Transcript Tarification à l’activité (T2A) et Codage PMSI Cécile GRAVE DES – Septembre 2005 T2A et CODAGE PMSI A quoi sert le codage du PMSI ? Quelles conséquences sur.

Tarification à l’activité
(T2A)
et
Codage PMSI
Cécile GRAVE
DES – Septembre 2005
T2A et CODAGE PMSI
A quoi sert le codage du PMSI ?
Quelles conséquences sur le budget d’un
établissement ?
Comment optimiser le codage ?
DES – Septembre 2005
GLOSSAIRE
T2A = Tarification à l’Activité
RUM = Résumé d’Unité Médicale
RSS = Résumé Standardisé de Sortie
GHM = Groupe Homogène de Malades
GHS = Groupe Homogène de Séjours
CMA = Complications et Morbidités Associées
CMAS = Complications et Morbidités Associées Sévères
DMI =
Dispositifs Médicaux Implantables
DES – Septembre 2005
Financement de l’Hôpital
avant 2004
Rétrospectif
= Dotation Globale
Le Financement de l’année n = Budget année n-1+ Taux directeur
calculé en fonction de la croissance
L’activité clinique est valorisée en points ISA.
La valeur du point ISA de l’établissement = Σdépenses / Σ points ISA. Il
permet de comparer la performance médico-économique des
établissements entre eux.
Le financement est reconduit sans condition d’une année sur l’autre
DES – Septembre 2005
Financement de l’Hôpital
depuis 2004
Prospectif
= Financement à l’Activité = T2A
Le Financement, à hauteur de 25% en 2005, dépend de la nature
et du volume de l’activité clinique mesurés par le PMSI
L’activité est valorisée en €
MAIS… le financement n’est plus garanti d’une année
sur l’autre  Il doit être justifié par le codage
de l’activité PMSI
DES – Septembre 2005
Financement de l’Hôpital
avant 2004
en 2005
Dotation Globale
T2A
Le PMSI évalue l’activité
L’Assurance Maladie paie en fonction de l’activité réalisée
En 2005 : T2A = 25%
En 2008 : T2A = 50% ?
DES – Septembre 2005
T2A : Cinq modalités de financement
Financements directement
liés à l’activité
TARIFS PAR SEJOUR
(GHS et suppléments)
TARIFS PAR
PRESTATIONS
(Consultations et actes externes,
Urgences, Prélèvements d’organes
et Hospitalisation à Domicile)
MISSIONS D’INTERET
GENERAL ET D’AIDE A LA
CONTRACTUALISATION
(MIGAC)
PAIEMENT EN SUS
(Médicaments et DMI)
FORFAITS ANNUELS
(Urgences,Prélèvements d’organes)
DES – Septembre 2005
T2A : Cinq modalités de financement
Financements directement
liés à l’activité
TARIFS PAR SEJOUR
(GHS et suppléments)
 Journées extrêmes hautes
(au delà d’une borne haute)
 Journées de réanimation
TARIFS PAR
PRESTATIONS
( IgSII >15 et/ou actes marqueurs et UM
dédiée - 800€/j )
(Consultations et actes externes,
Urgence, Prélèvements d'organes
et Hospitalisation A Domicile)
PAIEMENT EN SUS
(Médicaments et DMI)

 Un tarif national par GHS
Journées de soins intensifs
(400€/j) ou de surveillance
continue si UM dédiée
 Actes de dialyse durant une
hospitalisation
FORFAITS ANNUELS
(Urgences,Prélèvements d’organes)
DES – Septembre 2005
T2A : Cinq modalités de financement
Financements directement liés à l’activité
TARIFS PAR SEJOUR
 facturés sur la base du tarif NGAP (C,
 Actes et consultations externes
(GHS et suppléments)
TARIFS PAR
PRESTATIONS
Cs…) et en CCAM depuis juillet 2005
pour les actes techniques
(Consultations et actes externes,
Urgence, Prélèvements d'organes
et Hospitalisation A Domicile)
PAIEMENT EN SUS
(Médicaments et DMI)
 Tarif
national par passage pour les
Urgences non suivies d’hospitalisation
(25 euros)
 Tarif national en fonction du
nombre de prélévements
FORFAITS ANNUELS
(Urgences,Prélèvements d’organes)
DES – Septembre 2005
T2A : Cinq modalités de financement
Financements directement liés à l’activité
TARIFS PAR SEJOUR
(GHS et suppléments)
 Pour les médicaments : liste
limitée, publiée par arrêté ministériel
et revue annuellement
TARIFS PAR
PRESTATIONS
(Consultations et actes externes,
Urgence, Prélèvements d'organes
et Hospitalisation A Domicile)
PAIEMENT EN SUS
(Médicaments et DMI)
 Remboursement intégral
subordonné à la signature d’un
contrat de bon usage avec l’ARH
  En 2004, Dispositifs Médicaux
Implantables (DMI) utilisés en Cardio
Vasculaire (Défibrillateurs,
Stimulateurs, Implants …) et
FORFAITS prothèses orthopédiques (hanche,
(Urgences,Prél genou, rachis…)
DES – Septembre 2005
T2A : Cinq modalités de financement
Financements directement liés à l’activité
TARIFS PAR SEJOUR
(GHS et suppléments)
MISSIONS D’INTERET
GENERAL ET D’AIDE A LA
CONTRACTUALISATION
(MIGAC)
TARIFS PAR
PRESTATIONS
(Consultations et actes externes,
Urgence, Prélèvements d'organes
et Hospitalisation
PAIEMENT
Urgences : Forfait variable en fonction
du nombre total de passages non
suivis d’hospitalisation calculé par
tranche de 2500 passages
(Médicaments et DMI)

FORFAITS ANNUELS
(Urgences,Prélèvements
d’organes)
DES – Septembre 2005
T2A : Cinq modalités de financement
MIGAC = (décret du 12 avril 2005)
MERRI : Missions d'Enseignement,
Recherche, Référence et Innovation
+ Autres missions d’intérêt général
SAMU, Centre Anti-Poison...
+ Contractualisation avec l’ARH :
réseaux, équipe de liaison, missions
sociales (précarité), télémédecine,
centre de ressources pour les maladies
rares …etc
PAIEMENT EN SUS
(Médicaments et DMI)
FORFAITS AN
(Urgences,Prélèveme
MISSIONS D’INTERET
GENERAL ET D’AIDE A LA
CONTRACTUALISATION
(MIGAC)

• MIGAC = missions spécifiques non
quantifiables directement à travers
le PMSI qui sont financées en
dehors du principe général de la
T2A
 =13% en 2004 pour les CHU
 demain = montant modulable en
DES
– Septembre
fonction d’indicateurs de
mesure
? 2005
Conséquences pratiques de la T2A sur
le PMSI en 2005:
 25% du budget de fonctionnement de l’hôpital est basé sur
le codage des RUM (50% en 2008…)
 exhaustivité du codage des RUM dans les
délais +++ (envoi anonymisé par trimestre à l’ARH)
 exhaustivité des CMA  GHM mieux valorisés
 exhaustivité des actes  GHM mieux valorisés
DES – Septembre 2005
Qu’est ce qu’un RUM?
• Numéro FINESS
• Numéro de RUM
(aléatoire)
• Date de naissance
• Sexe
• Code postal du lieu de
résidence
• Code de l'Unité Médicale
d'hébergement
• Date d'entrée
• Mode d'entrée
• Date de sortie
• Mode de sortie
• Type de mutation ou de
transfert (provenance destination)
• Hospitalisation de moins de 2 j
(oui/non)
• Hospitalisation dans les 30 jours
précédents (oui/non)
• Poids des nouveaux nés à
l’entrée dans l’UM (<29 jours)
• Nombre de séances pour les
traitements itératifs
• Diagnostic principal (1) CIM 10
• Diagnostic relié (1) CIM 10
• Diagnostics associés significatifs
A
(15) CIM 10
renseigner
• Diagnostics associés
par les
documentaires (99) CIM 10
médecins
• Actes CCAM
• IGS II
Le RUM est considéré comme nominatif (loi de 1978)
DES – Septembre 2005
Règles de Codage des
Diagnostics
DES – Septembre 2005
1/ Le Diagnostic Principal (DP)
• DP = Pathologie qui a mobilisé l’essentiel de l’effort médical et
soignant pendant le séjour du patient dans l’unité médicale.
• Il est déterminé à la fin du séjour du patient, en connaissance
de l’ensemble des informations médicales le concernant.
Ex : attendre les résultats des examens complémentaires +++
anapath. , bactério., ...
Il faut une cohérence entre le DP et l’acte classant
DES – Septembre 2005
2/ Les Diagnostics Associés (DA)
Exemple de Diagnostic Principal (DP)= Oligodendrogliome grade 3
3 types de DA
DAD
Diagnostics Associés
Documentaires
DR
Diagnostic Relié
Ex : ce sera la tumeur
en cas de cure de chimio
(Code « Z »en DP )
Ex : tuberculose il y a 25 ans
DAS
Diagnostics Associés
Significatifs
Ex : Diabète
Attention +++
non pris en compte
dans le RUM
DES – Septembre 2005
3/ Le Diagnostic Relié (DR)
• Il n’y a lieu de coder un DR que lorsque le Diagnostic
Principal est un code « Z » : exemple des traitements
itératifs (chimiothérapie d’un gliome)
• Il éclaire le contexte pathologique codé en DP
• C’est une maladie chronique (active) ou de longue durée
ou un état permanent présent au moment du séjour
DES – Septembre 2005
Diagnostic Relié (DR) :
2 situations
DR
2 situations
1- Traitement itératif*
DP = Code « Z »
DR = Maladie connue
(chronique)
2- Surveillance
ou bilan de suivi
d’une maladie connue
Surveillance positive
DP = Élément nouveau
DAS = Maladie connue (chronique)
Surveillance négative
DP = Code « Z » de surveillance
DR = Maladie connue (chronique)
DES – Septembre 2005
Diagnostic Relié (DR) :
2 situations
Oligodendrogliome de grade 3
hospitalisé pour chimio
DR
2 situations
1- Traitement itératif*
DP = Code « Z »
DR = Maladie connue
(chronique)
2- Surveillance
ou bilan de suivi
d’une maladie connue
Surveillance positive
DP = Élément nouveau
DAS = Maladie connue (chronique)
Surveillance négative
DP = Code « Z » de surveillance
DR = Maladie connue (chronique)
DES – Septembre 2005
Diagnostic Relié (DR) :
2 situations
Apparition
d’un
nouveau
neurinome
DR
2 situations
1- Traitement itératif*
DP = Code « Z »
DR = Maladie connue
(chronique)
Neurofibromatose
2- Surveillance
ou bilan de suivi
d’une maladie connue
Surveillance positive
DP = Élément nouveau
DAS = Maladie connue (chronique)
Bilan
IRM
négatif
Surveillance négative
DP = Code « Z » de surveillance
DR = Maladie connue (chronique)
DES – Septembre 2005
4/ Les Diagnostics Associés Significatifs (DAS)
• Qualifient le Séjour du patient
• Significatifs d’une majoration de l’effort de soins et de
l’utilisation des moyens +++
 affection nouvelle, évolution d’une affection
connue, affection aiguë intercurrente, affection
chronique en cours de traitement
 ne pas coder : antécédents guéris, maladies
stabilisées non traitées, facteurs de risque familiaux
• Importants pour l’orientation dans le GHM : les CMA et les
CMAS sont des DAS +++
DES – Septembre 2005
5/ Les Diagnostics Associés Documentaires (DAD)
• Qualifient uniquement le Patient et non le séjour
• Ne sont pas lus par l’algorithme de groupage (attention)
• Ne font pas l’objet d’une mobilisation d’effort de l’équipe
médicale ou soignante en terme de consommation de
ressources
Exemple : Antécédents guéris
DES – Septembre 2005
DIAGNOSTICS
Comment coder utile ?
En résumé
 Choisir le BON Diagnostic Principal (DP)
 Coder en Diagnostics Associés Significatifs (DAS) les
complications ou morbidités associées (CMA et CMAS) +++
Exemples : terrain, complications post-op (hématome pos-op,fuite de
LCR, infection du volet …)
NB : en 2004, création de 156 nouveaux GHM avec CMA
DES – Septembre 2005
ACTES
Comment coder utile ?
En résumé
A CODER ABSOLUMENT:
• Actes classants de la CCAM (signalés par un Y dans le catalogue de
référence : ce sont essentiellement les actes opératoires)
• Actes de suppléance vitale (Marqueurs = 41 actes de réanimation) +++
Réa neuro-chirurgicale
• Actes de prélèvement d'organes
• Actes réalisés dans les plateaux médico-techniques (Imagerie, Blocs,
Explorations fonctionnelles,)
MAIS Recommandations +++ du ministère : Étendre le recueil aux
actes qui entraînent une mobilisation significative de ressources
(notamment pour les séjours < à 48H)
Exemple de l’anesthésie non systématique
DES – Septembre 2005
Qu’est ce qu’un RSS ?
Exemple d’un patient hospitalisé dans 4 unités médicales lors d’un même séjour
méd.
chir.
réa.
RUM 1
RUM 2
RUM 3
chir.
RUM 4
1 seul RSS
1 seul Groupe Homogène
de Malades (GHM)
1 GHM
Valorisé
jusqu’en 2003 en
ISA

1 RSS = 1 à n RUM
1 GHS
Valorisé à partir
de 2004 en €
DES – Septembre 2005
Principaux critères de classement d’1 RUM
ou d’1 RSS dans un GHM
RUM
ou
RSS
NON
nombre de
séances >0
NON
séjour < 2 j*
OUI
DP ?
OUI
détermination de la
Catégorie Majeure de Diagnostic
C. M.
24
Sous-catégorie
« Chirurgicale »
CMDCMD CMDCMDCMDCM
1 2
8 ... ... 27
PEC avec
OUI
acte classant
opératoire
NON
Sous-catégorie
« Médicale »
Age
DAS (CMA?)
DAS (CMA?)
…
GHM Chirurgical
GHM Médical
Age
...
DES – Septembre 2005
* (date sortie) - (date entrée) < 2 j
Structure du numéro de GHS
Exemple : Interventions sur le rachis avec CMA
08 C 07 W
NN A NN A
N° d’ordre
N° CMD
Type de GHM
Complexité
V sans CMA
W avec CMA
C chir. avec acte op.
S avec CMAS
K acte non op.
Z non segmenté
M « médical »
E avec décès
Z indifférencié
A, B, C, D avec
niveau de sévérité
H erreur (sauf 901)
DES – Septembre 2005
Ex : Prise en charge d’un canal lombaire étroit
Type
d'hospit.
DP
Acte
DAS
séjour < 2j
DP
CMD08,
(acte = IRM)
= CMD 08
Laminectomie vertébrale sans exploration du
contenu intradural, par abord post. ou postérolat.
Si CMAS ( septicémie sur KT)
Si CMA ( diabète compliqué)
Si aucune CMA
24M14Z
Pathologie rachidienne relevant d’un
traitement médical:séjour de moins
de 2 jours
(524,26 €)
08C01S
Interventions pour affections de
l’appareil musculo-squelettique et du
tissu conjonctif, avec CMAS
(11 366,54 €)
08C07W
Interventions sur le rachis avec CMA
(9 236,48 €)
08C07V
Interventions sur le rachis sans CMA
(5 161,16 €)
DES – Septembre 2005
= condition non satisfaite
Ex : Prise en charge d’un anévrisme cérébral
Type
d'hospit.
DP
Acte
DAS
séjour < 2j
DP
= CMD 01
24M03Z
= CMD01,
Affections de la CMD 01: séjours de
(acte = artério) moins de 2 jours, sans acte
opératoire
(537,67 €)
Exclusion d’un anévrisme artériel supratentoriel d’un
diamètre < ou = 20 mm, par craniotomie.
Si CMA (diabète compliqué )
01C04W
Craniotomies en dehors de tout
traumatisme, age supérieur à 17 ans,
avec CMA (13 982,57 €)
Si aucune CMA
01C04V
Craniotomies en dehors de tout
traumatisme, age supérieur à 17 ans,
sans CMA (7 395,93 €)
DES – Septembre 2005
= condition non satisfaite
Ex : Prise en charge d’un canal carpien
Type
d'hospit.
séjour < 2j
DP
CMD01,
avec acte op.
24C01Z
Libérations du canal carpien :
séjours de moins de 2 jours
(710,55 €)
DP = CMD 01
Acte
DAS
= Libération du nerf médian au canal carpien,
par abord direct
Avec ou sans CMA
01C07Z
Libérations du canal carpien
(1 470,89 €)
Même intervention mais l’une est faite en ambulatoire et
l’autre est faite au cours d’un séjour > ou = 2 jours.
DES – Septembre 2005
= condition non satisfaite
Bilan ou Surveillance
d’une Maladie Connue
Positif
DP = Résultat de la
surveillance
 DAS = Maladie connue
Négatif = stable
 DP = Code Z de bilan
ou surveillance
 DR = Maladie connue
Traitement d’une Maladie Connue
Traitement
unique
 DP =
Maladie
connue
Traitement
répétitif
 DP = Code Z
de traitement
 DR = Maladie connue
Symptômes
Diagnostic
étiologique
de la maladie ?
PRINCIPALES SITUATIONS
DE CODAGE
DES DIAGNOSTICS DE
SORTIE
oui
non
 DP =
 DP =
Maladie
Symptôme
Poussée aiguë d’une Maladie Connue
 DP = Maladie connue
Complication d’une
Maladie Connue
 DP = Complication
 DAS = Maladie
connue
Pathologie intercurrente
 DP = Pathologie intercurrente
 DAS = Maladie connue
DES – Septembre 2005
Quelques exemples d’erreurs de codage
Mauvais diagnostic principal :
Ex : patient ayant un cancer du poumon avec métastases cérébrales
• DP
• DAS
• Acte
Tumeur maligne du poumon
Tumeur maligne secondaire du cerveau
Exérèse de tumeur du cerveau par craniotomie
 Groupage en anomalie :
 incompatibilité acte – diagnostic
• DP
• DAS
Tumeur maligne secondaire du cerveau
Tumeur maligne du poumon
• Acte
Exérèse de tumeur du cerveau par craniotomie
 Groupage correct :

GHM 01C04V = Craniotomies en dehors de tout traumatisme, âge >17
ans sans CMA 7396 €
DES – Septembre 2005
Quelques exemples d’erreurs de codage
Mauvais diagnostic principal :
Ex : patient hospitalisé pour fièvre. Le diagnostic posé en fin de séjour
est celui de méningite virale
• DP = fièvre
 Groupage erroné (règle de codage non appliquée)

GHM 18M04V = Fièvre d’étiologie indéterminée, âge > 17 ans sans
CMA 2379 €
• DP = méningite bactérienne
 Groupage correct :

GHM 01M05V = Infection du système nerveux à l’exception des
méningites virales…sans CMA  4301 €
DES – Septembre 2005
Quelques exemples d’erreurs de codage
Oubli du codage de l’acte :
Ex : Patient hospitalisé pour exérèse d’un neurinome de l’acoustique
• DP = neurinome de l’acoustique
• Acte = oublié
 Groupage dans un GHM Médical :
 GHM 01M06V = tumeur du système nerveux sans CMA  3927 €
• DP = neurinome de l’acoustique
• Acte = exérèse de tumeur de l’angle ponto-cérébelleux et/ou du
méat acoustique…
 Groupage dans un GHM chirurgical :
 GHM 01C04V = craniotomie en dehors de tout traumatisme, âge > 17
ans sans CMA  7396 €
DES – Septembre 2005
CONTROLE de QUALITE
Exemple de la clinique de
neuro-chirurgie du CHRU de Lille
DES – Septembre 2005
BILAN du CONTRÔLE de QUALITÉ
Objectif :
Évaluation du codage des diagnostics associés et estimation de l’impact
budgétaire théorique
Matériel :
RUM du 1er trimestre 2004 de la clinique de neuro- chirurgie (analyse
non exhaustive)
Méthode :
-identification des RUM orientés dans un GHM sans CMA alors que ce
GHM est potentiellement sensible aux CMA
-Repérage des CMA éventuelles dans les courriers de sortie du système
d’information hospitalier
DES – Septembre 2005
BILAN du CONTRÔLE de QUALITÉ
Résultats
= 813 RUM analysés (sur 1836 RUM produits)
gain théorique RSS établissement : 208 000 €
DES – Septembre 2005
BILAN du CONTRÔLE de QUALITE
Liste des principales CMA ou CMAS non codées
Codes CMA
Type
Libellé
F102
G039
G35
J961
Z7400
C189
G824
J459
R33
G941
N312
E114
CMA
CMA
CMA
CMA
CMA
CMA
CMAS
CMA
CMA
CMA
CMA
CMA
Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’alcool : syndrome de dépendance
G403
G970
T846
T850
CMA
CMA
CMA
Epilepsie et syndromes épileptiques généralisés idiopathiques
Ecoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse
Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne (toute localisation)
CMA
Complication mécanique d’un shunt ventriculaire intracrânien (communication)
T817
CMA
Complications vasculaires consécutives à un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non
classées ailleurs
T810
CMA
Hémorragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés
ailleurs
T842
CMA
T812
CMA
Complication mécanique d’une prothèse interne de fixation d’autres os
Perforation et déchirure accidentelles au cours d’un acte à visée
diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs
Méningite, sans précision
Sclérose en plaques
Insuffisance respiratoire chronique
Etat grabataire
Tumeur maligne du côlon, sans précision
Tétraplégie spastique
Asthme, sans précision
Rétention d’urine
Hydrocéphalie au cours de maladies tumorales (C00-D48)
Ulcère de décubitus
Diabère sucré non-insulino-dépendant, avec complications neurologiques
DES – Septembre 2005