerea dozei de întreţinere.

CONTRAINDICAŢII

ABSOLUTE ȘI RELATIVE

Contraindicaţii
relative:

Contraindicaţii
absolute:

Glaucom
Comă

Epilepsie
Agranulocitoză

Tulburări cardiace
Insuficienţă
cardiacă

Adenom de prostată
Asocierea IMAO

Diabet zaharat

EFECTE ALE ANTIDEPRESIVELOR CLASICE
EFECTE ADVERSE (1)
a. PSIHIATRICE:

Virajul
maniacal

Exacerbarea
tulburărilor
psihotice la
pacienţii
susceptibili

•Poate apărea atât la pacienţii bipolari,
cât şi la cei cu antecedente
heredocolaterale de Tulburare bipolară.
•Virajul maniacal poate fi favorizat, dar
nu determinat de tratamentul
antidepresiv.
•Poate apărea la câteva zile după
tratament şi se tratează ca atare.

•În stările paranoid - halucinatorii şi la
anticolinergicele potente, precum
Amitriptilina.
•Sindromul psihoorganic acut poate
accentua deteriorarea intelectuală.

EFECTE ADVERSE (2)
b. ANTICOLINERGICE:
Sunt frecvente, dar pacienţii pot dezvolta toleranţă:
→ uscăciunea gurii
→ constipaţie
→ vedere înceţoşată, midriază, cicloplegie
→ retenţie urinară
→ sindrom anticolinergic.
MAPROTILINA(cel mai anticolinergic)

EFECTE ADVERSE (3)
c. SEDAREA:
→ este utilă în cazul tulburărilor de somn.
→ sedarea poate scădea după prima săptămână de
administrare.
MAPROTILINA(cel mai sedativ)

d. EFECTE AUTONOME:
Apar prin blocarea receptorilor α-NA:
→ Hipotensiune
→ Transpiraţii
→ Palpitaţii
→ Obstrucţie nazală.

EFECTE ADVERSE (4)
e. EFECTE Cardiace:
→ Tahicardie, scad contractilitatea, scad debitul cardiac.

→ Aplatizarea undei T, alungirea intervalului QT, subdenivelare ST.
→ Imipramina este un medicament Quinidine – like şi poate scădea
contracţiile ventriculare premature.
→ Antidepresivele clasice trebuie întrerupte înainte de intervenţii
chirurgicale.

f. EFECTE Neurologice:
→ Mioclonii  pot fi semne de toxicitate.
→ Tremor
→ Tulburări de vorbire  Desipramina, Protriptilina
→ Parestezii
→ Ataxie
→ Convulsii  Maprotilina, Clomipramina, Amoxapina.

EFECTE ADVERSE (5)
g. EFECTE Alergice şi Hematologice:
→ Icter

→ Agranulocitoză
→ Leucocitoză / Leucopenie
→ Exantem  la 4 – 5 % din cei trataţi cu Maprotilină.

Alte efecte:


Creştere în greutate.



Impotenţă.



Amenoree, ginecomastie.



Creşterea secreţiei de ADH.



Greaţă, vărsături.



Hepatită.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
CARACTERISTICI GENERALE














Blochează receptorii 5HT1A presinaptici,
primele efecte apărând în 2 - 4 săptămâni.
Au absorbţie bună.
T 1/2 cel mai lung îl are Fluoxetina, de aceea e e
recomadată în depresia geriatrică.
T1/2 cel mai scurt îl are Fluvoxamina.
Administrarea împreună cu alimentele reduce riscul apariţiei
diareei şi a stării de greaţă.
Răspunsul diferă foarte mult de la o persoană la alta.
Dacă sunt întrerupte în mai puţin de 6 luni
creşte rata recăderilor.
Sunt foarte bine tolerate ani de zile.
Peste 50 % din cei cu răspuns nefavorabil la un SSRI, răspund
bine la altul.
¼ au reacţii adverse în primele 2 săptămâni, înainte de efectul
terapeutic, dar ulterior aceastea diminuă.
10 – 15 % din pacienţi nu pot tolera nici dozajul minim

ANTIDEPRESIVELE SSRI
-INDICAȚII Episodul depresiv din tulburarea uni sau bipolară
Depresia secundară unei boli somatice sau psihice

Tulburarea depresivă recurentă
Depresia la vârstnici
Pacienţi cu risc suicidar
Tuburări anxioase
Tulburarea obsesiv - compulsivă
Bulimie, Tricotilomanie

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- FLUOXETINA Cp 10, 20 mg

Doza iniţială
10 - 20 mg / zi,
după 3 săptămâni
40 mg / zi

Maxim: 80 mg / zi

Se administrează
dimineaţa
(dă insomnie)

Interferă cu P450,
anticomiţialele şi
antibioticele.

Pentru depresie:
20 - 40 mg

Trebuie așteptat
4 - 6 săptămâni
pentru verificarea
eficacitatății.

Pentru anxietate:
30 - 60 mg

Are viteza cea mai
lentă de instalare
a efectelor adverse,
(1 - 3 săptămâni).

Pentru sindrom
premenstrual:

Nu sedează,
nu dă sindrom de
discontinuitate

40 mg

În TOC:
>60 mg

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- SERTRALINA, PAROXETINA, CITALOPRAM •Cp 25, 50, 100 mg
•Doza iniţială: 25 mg, după 3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 200–300mg)
•Se administrează seara, doarece dă sedare.
Sertralina •Recomandată in depresia severă, inhibată, melancolică.

•Cp 20, 10, 30, 40 mg
•Doza iniţială: 10-20 mg, după 1-3 săptămâni se creşte la 50 mg (max: 80 mg)
•Se administrează seara.
Paroxetina •Cel mai mare risc pentru sindrom de discontinuitate, de aceea
dozele trebuie scăzute lent.

•Cp 20, 40 mg
•Doza iniţială: 20 mg, după 1 săptămână se creşte la 40 mg (max: 60 mg,
priză unică)
•Se administrează dimineaţa sau seara, cu sau fără alimente  este cel mai
Citalopram selectiv şi cel mai sedativ.
•Interferă cu P450

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI Se pot asocia cu:











Bupropion
Litiu
T3 (Tiroxină)
Amfetamine
Buspironă
Anticonvulsivante
Naltrexonă
Alte antidepresive

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE 

Disfuncţii sexuale

→ în proporție de 80 %
→ la toate SSRI-urile
→ aceste efecte sunt dependente de doză şi dispar la oprirea medicamentului
→ Bupropion şi Nefazona nu creează disfuncții de acest tip


Gastro - intestinale

→ anorexie  Fluoxetina (maximă la 20 de săptămâni)
→ greaţă, vărsături, diaree, dispepsie
→ aceste efecte sunt dependente de doză


Creştere în greutate

→ 10 kg (cel mai mult la Paroxetină)


Cefaleea

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (1) 










Anxietatea – cel mai mult apare în tratamentul cu Fluoxetină =
agitaţie, nelinişte, nervozitate în prima lună, după care scad,
însă unii pacienţi renunţă.
Perturbarea somnului – Fluoxetina dă insomnii, de aceea se
administrează dimineaţa; Sertralina – la 50 % din pacienţi dă
insomnie, la 50 % somnolenţă; Paroxetina  somnolenţă.
Convulsii – 0,1 - 0,2 %. Poate apărea la doze mari, de exemplu
100 mg Fluoxetină.
EPS – acatisie, distonie, rigiditate în roată dinţată, torticolis,
opistotonus, tulburări de mers, bradikinezie.
Apar la 5 -10 % din pacienţi, la > 40 mg Fluoxetină.
Efecte anticolinergice – Paroxetina poate da uscăciunea gurii,
constipaţie, sedare, fapt ce este dependent de doză.
Apare la 14 – 20 % din pacienţi.
Efecte hematologice – afectează funcţia tromocitară, rar apar şi
echimoze. Paroxetina şi Fluoxetina, în asociere cu Clozapina pot
da neutropenie.

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- EFECTE ADVERSE SNC (2) 









Hiponatremie – secreţie inadecvată de ADH, la cei ce nu se hidratează.

Reacţiile alergice – la 4 %; la un mic subset de pacienţi implică sistemul
pulmonar, ajungându-se la leziuni fibrotice, dispnee.
În aceste condiţii se întrerupe tratamentul.
Galactoree – rar, interferă cu reglarea de către Dopamină a Prolactinei.

Sindrom serotoninergic – diaree, nelinişte, agitaţie, creşterea ROT,
mioclonus, convulsii, febră, tremor, rigiditate, comă, epilepsie, colaps cardio vascular, deces. Dispare la 24 h după întrerupere.
Sindromul de discontinuitate – adaptarea receptorilor postsinaptici la
creşterea Serotoninei. Poate apărea după 6 - 8 săptămâni de administrare,
sau în 1 - 10 zile de la oprire. Debutul este de tip pseudogripal, cu: ameţeli,
slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate, insomnie,
simptomatologie de CRS, parestezii, migrene. Riscul este mai mare la
Paroxetină, deoarece are o afiniate crescută pentru receptorii M1. Apare la
minim 6 săptămâni de tratament. Se rezolvă spontan în 3 săptămâni, e
autoeliminat. Este mai mic la Fluoxetină, căci are un metabolit cu T 1/2 de
1sec. Se poate instala şi la Imipramină (risc 55 %), la Amitriptilină (80 %).

ANTIDEPRESIVELE SSRI
- ASOCIERI MEDICAMENTOASE -

Paroxetina +
Tranilcipromina

•Convulsii

Sertralina +
Litiu

•Risc de convulsii

SSRI + Zolpidem

•Creşte riscul halucinaţiilor

Fluoxetina
Paroxetina

•Se poate da în asociere cu doze mici de
antidepresive triciclice

•Are un risc crescut de interacţiuni
medicamentoase, căci inhibă enzima
CYP2D6

ANTIDEPRESIVE DUALE

- VENLAFAXINA 




Debut rapid al acţiunii, 2 secunde la 200 mg.
Este printre cele mai eficiente medicamente
în depresia severă cu elemente melancoliforme.
Vârful acţiunii  la 2,5 ore














se leagă puţin de proteinele plasmatice  25 - 29 %.

La sub 150 mg acţionează pe Serotonină, Noradrenalină.
La peste 225 mg acţionează mai mult pe Dopamină, mai puţin pe
Noradrenalină şi mediu pe Serotonină.
La doze mari acţionează pe Dopamină.
Nu acţionează pe receptorii: M,N, HYS, NA, opioizi, MAO.
Este superior Fluoxetinei, dar nu s-au făcut studii comparative
cu Sertralina.
Doza iniţială: 75 mg / zi în 2 - 3 prize, după 2 - 3 săptămâni se creşte
la 150, 225 mg. Se poate ajunge la 300 - 375 mg în depresiile severe.
Creşte concentraţia Haloperidolului. Doza trebuie scăzută la
jumătate la cei cu afecţiuni hepatice sau renale.
Nu interferă cu P450.
Efectul anxiolitic se instalează repede, după unii autori în prima
lună.

VENLAFAXINA
- EFECTE ADVERSE 















Greaţă
Somnolenţă, ameţeală, vedere neclară
Uscăciunea gurii
Nervozitate
Constipaţie
Astenie
Anxietate
Anorexie
Tulburări sexuale
Sindrom de discontinuitate, datorită faptului că se
metabolizează rapid şi nu se leagă de proteine.
HTA  cel mai sever efect advers, la doze mai mari de 300
mg.

- BUPROPIONUL 



Are acţiune duală pe NA şi DA, presinaptic şi post sinaptic.
Este mai eficient pe depresie, decât pe anxietate (chiar poate
creşte anxietatea).
Nu dă convulsii. Factorii de risc pentru apariţia convulsiilor sunt:


epilepsia, alcoolul, Benzodiazepinele, TCC urile, boli organice cerebrale.



Inhibarea funcţiei sexuale este minimă.
Vârful plasmatic apare la 2 h, pentru forma cu eliberare imediată şi
la 3 h, pentru forma cu eliberarea susţinută.
Ameliorarea somnului este mai redusă decât la alte antidepresive.
Supradoza la 1/3: convulsii, bradicardie, stop cardio - respirator



Comprimate cu eliberare imediată:









75, 100 mg
Doza iniţială: 100 × 2 mg / zi, după câteva săptămâni se poate creşte la
100 × 3 mg / zi, maxim 450 mg / zi.

Comprimate cu eliberare susţinută:



150, 200 mg
Doza iniţală:150 mg. După 4 zile se poate creşte la 150 × 2 mg / zi , maxim
400 mg / zi

BUPROPIONUL
- EFECTE ADVERSE 






Cefalee, insomnie, acuze de CRS
Greaţă, nelinişte, agitaţie, iritabilitate
Simptome psihotice  rar
Delirium, crize convulsive  4 ‰
La peste 450 mg  poate da euforie

Nu se administrează la cei cu:







Antecedente de convulsii
Leziuni cerebrale
Agitaţie / Insomnie
Abuz de substanţe

Asocieri medicamentoase:
cu Litiu  bun în depresia rezistentă. Risc de convulsii.
cu Fluoxetină  unul dintre tratamentele cele mai eficiente şi mai
bine tolerate ale tuturor tipurilor de depresie. Risc de: panică,
convulsii, delirium.
 Carbamazepina scade efectele Bupropionului.
 Bupropionul scade efectul Acidului Valproic.



- NEFAZODONUL 










Are acţiune duală pe NA şi 5HT2 postsinaptic şi
presinaptic.
Este asemănător ca eficacitate cu SSRI-urile.
Ameliorează eficacitatea somnului.
Are puţine efecte adverse pe funcţia sexuală.
Este mai puţin sedativ ca Trazodona.
Cp 50, 200, 250, 100, 150  divizabile
Doza iniţială:
 100 × 2 mg şi se poate creşte cu 100 - 200 mg pe
săptămână până la 600 mg.
 La vârsnici: maxim 400 mg.
Beneficiul clinic: devine vizibil în 2 - 4 săptămâni.

NEFAZODONUL
- EFECTE ADVERSE 















Cefalee
Uscăciunea gurii
Somnolenţă
Greaţă
Ameţeală
Constipaţie
Insomnie
Slăbiciune
Senzaţie subiectivă de „cap uşor”
Vedere neclară = palinopsie
Dispepsie
Confuzie

MIRTAZAPINA (REMERON)












Antagonist pe α2NA
Ultraselectiv pe 5HT1A  efect antidepresiv şi anxiolitic
Blochează 5HT2A şi 5HT3  nu determină disfuncţii sexuale,
tulburări gastro - intestinale.
La fel de eficientă ca Amitriptilina în ceea ce priveşte ridicarea dispoziţiei.
Determină la fel de multă somnolenţă la antidepresivele triciclice.
Cardiotoxicitate nulă.
Hepatotoxicitate redusă.
Poate determina agranulocitoză.
Viteză de instalare foarte rapidă.

Efecte și Contraindicații:







Nu are efectele anticolinergice ale antidepresivelor triciclice.
Nu are efectele gastro - intestinale şi anxiogene ale SSRI.
Nu e mai eficientă decât alte antidepresive.
Nu interferă cu P450.
Nu dă sindrom de discontinuitate  poate fi întrerupt brsc.
Nu se administrează la cei cu:



hipersomnie, inhibiţie psihomotorie, deteriorare cognitivă,
obezitate, funcţie imunitară compromisă.

ANTIDEPRESIVELE IMAO (1)






Antidepresivele IMAO, numite și medicamente de linia a treia,
sunt inhibitori ai monoaminoxidazei. Deși eficiența lor nu este
contestată, aceste substanțe se administrează doar dacă alte
metode de combatere a depresiei nu au reușit. Această atitudine
este datorată faptului că efectele secundare sunt mult mai
intense comparativ cu restul claselor de terapeutice.
Precauţii în prescriere:
 dietetice
 multiple interacţiuni dăunătoare
 faptul că pot precipita crize HTA la tiramină.
Reacţii adverse:
 Agitaţie
 Hipomanie
 Convulsii
 Hipotensiune
 Icter hepatocelular  reacţii de hipersensibilitate

ANTIDEPRESIVELE IMAO (2)








Fenelzina
 30 - 60 mg / zi.
 Linie secundară de tratament, pentru depresiile ce nu răspund la
antidepresive triciclice.
Tranilcipromina
 20 - 60 mg / zi.
 Recomandat în depresiile atipice şi la cei cu trăsături histrionice.
 Poate da variaţie diurnă inversă şi creştere în greutate.

Izocarboxazida
 20 – 40 - 50 mg / zi.
 În stările anxios – fobice are eficacitate egală cu antidepresivele
triciclice.
Moclobenidul
 300 - 600 mg / zi.
 Inhibă reversibil MAO.



Seleginul  10 mg / zi.



Iproniazidul  50 - 150 mg / zi.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI


Odată cu înaintarea în vârstă:








creşte frecvenţa episoadelor,
cresc recăderile,
scade intervalul dintre episoade,
creşte frecvenţa suicidului
scad obsesiile şi fobiile.

Foarte important în aceste condiţii este diagnosticul
diferenţial cu:






Demenţa Alzheimer  foarte uşor poate apărea confuzia între
cele doua afecţiuni, mai ales când cele două co-există în debutul
demenţei.
Depresia din AVC.
Patologia din aria frontală.
Depresia din afecţiunile somatice, precum: diabetul zaharat,
anemia megaloblastică.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 





În ceea ce priveşte tratamentul, toate antidepresivele sunt
potenţial utile, dar contează foarte mult efectele secundare.

SSRI-urile:
 Sunt sigure şi bine tolerate.
 Nu au efectele secundare ale antidepresivelor triciclice şi nu
dau hipotensiune.
 Fluoxetina: poate da nervozitate, insomnie, anorexie.
 Sertralina: poate da greaţă, sedare.
 Paroxetina: are efecte anticolinergice.
Antidepresivele triciclice:
 Se preferă antidepresivele de tip Desipramina, Nortriptilina,
deoarece au efecte secundare reduse (anticolinergice,
hipotensiune, sedare).
 Cel mai mic risc de hipotensiune îl au cei cu insuficienţă
cardiacă congestivă.
 Este necesar să nu existe defecte de conducere de EKG.

DEPRESIA LA VÂRSTNICI
- OPȚIUNI TERAPEUTICE ȘI EFECTE SECUNDARE 







Trazodona
 Acţionează pe receptorii serotoninergici.
 Are efect sedativ, poate da hipotensiune şi aritmii.
Bupropionul
 Nu are efect sedativ şi hipotensor.
IMAO
 Sunt utile, dar este necesară prudenţă în administrare şi în
asocierile medicamentoase, deoarece dau hipotensiune
frecventă şi severă.
 Tranilcipromina şi Fenelzina trebuie administrate cu
prudenţă la cei cu risc de HTA.

Terapia electroconvulsivantă
 Este terapia de elecţie la cei care au factori de risc la
tratamentul antidepresiv şi la cei cu refuz alimentar.
 Riscul e mai scăzut ca la medicamente.