Transcript JAMSOSTEK PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero) SOSIALISASI PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK PT.

JAMSOSTEK
PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero)
SOSIALISASI PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK
PT. JAMSOSTEK (Persero)
Kantor Cabang Sampit
Jl. MT. Haryono No.77
SAMPIT
PENYELENGGARAAN JPK BAGI TENAGA KERJA
DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK DARI PAKET JPK DASAR JAMSOSTEK
I.
DASAR HUKUM
1.
PP 14 Tahun 1993 Pasal 2 ayat (4)
Pengusaha yang telah menyelenggarakan sendiri program Pemeliharaan Kesehatan
bagi Tenaga Kerja dengan manfaat lebih baik dari paket Jaminan Pemeliharaan
Kesehatan dasar, tidak wajib ikut dalam program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan
yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara.
2.
Permenaker No : PER-01/MEN/1998
Sebagai pelaksanaan pasal 2 ayat (4) PP tahun 1993, mengatur tentang :
a.
Penyelenggaraan
B.
Cakupan Kepesertaan
c.
Paket Pelayanan Kesehatan
3.
KEP-147/MEN/1998 :
Tentang pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Kerja bagi Program JPK Jamsostek
4.
Keputusan Dirjen Binawas Ni : KEP – 338 / BW / 1998 :
Tentang Tata Cara penyelenggaraan JPK dengan manfaat lebih baik.
II. PROGRAM JPK DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK HARUS MEMENUHI KETENTUAN :
1.
CARA PENYELENGGARAAN
:
Sama dengan JPK JAMSOSTEK
2.
CAKUPAN KEPESERTAAN
:
Sama dengan JPK JAMSOSTEK
3.
STANDAR PELAYANAN KESEHATAN
:
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama
:
Sama dengan JPK JAMSOSTEK
b. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
:
Sama dengan JPK JAMSOSTEK
JPK
DENGAN
MANFAAT
LEBIH BAIK
c. Rawat Inap
: HARUS LEBIH BESAR 60 HARI/JENIS PENYAKIT/TAHUN DAN
LEBIH BESAR 20 HARI UNTUK ICU / ICCU
d. Kehamilan dan Persalinan
:
Sama dengan JPK JAMSOSTEK
e. Penunjang Diagnostik
:
Sama dengan JPK JAMSOSTEK
f. Pelayanan Khusus, meliputi : Kacamata, Prothese Mata, Prothese Gigi, Alat Bantu
Dengar, Prothese Anggota Gerak
:
HARUS LEBIH BESAR DARI KETENTUAN JPK JAMSOSTEK
4.
g. Gawat Darurat
:
IURAN
:
Sama dengan JPK JAMSOSTEK
Tidak diberlakukan sama dengan
Iuran JPK JAMSOSTEK
III.
KEKUATAN / KELEBIHAN PT. JAMSOSTEK SEBAGAI PENYELENGGARA JPK.
1.
Likuiditas dan legalitas sebagai BUMN terjamin berdasarkan PP. 36 Tahun
1995
2.
Jaringan pelayanan berskala Nasional.
3.
Toleransi terhadap pelayanan lebih baik→ menunggak iuran lebih 3
bulan dilayani dengan syarat ada pernyataan perusahaan.
4.
Lebih fleksibel terhadap restitusi biaya.
5.
Proses penggantian klaim relatif cepat (maksimal 2 hari apabila
persyaratan lengkap dan telah melalui prosedur yang telah ditetapkan.
6.
Informasi data perusahaan dan tenaga kerja lebih komprehensif karena
sudah menjadi peserta paket A.
7.
Berpengalaman sejak PMT 3 tahun 1967.
IV.
KEUNTUNGAN PERUSAHAAN APABILA PROGRAM JPK DISERAHKAN /
DILAKSANAKAN OLEH PT. JAMSOSTEK (Persero)
1.
Biaya Kesehatan bagi TK bisa dihitung dengan tepat untuk penyusunan
rencana biaya perusahaan.
2.
Biaya kesehatan dapat terjangkau dengan realistis dan efisien.
3.
Biaya kesehatan dapat dihemat dari pengeluaran yang tidak perlu dan
mencegah kebocoran biaya perusahaan (Moral Hazard)
4.
Perusahaan tidak direpotkan dengan urusan kesehatan pegawai
termasuk administrasi yang rumit dan memerlukan waktu.
5.
Perusahaan dapat lebih terkonsentrasi dalam usaha pokok perusahaan.
6.
TK lebih tenang dan mantap karena mempunyai kepastian Jaminan
Kesehatan termasuk keluarganya karena Jaminan tidak didasarkan
belas kasihan.
V.
KERUGIAN PERUSAHAAN BILA MENYELENGGARAKAN SENDIRI
PROGRAM JPK ATAU MELALUI BADAN PENYELENGGARA LAIN
1. Akan direpotkan dengan administrasi yang rumit.
2. Biaya Pelkes yang tidak dapat dipastikan, disisi lain Cash Flow terbatas.
3. Jaringan Pelkes terbatas (bersifat lokal)
4. Meningkatnya Moral Hazard
5. Badan Penyelenggara lain :
a. Likuiditas, solvabilitas dan legalitas sebagai Badan penyelenggara JPK
masih perlu dibuktikan.
b. Profit Oriented
c. Besarnya Benefit tergantung iuran / premi.
d. Pendatang baru (kurang pengalaman).
e. Jaringan pelkes terbatas (bersifat lokal).
f. Terlalu kaku dalam restitusi biaya / cenderung menekan biaya.
g. Toleransi terhadap kebijakan tidak ada.
MANFAAT PROGRAM
JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN (JPK)
1. BAGI TENAGA KERJA




:
TIDAK ADA SELEKSI PESERTA (ANTI SELEKSI)
PELAYANAN KESEHATAN LENGKAP (PARIPURNA)
JARINGAN PELKES TERSEBAR DAN MUDAH DIJANGKAU
TERSEDIANYA BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
2. BAGI PERUSAHAAN / PENGUSAHA :
 MENGHEMAT BIAYA (LEBIH MURAH DARIPADA MENYELENGGARAKAN SENDIRI)
 MENINGKATKAN PRODUKTIFITAS
 MENGURANGI ADMINISTRASI
3. BAGI PEMERINTAH




:
MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT
MENGURANGI APBD / APBN KARENA ANGGARAN SWADAYA
MENUNJANG PROGRAM JPKM SERTA KELUARGA BERENCANA
MEMASYARAKATKAN OBAT GENERIK
CARA PENYELENGGARAAN
1.
Untuk Pelayanan kesehatan tingkat I, bekerjasama dengan :
a. Puskesmas
b. Balai Pengobatan milik Swasta
c. Balai Pengobatan milik Perusahaan
d. Dokter Praktek Swasta
2.
Untuk Pelayanan Kesehatan Tingkat II, bekerjasama dengan :
a. Rumah Sakit milik Pemerintah
b. Rumah Sakit milik Swasta
c. Rumah Sakit milik ABRI / Polri
3.
Untuk Pelayanan Khusus, bekerjasama dengan :
a. Rumah Sakit Khusus.
b. Optikal
4.
Untuk Pelayanan Obat-obatan, bekerjasama dengan :
- Apotik (baik milik Pemerintah maupun Swasta)
5.
Kriteria Tidak Lebih Baik
Tidak mempunyai kerja sama dengan PPK I & PPK II yang membentuk jaringan
Pelayanan Kesehatan secara Struktural dengan sistem rujukan.
KEPESERTAAN
1.
Kepesertaan Perusahaan dan Tenaga Kerja beserta Keluarganya
bersifat wajib.
2.
Pengusaha yang mempekerjakan 10 (sepuluh) orang atau membayar
upah Rp. 1.000.000,- per bulan
3.
Tenaga Kerja beserta Keluarganya (Suami / Istri dan 3 orang anak)
3.1. Anak Kandung / tiri yang belum bekerja / menikah dan ber-usia
maksimum 21 tahun
3.2. Bila suami / istri bekerja, slah satu di ikutkan sebagai lajang
4.
PP 14 / 1993 Bab. II pasal 2 ayat (4)
Pengusaha yang telah menyelenggarakan sendiri program JPK
dengan manfaat yang lebih baik, menurut PP ini tidak wajib ikut.
5.
Kriteria Tidak Lebih Baik
5.1. Perusahaan hanya mendaftarkan Tenaga Kerja saja
5.2. Tenaga Kerja dan Istri / Suami saja
I U R A N
1.
Tenaga Kerja Lajang
: 3 % X Upah
2.
Tenaga Kerja dan Keluarganya
: 6 % X Upah
Dengan batasan Upah Rp. 1.000.000,- per bulan, atau Masikmal
Upah Rp. 1.000.000,- per bulan
KETERANGAN :
Ketentuan mengenai dasar perhitungan Iuran JPK diatas
sebagaimana dimaksud Dalam pasal 9 ayat (4) tahun 1993
tidak diberlakukan dalam perhitungan JPK dengan manfaat lebih
baik.
J A M I N A N
1.
Mencakup Tenaga Kerja dan Keluarganya (suami/istri dan 3 anak)
2.
Bersifat : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif (Komprehenshif)
3.
Batasan – batasan :
3.1. Obat standar JPK (Paten dan Generik berlogo)
3.2. Hari Rawat : max 60 hari / kasus / tahun (termasuk ICU / ICCU)
4.
Struktur Pelayanan meliputi :
4.1. Rawat Jalan tingkat I
4.2. Rawat Jalan tingkat II
4.3. Rawat Inap
4.4. Gawat Darurat
4.5. Persalinan Normal
4.6. Perawatan Khusus
4.7. Penunjang Diagnosa
4.8. Pelayanan khusus secara terstruktur, rujukan, Dokter keluarga
5.
Kriteria Jaminan Kesehatan tidak lebih baik
5.1. Pelayanan Kesehatan yang diberikan Rawat Jalan tingkat I saja
5.2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan Rawat Jalan Tk I & Tk II saja
5.3. Atau hanya Rawat Inap saja dan tidak menganut konsep
rujukan dan wilayah
5.4. Tidak Komprehensif
5.5. Pola pembiayaan Kesehatan :
a. Terbatas, disesuaikan dengan tingkat jabatan dan jenis
Pelayanan Kesehatan.
b. Terbatas, diberikan secara Lumpsump setiap bulan
dalam jumlah tertentu.
c. Terbatas, hanya diberikan untuk Tenaga Kerja Saja.
d. Terbatas, Restitusi / Re emburcement (penggantian
biaya Pelayanan Kesehatan) hanya sebagian.
STRUKTUR PELAYANAN JAMINAN
PEMELIHARAAN KESEHATAN
Rawat Jalan Tingkat Pertama
 Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
 Rawat Inap
 Pelayanan Khusus
 Persalinan
 Emergensi

SISDUR PADA RAWAT JALAN TINGKAT I
PPK I
Selesai
Syarat:
•Kartu JPK Valid
PESERTA
•Pasien terdaftar
dlm Kartu JPK
•Iuran
Perusahaan OK
Rujuk ke PPK II
 Mendapat Surat
Rujukan
 Legalisasi
(Stempel) oleh
Jamsostek
Cakupan Pelayanan PPK Tingkat I meliputi:
• Pemeriksaan dan pengobatanoleh dr. Umum dan dr. Gigi (tambal, cabut,
perawatan saluran akar
• Pemberian Obat-obatan sesuai standar Obat JPK
• Tindakan medis dr. Umum (pembersihan luka, jahit luka, operasi kecil;eksisi
&
ekstirpasi)
• Tindakan medis dr. Gigi (Operasi kecil Gigi; Alveolektomi, Odontektomi)
• Konsultasi Medis dan Kesehatan
• Rujukan ke PPK II sesuai saran dokter PPK I
Pelaksana PPK I : Praktek dokter Swasta, Poliklinik, Puskesmas
SISDUR Rawat Jalan Lanjutan
Pulang
PPK II
Syarat:
1.
P
e
s
e
r
t
a
Kartu JPK
Valid
2.
Surat Rujukan
dari PPK I
atau ..
3.
Surat Rujukan
Ekstern antar
Rumah Sakit
Yang dilegalisasi
Jamsostek
Mendapat Resep
Kembali ke PPK I (jawab
Rujukan)
Kontrol ulang ke PPk II
Perintah
1.
Rawat Inap/Operasi
2.
Tindakan One day
Care
3.
Penunjang
Diagnostik
SISDUR Rawat Jalan Lanjutan
Cakupan Pelayanan
☺ Pemeriksaan & pengobatan dr. Spesialis
☺ Pemberian resep obat sesuai standar JPK
☺ Tindakan medis Spesialistik
☺ Penunjang Diagnostik ( Laborat, Rontgen,
pemeriksaan khusus, Patologi Anatomi)
☺ Fisiotherapi
SISDUR RAWAT INAP
PPK II
Poli/dr
Spesialis
Perintah
• Rawat
• One Day
Care (ODC)
•P. Diagnostik
Syarat:
PT. Jamsostek
1. KPK Valid
Syarat:
2. Surat Rujukan
PPK
1. Surat Ket.
3. Surat
Keterangan
masuk/rawat
dari dr.
Spesialis
Rawat
2. KPK Valid

Terbit :

Surat
Surat Keterangan
Rawat
Jaminan Rawat
RAWAT INAP

Pengertian : pemeliharaan kesehatan di RS dimana
penderita mondok minimal 1 hari

Cakupan :
1. Mondok & Makan sesuai kebutuhan Gizi
2. Visite/konsul dokter ahli minimal 1 x sehari
3. Pemberian obat sesuai standar obat JPK
4. Penunjang Diagnostik (Lab, Rontgen, PA)
5. Lamanya perawatan maks 60 hr/kasus/tahun
termasuk ICU/ICCU max. 20 hr
6. Alat Kesehatan (pin, plate, screw, IOL/Intra Oculer
Lens) setinggi-tingginya Rp. 500.000,-
PERSALINAN

Persalinan Normal
Cakupan:
1.
2.
3.
4.

Pemeriksaan kehamilan
Penggantian persalinan Normal Maks. Rp.
500.000,Persalinan yang ditanggung anak ke 1 s/d 3
Persalinan kembar dihitung sebagai persalinan 2
kali melahirkan
Persalinan Penyulit
Di rumah sakit yang ditunjuk
Maksimal hari rawat 3 s/d 5 hari
EMERGENSI (GAWAT DARURAT)

Pengertian: Suatu keadaan yang memerlukan tindakan atau
pertolongan segera dan dapat berakibat fatal
Cakupan:
 Kecelakaan diluar kecelakaan kerja bagi peserta (TK)
 Serangan Jantung
 Serangan Astma Berat
 Kejang Demam (suhu min 39° celcius)
 Pendarahan berat
 Muntaber atau dehidrasi (kurang cairan)
 Kehilangan kesadaran atau koma, serangan epilepsi
 Keadaan Gelisah pada penderita gangg.jiwa
 Colic renal dan Colic Abdominal

SISDUR PELAYANAN UGD DI PPK II
Pulang
Keadaan
Emergensi
Mendapat Resep
di Apotik PPK
II/UGD
PPK II / UGD
PESERTA
Syarat: KPK Valid
Perintah
1. Rawat Inap
Pelayanan Khusus
(hanya untuk Tenaga Kerja)
1.
Bantuan penggantian Kacamata (frame + Lensa) Max Rp 200.000,◦ Lensa
Rp. 80.000,(max 2 thn sekali)
◦ Frame
Rp.120.000,(max 3 thn sekali)
2.
Bantuan pelayanan/penggantian Gigi Palsu (Protehese gigi) Max. Rp.
408.000,- (berikutnya stlh 3 th)
◦ Gigi pertama
Rp. 100.000,◦ Gigi selanjutnya Rp.
8.000,-
3.
Alat bantu dengar (Hearing Aid) Max. 300.000,- (max 3 th sekali)
4.
Kaki/Tangan Palsu (utk 3 thn sekali) :
◦ Protehese alat gerak atas (tangan), Max
◦ Protehese alat gerak bawah (kaki), Max
5.
Mata Palsu Max. Rp 300.000,- (utk 3 thn sekali)
Rp. 350.000,Rp. 500.000,-
HAL-HAL DILUAR TANGGUNG JAWAB PROGRAM JPK
1.





2.















PESERTA
Apabila semua peserta JPK tidak mentaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh badan
penyelenggara.
General Check up / Check up/ Reguler Check up (termasuk papsmear)
Akibat langsung bencana Alam, peperangan dan lain-lain.
Tindakan melanggar hukum yang dilakukan oleh tertanggung.
Olah raga tertentu yang membahayakan seperti : Terbang layang, menyelam, balap
mobil/motor, mendaki gunung, tinju dan lain-lain.
PELAYANAN KESEHATAN :
Pelayanan kesehatan di luar fasilitas yang ditunjuk oleh Badan penyelenggara.
Imunisasi massal.
Pemeriksaan, perngobatan, perawatan di luar negeri.
Penyakit yang di sebabkan oleh penggunaan alkohol / narkotik.
Penyakit atau cedera yang timbul atau berhubungan dengan tugas pekerjaan (occupational
diseases / accident)
Sexual Transmited diseases termasuk AIDS REALTED COMPLEX dan lain-lain.
Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri.
Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis.
Kelainan congential/herediter/bawaan yang memerlukan pengobatan seumur hidup, seperti :
debil, embesil, mongosil, mongoloid, cretinism, thalasemia, haemophilia dan lain-lain.
Haemodialisa.
Operasi jantung peserta tindakan-tindakan termasuk pemasangan dan pengadaan alat paru
jantung (setinggi-tingginya disetarakan dengan tarif paket operasi beser JPK)
Transplantasi organ tubuh termasuk sumsum tulang.
Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung.
Serta pemeriksaan-pemeriksaan canggih baru yang belum termasuk dalam daftar pelayanan
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan antara lain MRI (Magnetic Resonance Imaging), DSA (Diginal,
Substraction, Arteriography) dan lain-lain.
Penyakit Kanker.
HAL-HAL DILUAR TANGGUNG JAWAB PROGRAM JPK
3.
OBAT-OBATAN :
•
•
•
•
•
•
•
4.
Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit.
Semua obat kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi kelloid yang bukan indikasi
medis.
Semua obat berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sebagainya.
Semua obat gosok seperti kayu putih dan sejenisnya.
Obat lain seperti : verband, plester, gause steril dan lain-lain.
Obat-obatan untuk kesuburan.
Obat-obatan penyakit kanker.
PEMBIAYAAN :
•
•
•
•
•
Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat.
Biaya perjalanan untuk mengurus kelengkapan administrasi kepesertaan, jaminan rawat
dan klaim.
Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/pengobatan di Rumah Sakit yang ditunjuk
di daerah setempat bagi peserta yang berdomisili di luar kota.
Biaya perawatan emergency diluar fasilitas yang sudah ditunjuk oleh Badan Penyelenggara.
Dalam hal terjadinya diluar kota peserta harus menggunakan fasilitas Rumah Sakit Umum
Pemerintah Pusat/Daerah setempat dengan penggantian maksimal 7 hari rawat inap.
Perawatan untuk tiap jenis penyakit yang melebih lama 60 hari/ kasus/tahun termasuk
perawatan di ruang ICU/ICCU.
VI.
RINGKASAN SKEMA PROSEDUR PERMOHONAN PENYELENGGARAAN JPK
DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK (DISESUAIKAN DALAM NUANSA OTODA)
1
DISNAKER
PERUSAHAAN
JAMSOSTEK
4
2
DITOLAK
PEGAWAI
PENGAWAS
REKOMENDASI
KADISNAKER
3
DISETUJUI
5
PP
KKB
1.
Perusahaan mengajukan permohonan ke Disnaker dengan tembusan disampaikan kepada
PT.JAMSOSTEK setempat
2.
Kadisnaker memerintahkan Pegawai Pengawas untuk melakukan pemeriksaan.
3.
Hasil Pemeriksaan Pegawai Pengawas dapat berupa “ Penolakan “ atau “ Persetujuan “ untuk
menyelenggarakan JPK dengan manfaat lebih baik.
4.
Hasil pemeriksaan Pegawai Pengawas dilaporkan kepada Kadisnaker
5.
Kadisnaker membuat rekomendasi penolakan atau persetujuan untuk menyelenggarakan JPK
dengan manfaat lebih baik kepada perusahaan dengan tembusan kepada PT. JAMSOSTEK
LAMPIRAN ……