Transcript Systèmes d`information et optimisation du codage
Bernard GARRIGUES - Aix en Provence CREUF CHARTRES OCTOBRE 2014
SYSTÈME D’INFORMATION ET OPTIMISATION DU CODAGE (ET RECIPROQUEMENT)
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MÉDICALISER LE SYSTÉME D’INFORMATION
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AVANT 1980 : DOSSIER MÉDICAL PAPIER (LA PLUPART DU TEMPS) AVANT 1990 : L’INFORMATION HOSPITALIÈRE EST ADMINISTRATIVE PMSI : MÉDICALISER LE SYSTÈME D’INFORMATION => RECUEIL DE DONNÉES SOCIODÉMOGRAPHIQUES, DIAGNOSTICS ET D’ACTES PAR NATURE UTILISATION DESCRIPTIVE PUIS DOSSIER MÉDICAL DE SUPPORT AU MOINS MIXTE : PAPIER, INFORMATIQUE UTILISATION DE CLASSIFICATION DE SÉJOURS PATIENTS => DRG => GHM CLASSIFICATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE => UTILISATION TARIFAIRE 2
RAPPEL
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CODAGE EN RÉA ET USC
VERSION 11 DE LA CLASSIFICATION DE SE JOURS
Depuis mars 2009, la version (V11) de la classification de se jours en GHM a introduit des changements tre s importants : • Re duction de l’he te roge ne ite des groupes me dicaux par la cre ation de nouvelles racines avec leurs GHM par niveau de se ve rite : - Quatre niveaux de se ve rite complication ou morbidite par GHM, en remplacement des GHM avec associe e (CMA) et avec CMA se ve re. - Dans la version 10, il y avait 780 GHM alors que dans la version 11, il y a 628 racines et 2291 GHM ce qui permet de re duire la variance des cou ts intra GHM et d’ame liorer la lisibilite (racines). (À CE JOUR (V11 e) 2595 groupes)
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RAPPEL
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CODAGE EN RÉA ET USC
CHANGEMENT DE DÉFINITION DU DIAGNOSTIC PRINCIPAL De : Maximum de consommation de ressources
Vers : DIAGNOSTIC D’ADMISSION.
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Les consignes de choix du diagnostic principal ont change du re sume d’unite patient dans l’unite me dicale devient le proble me dicale (UM), de e tre un proble me de sante termine me de sante a : le diagnostic principal (DP) qui a motive l’admission du la sortie de l’UM. Le DP ne peut jamais inexistant lors de l’admission dans l’UM et apparu au cours du se jour dans celle-ci. Le DP est de termine a la fin du se jour du patient. Il est e nonce en connaissance de l’ensemble des informations me dicales le concernant, y compris les re sultats d’examens effectue s pendant le se jour qui parviendraient poste rieurement a la sortie. Un nombre important de codes n’est plus utilisable en position de DP et de diagnostic relie (DR) - Les discussions initiales des réanimateurs sur le choix du DP entre défaillances et étiologie sont donc devenues la plupart du temps caduques.
Suppression de la cate gorie majeure 24 (CM 24) et redistribution des GHM de courte dure e dans les diffe rentes cate gories majeures de diagnostics (CMD) et racines.
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RAPPEL
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CODAGE EN RÉA ET USC
VERSION 11 DE LA CLASSIFICATION DE SE JOURS (SUITE) LES CO-MORBIDITÉS : CMA code
(DAS)(JUSTIFIÉ PAR EFFORT DIAGNOSTIQUE, EFFORT THÉRAPEUTIQUE OU DE SOINS) Le caracte la CMA.
e en diagnostic associe significatif
re classant de la CMA ne joue pas s’il existe une exclusion entre le diagnostic principal et la CMA ou une exclusion entre racine du GHM et - L’a ge du patient peut jouer le ro le de CMA avec trois bornes : 2, 69 et 79 ans. Particularités pour le classement par niveaux.
- Le mode de sortie de l’e tablissement : Passage du niveau 1 au niveau 2 en cas de de ce s.
- Il existe une dure e de se jour minimale pour chaque niveau avec passage du niveau n a n-1 si la dure e est infe rieure a la borne du niveau n : . 3 jours pour niveau 2.
. 4 jours pour niveau 3.
. 5 jours pour niveau 4.
RAPPEL
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CODAGE EN RÉA ET USC
IMPACT CODAGE : PRÉCISIONS DIAGNOSTIQUES
Pour certains, de diagnostic associé => créations d’extensions.
Exemple : le libellé Ulcère de décubitus devient Ulcère de décubitus et zone de Pression • Zone de pression et ulcère de décubitus de stade I (L89.0) : n’est pas une CMA • Ulcère de décubitus de stade II (L89.1) : CMA • Ulcère de décubitus de stade III (L89.2) : CMA • Ulcère de décubitus de stade IV (L89.3) : CMA • Ulcère de décubitus et zone de pression, sans précision (L89.9) : n’est pas une CMA
IMPACT CODAGE : ATTENTION AU RESPECT DES RÉGLES DE CODAGE
Exemple : codage des sepsis, septicémies, résistances bactériennes, SIRS, etc…
IMPACT CODAGE : PROBLÈME MAJEUR ACTUEL DE DÉFINITION
EXEMPLE : INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE :
=> INDISPENSABLE IMPLICATION DES SOCIÉTÉS SAVANTES 6
RAPPEL
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CODAGE EN RÉA ET USC
CONSÉQUENCES : RÉPARTITION DES GHM :
- 3 À 4 FOIS PLUS DE NIVEAUX 3 ET 4 EN PUBLIC QU’EN PRIVÉ (AU MOMENT DE LA CONSTRUCTION DE LA V11a ) - PLUS DE 10 FOIS PLUS DE NIVEAUX 4 EN RÉA QUE DANS LES AUTRES SERVICES
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CONSÉQUENCES TARIFAIRES
8 Les GHM, MÊME CEUX DE LA VERSION 11 NE DÉCRIVENT PAS EXCLUSIVEMENT LES PATIENTS DE RÉANIMATION ET/OU USC (ET DONC N’EN DÉCRIVENT PAS CORRECTEMENT LES COÛTS)
AUX TARIFS DES GHS SONT AJOUTÉS DES SUPPLÉMENTSJOURNALIERS affectés aux séjours soins intensifs ou des unités de surveillance continue.
Pour les unités de soins intensifs, l’attribution est fonction de la fréquentation de ces EN RÉA :
Le supplément des unités de réanimation adulte est soumis à une double condition : un score IGS II à l’entrée supérieur à 14 et la présence d’actes marqueurs de suppléance vitale..
CONSÉQUENCES TARIFAIRES
EN USC :
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Pour les patients bénéficiant d’une simple surveillance attentive. Le financement des séjours de ces patients sera assuré grâce aux GHM de la V11 de l’algorithme de groupage. Pour les autres patients bénéficiant du forfait USC, quatre critères ont été retenus : • Tous les patients transférés après un séjour de réanimation • Tous les patients dans les suites immédiates d’une intervention lourde (une liste limitative d’actes chirurgicaux a été établie) • Les patients médicaux ou chirurgicaux avec un score IGSII sans les points de l’âge > 6 mais associé à la présence d’au moins un diagnostic et/ou un acte d’une liste spécifique dite liste diagnostique. A défaut, les patients médicaux ou chirurgicaux ayant un score IGSII sans les points de l’âge > à 15.
Ces règles de classification des séjours USC avec des suppléments spécifiques sont appliquées dès mars 2009. Le niveau de supplément USC est de 40 % de celui des Réa (50 % pour USI).
Ces critères ne sont pas satisfaisants.
Le travail devait être ??!! poursuivi en concertation avec la DGOS afin d’affiner les critères (Par exemple recours à l’ »I-TISS »?) et surtout d’ajuster le niveau de ce supplément => NON FAIT,NI MÊME ENTREPRIS À CE JOUR.
24 heures COÛTS et COMPARAISON COÛTS /TARIFS Etude CRRéa : Evaluation médico-économique du Coût Réel d’une journée en RÉAnimation
Objectif de l’étude
Evaluer les ressources consommées au cours d’une journée passée en service de réanimation et en estimer le coût réel moyen
Etude médico-économique prospective multicentrique à visée descriptive … auprès d’unités de réanimation polyvalente, médicale, chirurgicale, médico-chirurgicale … au sein d’établissements hospitaliers de France métropolitaine de types variés : CH, CHU/CHR et PSPH (Sélection des centres de manière aléatoire) … sur une période de vingt-quatre heures
•
En conclusion…
24 heures
EN 2008 Un coût total d’une journée passée en service de réanimation estimé à 1 425€ +/ 101€ pour le scenario conservant le maximum d’informations telles que transmises par les centres (ie. la version non-élaguée n°1) : La majorité de ce coût, à hauteur de 59,1% (842€), est constitué de postes de coûts patient dépendants contre 40,9% (583€) pour les postes de coûts centre-dépendants. Assez logiquement, une très forte corrélation positive (0,98) relie coût total et sous-total patient dépendant. Alors que coût total et sous-total centre-dépendant paraissent largement indépendants.
La part des coûts imputables aux Ressources Humaines se monte, elle, à 42,6% (607€), et joue aussi à la hausse sur le coût total (corrélation de 0,68).
Par poste de coût plus détaillé, le classement par ordre de contribution donne • • En considérant les 4 scenarii envisagés, la plage de variation des IC autour du coût total s’étend de 1 317€ à 1 531€, ce qui est largement supérieur au montant national du tarif forfaitaire d’une journée en réanimation .
En faisant varier les hypothèses utilisées dans l’estimation du temps de veille diurne, un de +24€ à +61€ devrait être ajouté.
surcoût
Total des coûts scenario 1 :
Variation par sous-groupe
(5/5) • • Autres sous-groupes… exploration via le fichier Excel In fine, facteurs patient-dépendant ayant un impact significatif et à la hausse sur le coût total estimé :
Décès
VM continu Diag médical avec Sepsis Sédation
Dialyse Nbre d'actes marqueurs de réa différents
Nbre de domaines différents d'actes marqueurs de réa
Acte marqueur de réa Urinaire Nbre de Pathologies différentes présentées par le patient
Pathologie : Appareil cardio-vasculaire Pathologie : Appareil respiratoire Score SOFA (cf. corrélation diapo suivante)
Nbre d'antécédents différents du patient
Antécédent : Insuffisance cardiaque Antécédent : Ulcère gastro-duodenal Facteur de risque de portage de bactérie résistante : Patient venant d'une institution médicalisée
Corrélations entre le sous-total des coûts patient-dépendant scenario 1 & des caractéristiques patients
(1/3) • Les scores de gravité du patient Score IGS II (score dans les 24h suivant l’admission dans le service ou score estimé si le patient est dans le service depuis moins de 24h) : corrélation non-significative SOFA (calculé le jour de l’inclusion) : corrélation significativement positive Plus le score SOFA est élevé, plus le coût patient-dépendant et donc le coût total sont conséquents Score IGS II toutefois corrélé positivement avec les consommables liés à la dialyse Score SOFA également corrélé avec les petits/autres consommables et les consommables liés à la dialyse
Facteurs centre-dépendant modulant le Total des coûts
scenario 1 •
Prudence néanmoins, car 1 seul PSPH au profil particulier…
2 facteurs centre-dépendant semblent impacter le sous-total centre-dépendant, sans répercussion significative sur le coût total : les types d’établissement et de service de réanimation
Coût Total Scénario1 Total Type d'établissement
CHU/CHR CH PSPH N 104 50 49 5
Type d'établissement : Comparaison 2 à 2
CHU/CHR 50 PSPH 5 % de patients 100% 48% 47% 5% 48% 5%
Coût Total Moyen / patient
1 425 € 1 437 € 1 367 € 1 866 € ns au global 1 437 € 1 866 € 429 € ns Écartype 520 € 468 € 533 € 775 € 468 € 775 € Min 684 € 737 € 684 € 1 199 € 737 € 1 199 € Max 3 173 € 2 931 € 3 173 € 2 950 € 2 931 € 2 950 €
Sous-Total Coûts Centre dépendant
583 € 587 € 585 € 526 € ns au global 587 € 526 € -61 € **
Type d'établissement : Comparaison 2 à 2
CH 49 PSPH 5 47% 5% 1 367 € 1 866 € 499 € ns 533 € 775 € 684 € 1 199 € 3 173 € 2 950 € 585 € 526 € -59 € *
Type de service de réanimation
Réa chirurgicale Réa médicale Réa polyvalente 15 20 69 14% 19% 66% 1 483 € 1 296 € 1 449 € ns au global 469 € 408 € 558 € 737 € 842 € 684 € 2 424 € 2 106 € 3 173 € 596 € 530 € 595 € ns au global
Type de service de réa : Comparaison 2 à 2
Réa chirurgicale 15 Réa médicale 20 14% 19% 1 483 € 1 296 € -187 € ns 469 € 408 € 737 € 842 € 2 424 € 2 106 € 596 € 530 € -66 € * Via – de dépenses de logistique médicale
Type de service de réa : Comparaison 2 à 2
Réa médicale 20 Réa polyvalente 69 19% 66% 1 296 € 1 449 € 153 € ns 408 € 558 € 842 € 684 € 2 106 € 3 173 € 530 € 595 € 65 € * Via + de charges de logistique gén/médic
Au-delà du coût, Estimation de la recette moyenne par service Comparaison coûts<>recettes
La part de recette moyenne issue des GHS d’un patient de réanimation est d’environ 30 à 35 % du total incluant le supplément Réa On peut donc estimer la recette totale moyenne d’un patient ayant les critères tarifaires réa entre 1 153 € et 1 248 € La différence recettes / coûts peut donc être évaluée entre - 177 € et - 266 €,
En 2008 Soit un sous financement moyen de 13 %
Il faut souligner que cette étude ne concerne que les patients relevant d’un supplément Réanimation
SYSTÈME D’INFORMATION LES OUTILS DE L’OPTIMISATION
NE JAMAIS OUBLIER QUE SYSTÉME D’INFORMATION ET ORGANISATION SONT INDISSOLUBLEMENT LIÉ 17
SYSTÈME D’INFORMATION LES OUTILS DE L’OPTIMISATION
MÉTHODES GÉNÉRALES :
Bordereaux de recueil à optimiser
- Par patient, par plateau technique, par opérateur
Documentation : Minimale obligatoire
CIM10 (vol. 1 + 3), Guide méthodologique de production - Manuel des GHM
Listes et extractions adaptées aux utilisateurs
CIM 10, thésaurus
Outils informatiques au DIM, + dans les services cliniques et médico-techniques
=> Rôles des systèmes d’information clinique
- contrôles automatiques à la saisie (dates, codes d’actes médicaux, … - simplicité et rapidité d’apprentissage et d’utilisation
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SYSTÈME D’INFORMATION LES OUTILS DE L’OPTIMISATION
19 ASPECTS PARTICULIERS ET/OU SPÉCIFIQUES : - Les Outils informatiques spécifiques d’aide au codage : -
contrôles automatiques à la saisie (dates, codes d’actes médicaux, ...) simplicité et rapidité d’apprentissage et d’utilisation -
Le rôle des systèmes d’information cliniques « métiers » de réanimation :
sont susceptibles d’apporter une aide et un plus évident dans le recueil des actes (et non des diagnostics)
- Le rôle des interfaces et croisements de données :
Exemple : avec les logiciels de laboratoires : microbiologie, anémie, etc…
SYSTÈME D’INFORMATION LES OUTILS DE L’OPTIMISATION
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CHOIX D’UNE ORGANISATION CIBLE
du tout centralisé au tout décentralisé, plus probablement mixte pour chaque opération en fonction du volume de données du nombre de personnes concernées de l’organisation habituelle du travail des ressources disponibles (temps / personne, investissement informatique) travailler en coordination et en transparence - Règlement intérieur ou charte de l’information médicale - Contrats de pôles , intéressement
SYSTÈME D’INFORMATION LES OUTILS DE L’OPTIMISATION
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D’UNE MANIÈRE GÉNÉRALE QUELQUES RÈGLES INDISPENSABLES
Coordination globale des recueils d’information Objectif : recueil unique, à la source, en temps réel Importance de la qualité du dossier du malade Outils informatiques adaptés : réseau, poste de saisie, logiciels (à défaut : Recueil sur bordereaux) Disponibilité des informations pour les utilisateurs Suppose connaissance et bonne application des règles administratives (PMSI, SAE) Implications Médicales
SYSTÈME D’INFORMATION LES OUTILS DE L’OPTIMISATION
RÔLES MAJEURS DES PROCÉDURES DE CONTRÔLES de QUALITE et ASSURANCE QUALITE
Contrôles à la saisie Contrôles assurés par le logiciel groupeur Contrôles systématiques, ciblés.
Contrôle interne sur échantillon Retour au dossier,
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STATISTIQUES-RETOURS d’INFORMATIONS-RAPPORTS
Retours d’informations vers les unités cliniques et médico-techniques produisant des informations afin : - d’améliorer la qualité des données - de fournir une meilleure connaissance du PMSI meilleure adhésion - de transmettre des données PMSI + statistiques classiques + données médicales Plus de transparence pour plus de confiance
Conclusion(1)
Le(s) Système(s) d’information ont évidemment un rôle déterminants dans le recueil des données médicales, et la facilitation de celui-ci.
On doit rechercher leur adaptation, leur ergonomie, etc
Ils ne peuvent à ce jour, remplace, ou se substituer à l’implication médicale dans le recueil
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Conclusion(2)
Des remarques comme : Mon activité a augmenté. La mienne diminue Je manque de moyens Cet hôpital est de qualité … Sont dépourvues de sens si l’on ne sait décrire : L'activité et les moyens qui ont permis de la réaliser L'organisation Les performances
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