Pr. François KOHLER Pr. Catherine QUANTIN Le PMSI Programme de médicalisation du système
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Le PMSI Programme de médicalisation du système d ’information Pr. François KOHLER Pr. Catherine QUANTIN 1 Introduction Générale 2 Introduction La santé, la médecine, les soins Comment caractériser l'activité médicale La prise en compte du type de malades soignés Les applications – – – – – – 3 Dossier médical Transmission - échange de données Allocation budgétaire Accréditation Evaluation .... La santé Un concept multiple Bien-être Pathologies non vitales Maternité Douleur Pathologies vitales Déficience Vieillesse Handicap 4 La santé, la médecine, les soins Les médecins soignent des malades. – Tenir compte des malades soignés pour évaluer l’activité paraît être de bon sens. Mois de Janvier Etab. Lits 5 Ent J Réal. DMS T.Occ. T. Rot. Etab 1 300 Méd. 1 Méd. 2 Méd. 3 1 000 100 300 600 8 600 500 2 100 6 000 8,60 5,00 7,00 10,00 92,47 3,33 Etab 2 300 Méd. 1 Méd. 2 Méd. 3 1 000 600 300 100 8 600 4 000 2 200 2 300 8,60 6,67 7,33 23,00 92,47 3,33 Méd. 1 Méd. 2 Méd. 3 Poids 3 10 20 600*3 + 300*10 + 100*20 => Unité 1 2 Total ISA 15 300 6 800 22 100 La production d’un établissement 6 Le case mix et sa valorisation Classement de l’activité, dans des groupes a priori iso-ressources, à partir d’informations médicales soit du séjour soit des différentes périodes qui le composent : Système de classification – GHM - GHJ - PMC... 7 Valorisation grâce à une échelle de coûts ou autres objectifs En court séjour GHM - Echelle de coût CS Hôpital (EJ) Chaque GHM a un poids économique 001 Chaque séjour de chaque patientest classé dans 1 GHM GHM 001 540 .... 8 Nbre de séjour pendant la période 100 200 540 4 000 1 000 ISA CS de l’hôpital En soins de suite : GHJ Innovation française Semaine 1 Semaine 2 Semaine 3 Semaine 4 Gpe A Gpe B Pour le patient 14 Journées A 7 Journées B 7 Journées C 9 Gpe A Gpe C Pour l’établissement pour l’exercice 1 400 Journées A 700 Journées B 200 Journées C 2 800 Journées D •••• Les outils de la description de l'activité Description de la structure de l'établissement – Entité juridique, UF, UM Description de la morbidité et motifs de recours – CIM 10, CISP, Braun, CIH Description des actes – CdAM, CdARR, NGAP, CCAPS 10 Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) L’Entité juridique : – Est composée d’un ou plusieurs établissements au sens FINESS (fichier national des établissements sanitaires et sociaux) au sens géographique ou budgétaire (c’est alors un centre de gestion) L’établissement : – Est composé d’un ou plusieurs services (regroupement d’UF) 11 Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) Le Service : – Est créé par décision du CA – Est un groupe d’UF constitué d’un ensemble de lits ou de moyens de soins ou de diagnostic placés sous la responsabilité d’un chef de service ou d’un médecin faisant fonction de chef de service.Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) 12 Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) L’Unité Fonctionnelle (UF) : – Est la plus petite unité compatible avec les contraintes de gestion qui ait une activité médicale homogène. Trois conditions d’homogénéité à réunir simultanément : – Un lieu (Unité géographique) – Une responsabilité – Une activité 13 Description de la structure de l'établissement (B.O. 83/8 bis) L’Unité Médicale : – Est introduite dans les textes sur le PMSI. Elle reprend la notion d’activité médicale homogène avec possibilité d’identification des moyens et d’affectation des charges. – Normalement, si le découpage est bien fait, l’UM se superpose à l’UF mais c’est souvent un regroupement cohérent d’UF sur la base des DE. 14 Le fichier commun de structure (Circ. 02718 du 14/02/82) 15 Suit les 4 niveaux obligatoires : CH, CG, Services, UF Uniformisé en 1982 (FICOM du CNEH) Problème : en 1982 la notion d’UM n’est pas obligatoire. Les mouvements des malades Toutes les applications de gestion sont sensées utiliser un découpage unique de l’hôpital (ex : FICOM) Le mouvement le plus fin = Mvt UF – Les impératifs de facturation n’impliquent pas la localisation temporelle précise du patient : la règle de localisation par présence à minuit du patient est d’usage. En gestion interne, il peut être nécessaire d’enregistrer plusieurs mouvements UF le même jour. 16 Le découpage de l ’hôpital Les Unités Médicales Entité Juridique Etablissement 1 Service A UF 1 MC 17 UM 1 Etablissement 2 Service B UF2 MC UF3 MC UM 2 Etablissement 3 Service C UF 4 MT Le découpage de l ’hôpital Les Centres de Responsabilité – Niveau d ’analyse médico-économique Service A UF 5 MT UF 6 MC Service B UF 7 MC UM 2 UF 1 MC UF2 MC UM 1 UF3 MC UM 2 Centre de Responsabilité 1 18 UF 4 MT Le découpage de l ’hôpital Les CR Service A UF 5 MT UF 6 MC Service B UF 7 MC UM 2 UF 1 MC UF2 MC UM 1 Centre de Responsabilité 1 19 UF3 MC UM 2 UF 4 MT Le découpage de l ’hôpital Les CR Service A UF 5 MT UF 6 MC Service B UF 7 MC UM 2 UF 1 MC UF2 MC UM 1 UF3 MC UM 2 Centre de Responsabilité 1 20 UF 4 MT Historique du PMSI Trois étapes – Les débuts 1985-1989 – La généralisation 1989-1994 – L’utilisation 21 1995 et après PMSI Court séjour : hospitalisation Les obligations de l’établissement – – – – – 22 Description médicale du séjour : RUM, RSS, RSA Description comptable : Le CA retraité Contrôle de qualité Confidentialité, CNIL Transmission des informations : en interne, en externe Les débuts 1985 Mise en place pour les établissements volontaires – Circulaire 119 Recueil systématique des RSS “85” – CIM 9 – CDAM – Premier guide de comptabilité analytique – Champs couvert : MCO – Première version des GHM V0 Cir.160 05/08/86 23 1989 Mise en place des DIM – Circulaire 303 Généralisation du PMSI aux établissements publics de santé La généralisation en pratique 3 ans pour la généralisation – En 1990 24 180 MF répartis en 1990 par les DRASS 80% des dossiers présentés au CRIM sont retenus Engagement des établissements à fournir les données 270 DIM installés (1/2) 9 hôpitaux sur 10 de plus de 500 lits MCO ont un DIM 175 postes de PH et 383 postes de TIM Le PMSI : Une évolution permanente depuis 15 ans 1985-1997 5 version de la classification en GHM Evolution du CDAM Extension ... Utilisation externe : – Allocation budgétaire – Planification 25 Utilisation interne Le PMSI en soins de suite et de réadaptation Description de la morbidité et des actes 26 Description de la morbidité et motifs de recours : La CIM 10 27 Historique 10 ième révision Historique de la CIM 10 W. Farr (1839) – First annual report. London, Registrar General of England and Wales "Les avantages d'une nomenclature statistique uniforme, même imparfaite, sont si évidents qu'il est surprenant qu'aucune attention n'ait été accordée à sa mise en vigueur dans les tables mortuaires. En de nombreuses circonstances, chaque maladie a été désignée par trois ou quatre termes, et chaque terme a été appliqué à de nombreuses maladies différentes : des noms vagues et impropres ont été employés, ou bien des complications ont été enregistrées à la place des maladies primitives. Dans ce domaine de la recherche, la nomenclature est d'une importance aussi grande que les poids et mesures dans les sciences physiques, et elle doit être établie sans délai." 28 Historique de la CIM 10 ==> proposition en 1855 d'une nomenclature divisée en 5 groupes – – – – – 29 maladies épidémiques, maladies constitutionnelles (générales), maladies locales selon leur localisation anatomique maladies du développement maladies conséquences directes d'un traumatisme Historique de la CIM 10 1893 1900 1948 J. Bertillon Nomenclature internationale des causes de décès 1ère révision et principe de révision décennale 6ème révision <==> O.M.S. Classification internationale des Maladies, Traumatismes et Causes de Décès 30 1975 1993 1994 1995 1996 9ème révision (C.I.M.-9) Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise) C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version française C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F. C.I.M.-10 alphabétique (Vol.2) V.F. CIM 10 BUT : – Permettre l'analyse systématique, l'interprétation et la comparaison des données de mortalité et de morbidité recueillies dans différents pays ou régions et à des époques différentes dans la mesure où le sens des mots n'a pas changé 31 CIM 10 Classification diagnostique internationale (unique) – pour l’épidémiologie, et l’étude des problèmes de prise en charge sanitaire – Elle n’est pas destinée ni adaptée à l'indexation d'entités cliniques précises mais à des regroupements statistiques – Elle peut poser des problèmes pour études financières (recouvrement des coûts, allocation de fond) 32 CIM 10 Classification des maladies et autres problèmes de santé – pour les statistiques sanitaires et démographiques (mortalité, morbidité) 33 "diagnostic" motif d'admission" "affections traitées" "motifs de consultation" signes, symptômes, observations anormales, plaintes et circonstances sociales CIM 10 : Une famille de classification Provenant directement de la CIM (Analytique) – condensation tableaux statistiques résumés appui au développement des soins de santé primaires – extension adaptation pour spécialités cliniques classifications complémentaires (ex. : "morphologie") 34 CIM 10 : Une famille de classification 35 Sans rapport avec les diagnostics précis de la CIM – Classification Internationale des Handicaps (C.I.H.) – Classification Internationale des Actes Médicaux (C.I.A.M.) – Raisons de recours aux prestataires de soins CIM 10 - Structure Axe variable : – – – – – – – – 36 agents infectieux et maladies épidémiques maladies constitutionnelles ou générales maladies localisées classées selon leur siège (système) maladies du développement de l’enfant maladies qui sont les conséquences d'un traumatisme motifs de recours terrain causes extérieures 3 volumes Vol. 1 = analytique v.f. 1994 Vol. 2 = guide d'utilisation v.f. 1995 Vol. 3 = alphabétique v.f. 1996 4ème Volume pour les "pays en voie de développement" 37 uniquement niveau 3 caractères (+ inclusions exclusions) toutes les régles alphabétique condensé Class ificati on sta tistique internationa le des mal adie s et des prob lème s de santé co nnexes Volume 2 CIM-10 – – – – Volume 1 CIM-10 CIM-10 CIM 10 - Les volumes Clas sification statis tique internationale des maladies et des problèm es de santé connexes Clas sification statis tique internationale des maladies et des problèm es de santé connexes Volume 3 CIM 10 Conventions SAI Sans Autre Indication = non précisé NCA Non Classé Ailleurs [...] Synonyme du terme précédent (...) Présence ou absence du mot ne modifie pas le codage Infection grippale (aigüe) des voies respiratoires (supérieures) mais aussi : code, titre de bloc, dague astérisque : ou termes incomplets en eux-mêmes D04.5 Carcinome in situ de la peau du tronc Marge Peau A l'exclusion de : Peau (du)}: anale . périanale anus SAI (D01.3) . sein peau des organes et = et / ou .- remplace dernier caractère d'un code Double codage † et * 38 K50.0 Maladie de Crohn [entérite régionale] mais aussi : renvoi à des notes, ou à des subdivisions génitaux (D07.-) CIM 10 Structure 21 chapitres I à XVII XVIII XIX XX XXI maladies et autres entités morbides Symptômes et résultats anormaux Traumatismes, empoisonnements Causes externes (morbidité, mortalité) Facteurs et Motifs Classif sup. Code M <==SNOMED Premier caractère = lettre = chapitre sauf D : chap. II (Tumeurs) chap. III (Sang, organes hémato., syst. immunitaire) H : chap. VII (Oeil et annexes) chap. VIII (Oreille et apophyse mastoïde) tous les codes disponibles ne sont pas utilisés 39 révisions ultérieures U = lettre de maintenance de l'OMS : ne pas utiliser CIM 10 Présentation Titre du chapitre avec limite des codes – – – – – Comprend (inclusion) A l'exclusion de Liste des groupes Puis sous titre des groupes et limites des codes Rubriques à 3 caratères 40 Subdivisions CIM 10 Classification hiérarchique Notion de groupe (Bornes des codes) Catégorie 1 Chapitre 1 (Bornes des codes) ••• 41 ••• Catégorie 2 Catégorie n 3 caractères 1 lettre 2 chiffres Sous-Catégorie 1 ••• Sous-Catégorie m 4 ou 5 caractères 1 lettre 3 chiffres parfois 4 chiffres CIM 10 Exemple CHAPlTRE XI Maladies de l'appareil digestif (KOO-K93) A l'exclusion de: certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale (P00-P96) certaines maladies infectieuses et parasitaires (AOO-B99) complications de la grossesse, de l'accouchement et de la puerpéralité (000-099) lésions traumatiques, empoisonnements et certaines autres conséquences de causes externes (S00-T98) maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques (EOO-E90) malformations congénitales et anomalies chromosomiques (Q00-Q99) symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs (ROO-R99) tumeurs (C00-D48) Ce chapitre comprend les groupes suivants: K00-K14 Maladies de la cavité buccale, des glandes salivaires et des maxillaires K20-K31 Maladies de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum K35-K38 Maladies de l'appendice K40-K46 Hernies K50-K52 Entérites et colites non infectieuses K55-K63 Autres maladies de l'intestin K65-K67 Maladies du péritoine K70-K77 Maladies du foie K80-K87 Maladies de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du pancréas K90-K93 Autres maladies de l'appareil digestif Les catégories de ce chapitre comprenant des astérisques sont les suivantes: K23* Atteintes de l'œsophage au cours de maladies classées ailleurs K67* Atteintes péritonéales au cours de maladies infectieuses classées ailleurs K77* Atteintes hépatiques au cours de maladies classées ailleurs 42 585 CIM 10 Exemple CLASSIFICATION INTERNATIONALE DES MALADIES K87* Atteintes de la vésicule biliaire, des voies biliaires et du pancréas au cours de maladies classées ailleurs K93* Atteintes d'autres organes digestifs au cours de maladiés classées ailleurs Maladies de la cavité buccale, des glandes salivaires et des maxillaires (KOO-K1 4) K00 Troubles de l'odontogénèse A l'exclusion de: dents incluses et enclavées (K01.-) K00.0 Anodontie Hypodontie Oligodontie K00.1 Dents surnuméraires Dents supplémentaires Distomolaire Mesiodens Paramolaire Quatrième molaire K00.2 Anomalies de volume et de forme des dents Concrescence Fusion Gémination Dens in dente Dent: . conique . évaginée . invaginée Enamélome Macrodontie Microdontie Taurodontisme Tubercule paramolaire A l'exclusion de: tubercule de Carabelli, qui est considéré comme normal et ne doit pas être codé 586 43 CIM 10 Code alpha-numérique le plus souvent à 4 caractères •Mais : 44 Extensions CIM à 5 Extensions PERNNS à 5 ou 6 CIM 10 double codage † et * Pour le PMSI Code * (manifestation) toujours en DP code † en DA 45 CIM 10 PMSI et extensions – Toujours utiliser les extensions CIM ou PERNNS – Eviter les codes imprécis (-.9) 46 CIM 10 Chapitres particuliers – Chapitre XX : Causes externes de morbidité et de mortalité (V01-Y98) : Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI – Chapitre XX1 : Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé (Z00-Z99) : Très utilisé dans le cadre du PMSI Classification supplémentaire – Morphologie (anapath.) des tumeurs 47 Issue de SNOMED Ne pas utiliser dans le cadre du PMSI CIM 10 48 Volume 3 (alphabétique) CIM 10 Volume 3 : Structure – Index alphabétique 49 CIM 10 Volume 3 : Structure – Table des tumeurs 50 CIM 10 Volume 3 : Structure – Tableau des médicaments et produits chimiques 51 CIM 10 52 Ne pas interpréter Toujours vérifier dans l'analytique Toujours lire "Exclusion" et "Inclusion" Bornes de codes des chapitres à connaître Autres systèmes de codage 53 CISP, Braun CIH SNOMED, UMLS La description des actes 54 Le catalogue des actes médicaux (CdAM) Le catalogue des actes de rééducation réadaptation (CdARR) La nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) La classification commune des actes des professionnels de santé (CCPAS) Le CdAM 7 champs ALPHA (AL) BETA (BE) OMEGA (OM) GAMMA (GA) MU (MU) RHO (RH) TO 55 (TO) Interventions chirurgicales et actes médicaux de diagnostic et de traitement. Anesthésiologie. Réanimation. 1997 Imagerie. Radiothérapie. Morphologie. Biologie. 1995 2000 1985 1985 1995 1995 Le CdAM Pour chaque acte Code Libellé A 624 Ventriculographie droite par cathétérisme - poumon et médiastin ICR 40 Lettre Y ICR = Indice de coût relatif = IAM + IAS + ICRM 56 Y = Joue un rôle dans le classement du séjour dans un GHM La NGAP Objectif : Tarification – Repérer les actes réalisés par les médecins, chirugiens dentistes, sages femmes et auxillaires médicaux pour leur attribuer une notation en lettre clé – La valeur de chaque lettre clé est fixée lors de la négociation de la convention Commission de la nomenclature – Etat : Ministère de la santé – Assurance maladie – Profession : syndicats médicaux 57 Les Lettres clé Exemples C Consultation au cabinet par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste ou la sage-femme. Cs Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié. CNPSY Consultation au cabinet par le médecin neuro-psychiatre qualifié, psychiatre qualifié ou neurologue qualifié. V Visite au domicile du malade par le médecin omnipraticien, le chirurgien-dentiste ou la sage-femme. Vs Visite au domicile du malade par le médecin spécialiste qualifié. VNPSY Visite au domicile du malade par le médecin neuro-psychiatre qualifié, psychiatre qualifié ou neurologue qualifié. K (AK) Actes de chirurgie et de spécialités pratiqués par le médecin (Anesthésie). Z Actes utilisant les radiations ionisantes pratiqués par le médecin ou le chirurgien-dentiste. ScP Actes d'orthopédie dento-faciale, actes pour obturations dentaires définitives et traitement des parodontoses et actes de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste. D Actes autres que d'orthopédie dento-faciale, d'obturations dentaires définitives, de traitement des parodontoses et de prothèse dentaire pratiqués par le chirurgien-dentiste. SF Actes pratiqués par la sage-femme. SFI Soins infirmiers pratiqués par la sagefemme. AMM Actes pratiqués par le masseur-kinésitherapeute . AMI Actes pratiqués par l'infirmier ou l'infirmière. AMP Actes pratiqués par le pédicure. AMO Actes pratiqués par l'orthophoniste. AMY Actes pratiqués par l'aide-orthoptiste. 58 • Coefficients : nombre indiquant la valeur relative de chaque acte NGAP Régles de cotation exemple – – – – – – – 59 Acte global et acte isolé (Coef. < 15) Cotation d'un second acte dans un délai de 20 ou 10 jours Intervention d'un second médecin dans le délai de 20 ou 10 jours Actes multiples au cours de la même séance exemple K20 et K10 dans le même temps noté K20 + K10/2 Actes en plusieurs temps ••• NGAP 60 Utilisation dans le PMSI : Valorisation des lettres clé en points ISA CCAPS Classification commune des actes des professionnels de santé – Refonte de la NGAP – Harmonisation NGAP/CDAM – Un seul outil de codage pour les diverses finalités : description, groupage, tarification 61 Travail en cours Typologie des aides au codage 62 Recherche de mots dans les libellés Parcours d’arbre et hypertexte Systèmes documentaires Systèmes multiaxiaux Réseaux sémantiques Recherche de mots dans les libellés 63 Principe – Recherche d’un texte littéral dans un libellé Application – Codage dans le cadre d’un catalogue simple Limites – Le libellé doit comporter l’ensemble de l’information utile Pas de tolérance orthographique Pas de possibilité de prendre en compte différentes expressions d’un même concept Pas de possibilité de prendre en compte des inclusions ou exclusions Exemple des limites 64 Comment coder un protéinurie orthostatique avec anomalies glomérulaires mineures ? – Recherche “Protéinurie orthostatique” – Réponse N39.2 Protéinurie orthostatique, sans précision Impossibilité de trouver – N06- Protéinurie isolée avec lésions morphologiques précisée et le 5ième caractère .0 Conclusions – Intérêt limité dans le cadre de la CIM et du CDAM – CIM 10 et CDAM sur internet (faculté de médecine de Nancy ) Parcours d’arbre et hypertexte 65 Principe – Organisation hiérarchique avec présentation à chaque niveau des sous niveaux – Possibilité d’étendre l’arbre à des “liens” pour constituer un réseau de type hypertexte Application – Consultation en ligne de la CIM ou du CDAM Limites – Nécessité de connaître les principes d’organisation des classification et catalogue utilisé – Pas de prise en compte des informations de l’index alphabétique pour la CIM Exemple – CIM 10 sur internet (faculté de médecine de Rennes ) Systèmes documentaires 66 Principe – Chaque code est indexé à l’aide des mots d’un thesaurus comprenant non seulement les concepts du libellé mais également ceux des inclusions et de l’index alphabétique – Dans le thesaurus possibilité de définir des synonymes (frères), des relations d’appartenance (fils) – Possibilité suivant le langage d’interrogation de prendre en compte les exclusions Application – Toutes nomenclatures, classifications... – Documentation scientifique Systèmes documentaires 67 Limites – Liées à l’indexation des codes par les analystes de la nomenclature Indexation manuelle / full texte – Liées au thesaurus employé et au relations existantes en son sein Thesaurus personnel / MESH – Liées au langage d’interrogation Interface en langage formel type ESAQuest / Interface en langage naturel – Exemple Aide au codage de SPI-EAO, DiAMMG, GIHM Autres systèmes Systèmes multiaxiaux – SNOMED vers la CIM Réseau sémantique – UMLS 68 MAOUSSCC Modèle d ’allocation budgétaire 69 Modulation des budgets hospitaliers selon le PMSI Au niveau de l’établissement Au niveau national : n établissements Recueil dans chaque service RSS RSS Comptabilité analytique GHM GHM Coûts des GHM CASE-MIX Echelle relative des points de chaque GHM Etude nationale des coûts Nombre total de points pour l’établissement Somme du nombre de points dans la région Budget de la région Valeur régionale d’un point Budget réel (global) Budget théorique Ecart des deux budgets 70 Modulation Du patient au coût en passant par les pratiques Le Système d’information… Séjour de Dupond 10/01 20/01 Description médicale RSS, RHS… 71 GHM xx ICR Radio = 15 FF Radio = 840 IDE = 3 000 Coûts Service X Actes 10/01 RP Rx 1 11/01 RP Rx 2 11/01 UIV Rx2 CdAM A687 RP ICR 3 A106 UIV ICR 9 10 IDE = 450 000 € … 10 000 Journées => 45€/J Rx 1 = 6 000 000 = 1 000 000 ICR 6€/ICR Rx 2 = 9 200 000 = 1 000 000 ICR => 9.2€/ICR 450€ 18€ 110.40€ ______ 128.4€ ETUDE NATIONALE DE COUTS : CALCUL DU COUT DE PRODUCTION DU SEJOUR HOSPITALIER Logistique Blanchisserie Restauration Administratif Personnels pharmacie ICR Médico-technique Laboratoires Radiologie Blocs opératoires Journée Structure Amortissement des bâtiments Maintenance des bâtiments Frais financiers Séjour (hospitalisation court séjour) RSS GHM 72 Journée € directs Services cliniques Personnel médical Personnel soignant Autre Coûts directs Produits sanguins Prothèse Médicaments nominatifs Actes externes CALCUL DES COUTS PAR SEJOUR 73 COUT DE STRUCTURE - frais financiers - amortissements immobiliers COUT LOGISTIQUE - blanchisserie - restauration COUT MEDICAL CALCUL DU COUT MEDICAL 74 Dépenses directement affectées - produits sanguins - médicaments coûteux - prothèses - actes (ICR) Services médico-techniques Réalisés à l’extérieur Dépenses ventilées par journée - personnel médical, soignant et autres - matériel et fournitures médicales CALCUL INDICES DE COUTS RELATIFS (ICR) Pour chaque acte 75 Evaluation des ressources mobilisées « standard dans les règles de l’art » - temps médecin IAM - temps soignant IAS - coût maintenance matériel ICRM Calcul de l’ICR total Positionner les actes les uns par rapport aux autres IMPUTATION DU COUT DES ACTES SUR LES SEJOURS Comptabilité analytique Actes en nature Nombre d’ICR (Ex. : 100 000 ICR) Coût direct du service (Ex. : 1 M€) Coût par ICR (Ex. : 10 €) Imputation à chaque malade (Ex. : 15 ICR x 10 € = 150 €) 76 EXEMPLE DE VALORISATION DU COUT D’UN SEJOUR HOSPITALIER Madame Y hospitalisée pour accouchement dans le secteur MCO d’un hôpital public (20 000 J d’hospitalisation) SERVICE CLINIQUE . Service de gynécologie obstétrique DS : 8 jours Dépenses sce an : 0.75 M€ / Nb total J an : 3000 Coût J : 250€ PLATEAU MEDICO-TECHNIQUE . Bloc opératoire : Accouchement par voie basse + monitorage : 71 ICR chirurgicaux Dépenses chir bloc op : 2.5 M€ 125 000 ICR Coût ICR : 20€ . Biologie . Radiologie (bassin) 77 71*20 Anesthésie péridurale : 10 ICR d’anesthésiologie Dépenses anesth bloc op : 1.25 M€/ 100 000 ICR Coût ICR : 12.50 € 10*12.50 850 B 2 ICR Coût B : 0.30€ Coût ICR : 12.50€ 850*0.30 2*12.50 125€ 125 Coût J : 18.75€ Coût J : 25€ 8*12.5 8*18.75 COUT DIRECTS . Médicaments LOGISTIQUE . Blanchisserie . Restauration 2 000 Dépenses annuelles : 0.38 M€ Dépenses annuelles : 0.5 M€ Les outils de la description de l'activité Les échelles nationales de coûts Classement des séjours – la classification en GHM, la classification en journées pondérées 78 Les échelles nationales de coûts Echelle nationale de coûts relatifs en court séjour – Valorise en point chaque séjour classé dans un GHM – Mise à jour annuelle Echelle de coût en soins de suite et de réadaptation – Développement 1997/1998 - Première version prévue 2000/2001 79 Echelle de coût / GHM Contenu Nbre de Points 4 112 ..... 2 262 ..... DMS 16,9 CV Coût 45,7 Nb Obs 840 GHM 001 Libellé Craniotomie.... 8,7 31,7 624 048 Int. sur la rétine Coûts décomposés et référence par GHM 80 Modèle d’allocation budgétaire Expérimental en 96-97 généralisé pour 98 A pour objectif la réduction des inégalités – Régionales entre établissement – Nationales entre les régions 81 Le modèle de réduction des inégalités régionales Les éléments d’activité et de moyens – CA retraités des hôpitaux de la région – ISA des hôpitaux de la région Permettent de calculer pour chaque hôpital – Un budget théorique en valorisant son activité à la valeur du point régional – Un coefficient de dotation en comparant son CA retraité à son budget théorique Les élements de décision stratégique – Le seuil d’incertitude – La part du budget automatiquement reconduite – Le plafonnement d’augmentation des sous dotés 82 Le modèle Paramètres – – – – x = Niveau de dotation de l’établissement en % (-100 <x<+infini) t = Taux de reconduction automatique en % (t<100) s = seuil d’incertitude en % (s>0) p = plafond 100*(100-t) Si x > +100 f(x) = maxi [ t; ] 100 + x 100-t Si 100>x > +s f(x) = maxi [ ; s - 100 83 100*(100-t) Si +s>x > -s f(x) = 100 Si -s>x 100 < f(x) < 100 + p ] 100+x La masse dégagée par les sur-dotés est répartie au prorata de x Application en Lorraine Campagne 96 Extraits : Riches et Pauvres en MF (Républicain Lorrain 7/04/1996) 84 Description du séjour 85 PMSI Court séjour, activité externe Limites du champ – Actes externes facturables Informations recueillies – Lettres clés NGAP (C, CS, AMI, B, Z, K ...) – Cotation élaborée en respectant les règles NGAP Informations transmises – Lettres clés et cotation tous les semestres (fichsup) Système provisoire – Impossible dans l’expérimentation Languedoc Roussillon d’isoler dans les budgets les charges correspondantes – Développement en cours 86 Description médicale du séjour en CS. : RUM, RSS, RSA Limites du champ – – – – Hospitalisation “traditionnelle” Hospitalisation de jour, de nuit, de semaines Séjours itératifs (séances) QuasiRUM Unité de recueil – le séjour dans l’entité juridique Informations recueillies – Le RSS composé de ses différents RUM – Le découpage de l’entité juridique en unité médicales est libre Classification des séjours – GHM V6 utilisée à partir du 1/01/00 Informations transmises – RSA chaque semestre + données du contrôle de qualité interne 87 Le recueil 88 Le découpage de la prise en charge et les RSS Le recueil Influence du découpage Deux malades identiques pris en charge de la même façon dans deux hôpitaux n’auront pas le même nombre de RUM. Mais l’ensemble de leur séjour donne dans chaque hôpital un seul RSS qui sera classé dans un GHM. Le même malade pris en charge successivement dans deux hôpitaux donne lieu à un RSS classé dans un GHM dans chacun des deux hôpitaux 89 Le recueil Hospitalisation sous toutes ses formes – Hosp. Traditionnelle, de jour, de nuit…. Les Quasi RUM – Actes en prestations Les séances – Un RUM par séances – Cas particulier de la radiothérapie 90 La notion de “Séances” Venue dans l'établissement, d'une durée inférieure à 24 heures, impliquant habituellement sa fréquentation itérative, dans un but thérapeutique, dans le cas où l’admission a été prononcée ou dans le cas de séances de radiothérapie ou de dialyses. Episodes identiques d'un seul et même protocole thérapeutique comportant le(s) même(s) acte(s), le même diagnostic principal et, le cas échéant, le(s) même(s) diagnostics associé(s) Note du 4 novembre 1996 sur l’additif au Guide méthodologique de production des RSS du PMSI 91 Quand faire un RSS “Séances” L’existence d’une séance de radiothérapie ou de dialyse effectuée dans un établissement de santé déclenche la production du RSS, qu’il y ait ou non admission du patient. Par contre l’activité relative aux séances de chimiothérapie ou aux autres séances ne peut donner lieu à la production d’un RSS que si le patient a fait l’objet d’une admission dans une unité médicale. L’association de séances de chimiothérapie et de radiothérapie le même jour doit entraîner la production d’un seul RSS. Note du 4 novembre 1996 sur l’additif au Guide méthodologique 92 Le décompte des Séances Si séance pendant hospitalisation – pas de production simultanée de RUM d’hospitalisation et de RUM séance – mettre la ou les séance(s) en acte sur le RUM d’hospitalisation – interrompre le RUM de séance(s) précédant éventuellement le RUM d’hospitalisation Une séance par jour maximum – même en cas de chimiothérapie et de radiothérapie simultanées Note du 4 novembre 1996 sur l’additif au Guide méthodologique 93 R.S.S. d’Hospitalisation et Séances 1 RSS => 1 GHM de CMD hors 24 avec acte 5 Janv 10 Janv Hospitalisation 2 Janv 4 Janv s é a n c e 94 s é a n c e s é a n c e 11 13 15 s é a n c e s é a n c e s é a n c e s é a n c e 1 RSS => 1 GHM avec 2 séances 17 Janv s é a n c e 1 RSS => 1 GHM avec 4 séances Quasi RUM 95 Patient hospitalisé dans un établissement A bénéficiant d ’un acte dans un établissement B. L ’acte fait par B est facturé à A dans un cadre de collaboration entre établissement. Les établissements A et B font un RSS avec des consignes de codage particulières Les « points ISA » iront à A, mais B sera repéré comme faisant l’acte La classification en GHM 96 La classification en GHM V0 à V6 • V0 à V3 : description en CIM 9 • V4 : Première version qui ne permet pas de grouper les fichiers antérieurs (97) • V5 : utilisée pour les données 98 et 99 • V6 : utilisée pour les données 2000 • EFP : en développement • Le schéma de l’algorithme • Les Catégories Majeures (de Diagnostics) = C.M.(D.) • La notion de “séance” • Les Complications et Morbidités Associées = C.M.A. • Les exclusions de CMA • Les actes classants 97 V6 : pour les données 2000 98 Uniquement C.I.M.-10 Codes diagnostics sur 6 caractères (Attention recueil sur 8) – pour prendre en compte le caractère supplémentaire optionnel de CIM10, toujours placé en 5ème position : M45.+4 S82.00 T10.+1 – pour tenir compte des évolutions futures de la CIM-10 Certaines extensions ont été créées par le P.E.R.N.N.S. – spécifiquement françaises – pour orienter dans des GHM particulier : VIH, trauma multiples graves ... – donc à utiliser obligatoirement dans le cadre du PMSI français V6 : 1ères étapes de l’algorithme Séance ou < 0Jours Type d’hospitalisation C.M. 24 NON D.P = + D.A. = Infection VIH C.M.D. 25 Trauma multiples graves C.M.D. 26 Inf. VIH / Diag. relié Diag. relié / Inf. V.I.H. NON D.P = Traumatisme + 2 Diag. trauma sur 2 sites ° NON Acte Spécifique des groupes de transplantation C.M. 27 NON Détermination des autres C.M.D. Diag. Pr. 99 C.M.D. 1-23 V6 : algorithme des C.M.D. 1 à 23 C.M.D. 1-23 G. 901 Acte exéxuté au bloc Sous-Catégories "Chirurgicales NON Diag. Pr. Sous-Catégories "Médicales" classant autre Acte que bloc NON D. P. D. A. Sortie C.M.A.s C.M.A. Age G.H.M. aaa G.H.M. G.H.M. nnn ooo G.H.M. G.H.M. zzz ooo 100 Les Catégories Majeures (de Diagnostics) 101 C.M.D. C.M.D. 01 02 Affections du système nerveux Affections de l'oeil C.M.D. C.M.D. C.M.D. 05 06 07 Affections de l'appareil circulatoire Affections du tube digestif Affections hépato-biliaires et pancréatiques C.M.D. C.M.D. 22 Brûlures 23 Facteurs influant l'état de santé et autres motifs de recours aux services de santé C.M.D. C.M.D. 25 26 C.M. 24 C.M. 27 C.M. 90 Séances et Séjours de moins de 48 h. Transplantations d’organes Erreurs et autres séjours inclassables Maladies dues à une infection V.I.H. Traumatismes multiples graves C.M.A. = Complications et Morbidités Associées INITIALEMENT (avant FG 3.4) Diagnostic(s) Associé(s) dont la présence, toutes choses étant égales par ailleurs, augmente(nt) la durée de séjour d'au moins 24 heures, dans au moins 75 % des cas. L'âge supérieur à 69 ans est assimilé à une C.M.A. Les GHM ne sont pas tous SANS / AVEC C.M.A. 102 Les C.M.A. de la FG 3.4 103 C.M.A.s = C.M.A. sévères – individualisent des GHM “lourds” rassemblant des cas notablement plus coûteux – améliorent l’homogénéité des autres groupes C.M.A. actuelles liées au Diagnostic Principal – pour être CMA il faut appartenir à la liste des diagnostics associés CMA que le RSS aboutisse dans un groupe avec subdividion selon l’existence ou non d’une CMA que le D.P. n’exclut pas son caractère de CMA (il existe donc des listes d’exclusions de CMA en fonction du D.P.) – Exemple avant: DP = Ulcère gastrique hémorrag. + DA = Hématémèse ==> GHM avec CMA FG 3.4 ==> GHM sans CMA (car redondance d’informations) D.P. excluant le caractère CMA d’un D.A. 104 D.P. imprécis ne reconnait pas pour CMA un code + précis – si D.P. = K92.9 “ Mal. du syst. digestif”, aucun code du chap. XI n’est CMA Exclusions (déduites) de la CIM-10 – D.P. = M05 => D.A. M45, M08.- ou I00 ne sont pas CMA de M05 – Catégories subdivisées anatomopathologiquement, donc mutuellement exclusives => l’une ne peut pas être C.M.A. de l’autre (ex. N03.0 / N03.2) Redondance d’informations D.P. - C.M.A. – Maladie / Symptôme (DP <=> DA) : Infection / Fièvre – Relation dague (†) / astérisque (*) : Névralgie post-zostérienne (G53.0* B02.2†) – D.P. et D.A. même maladie : Pneumonie germe “A” et pneumopathie germe “B” G.H.M. avec C.M.A. : exemples 105 G.H.M. 118 Embolies pulmonaires G.H.M. 119 Infections et inflam. respir., âge > 69 ans et/ou C.M.A. G.H.M. 120 C.M.A. Infections et inflam. respir., âge de 18 à 69 ans sans G.H.M. 121 Infections et inflam. respir., âge < 18 ans G.H.M. 122 Tumeurs de l'appareil respiratoire G.H.M. 143 Interv. pour aff. de l’appareil respiratoire avec C.M.A.s G.H.M. 222 Appendicites compliquées, âge > 69 ans et/ou C.M.A. G.H.M. 223 Appendicites compliquées, âge < 70 ans sans C.M.A. G.H.M. 224 C.M.A. Appendicites non compliquées, âge > 69 ans et/ou G.H.M. 225 C.M.A. Appendicites non compliquées, âge < 70 ans sans G.H.M. 293 C.M.A.s Aff. du système hépato-biliaire et du pancréas avec Les Actes Classants Caractère “Y” dans le C.d.A.M. La plupart sont des actes exécutés au bloc opératoire Ils sont hiérarchisés par CMD : Chir. de remplacement valvulaire avec CEC Pontage aorto-coronarien Autres interventions de chir. cardio-thorac. Autres interventions de chir. vasculaire Il existe des actes classants non opératoires – Exemples : CMD 03 Certains actes dentaires CMD 05 Cathétérismes cardiaques et coronarographies CMD 14 Quelques actes obstétricaux CMD 17 Endoscopies des affections malignes – Leur présence n’est testée qu’après celle d’un acte opératoire => ce sont des critères de subdivision secondaire => ne peuvent pas seuls orienter vers le GHM 901 106 Groupage et Séjours Multi-Unités Dates 12/08 15/08 18/08 U.M.1 Hôpital A U.M.2 1 1 2 3 RUM 1 RSS => 1 GHM U.M.3 n° hospit. 1254410 Mode Entrée Mode Sortie 20/08 1 2 4 Un seul RUM a (au moins) un acte classant==> il fournit le DP du RSS Si (0 ou > 1 RUM) ont un acte classant un seul a un D.P. ° code V__ ==> il fournit le DP du RSS Si (0 ou > 1 RUM) ont un D.P. ° code V__ un a une Durée de séjour plus longue ==> il fournit le DP du RSS Si ex aequo ==>DP du RSS est celui du dernier RUM parmi ex aequo C.M.D. 25 Maladies dues à V.I.H. D.P. / D.A. Mode Sortie Décès Age < 13 ans Acte classant "bloc" D.A. infection D.A. infection G.H.M. 698 G.H.M. 699 G.H.M. 600 G.H.M. 612 G.H.M. 613 G.H.M. 614 C.M.D. 26 Traumatismes Multiples Graves 2 zones parmi 8 : Tête Cou, Thorax, Abdomen, Colonne bassin, Rein, Génito-urinaire, Membre sup., Membre inf. OUI Acte classant NON C.M.A. sévère non traumatique C.M.A. sévère non traumatique G.H.M. 656 G.H.M. 658 G.H.M. 657 G.H.M. 659 C.M.D. 27 Transplantations d'Organes Acte Foie G.H.M. 698 Pancreas G.H.M. 699 Rein Poumon Coeur Moelle G.H.M. 600 G.H.M. 612 G.H.M. 613 G.H.M. 614 Les utilisations internes et externes 111 Tableaux MAHOS Tableau 1 – – – – 112 Répartition mensuelle des RSA transmis 1a Répartition des modes de sortie 1b Répartition des modes d’entrée 1c Répartition du nombre de RUM par RSA Tableau 2 : Pourcentage et répartition des erreurs (900, 901, 902) Tableau 3 : Répartition des codes erreurs du groupe 900 Tableaux MAHOS 113 Tableau 4 : Différence de groupage Tableau 5 : Répartition des contrôles OMS Tableau 6 : Code V_ en DP par CMD Tableau 7 : Code _.8 _.9 en DP par CMD Tableau 8 : Répartition des RSA hors normes de durée de séjour par GHM (Normalement < 1/1000) Tableaux MAHOS Tableaux 9 à 15 : Analyse du case-mix pour un diagnostic principal donné – Appendicites, Pneumopathies, Hernies, Cholécystites, Fractures du col du fémur, Infarctus, Accouchements 114 Tableaux MAHOS 115 Tableau 19 : Analyse des GHM ayant les écarts les plus forts avec la base de donnée nationale Tableau 20 : Effet case-mix et Effet DMS Tableau 21 : Points ISA par GHM Tableau 22 : Points ISA par CMD Tableau 23 : Points ISA par lettre clé PMSI Court séjour : Utilisation interne L’utilisation interne du PMSI – Mise en place d’une comptabilité analytique interne par séjour – Utilisation en répartition budgétaire interne – Utilisation dans l’évaluation des pratiques – Utilisation dans la stratégie 116 En Interne Indicateurs Médicalisés – – – – – 117 Eventail des cas traités DMS référence / DMS interne par pathologie Concentration de l’activité Histogramme de la durée de séjour par pathologie ISA/ UM, ISA / Lits, ICR / Appareil-Bloc, ISA / Séjours, ISA /ETP Indicateurs pour la stratégie Simulation de restructuration – Projections démographiques – Calcul des lits théoriques CO cible Pathologie attendues (Nature et volume) Recrutement local / Recrutement régional – Simulation en fonction des choix d’organisation des filières régionales 118 Projet Médical et Projet d’Établissement Indicateurs pour la stratégie Participation des pathologies à l’ISA de l’établissement Performance pour chaque pathologie par rapport au niveau national Combinaison des deux points Détermination des secteurs stratégiques – Besoins de santé à venir – Points forts et faiblesse de l’établissement 119 Analyse de la filière de soins interne 120 Qui fait quoi Que fait qui Serv 1 Serv 2 Serv 3 .... Total CMD1 50 (8,3%) (25%) 150 200 600 CMD 2 75 .... .... .... Total 200 600 800 2 400 Qui travaille avec qui Evolution dans le temps L’effet casemix représente la variation du nombre de journées produites liées à la variation du recrutement. C’est un effet de structure des pathologies accueillies. L’effet DMS (pratiques médicales) représente la variation du nombre de journées liées à la variation de la DMS pour chaque GHM. L’effet croisé (interaction) correspond à une combinaison des deux effets NBJn - NBJ n-1 = •DMSn-1 * ²eff + effn-1 * ²DMS + ²eff * ²DMS 121 ghm Effet CM Effet DMS Effet Croisé PMSI Soins de Suite et de Réadaptation Historique de l’approche française Classification en journées pondérées Calendrier de la généralisation – Le recueil obligatoire – Les formations – La mise en place de l’étude de coût 122