Transcript ç.nefroloji olgu sunumu - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Nefroloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
3 Şubat 2015 Salı
Ar. Gör. Dr. Özden Aksu
DR.ÖZDEN AKSU
03/02/2015

7 yaş 3 aylık kız hasta
3
yaşından bu yana yaklaşık 6 ayda bir idrar yolu
enfeksiyonu geçirdiğini söyleyen hasta(hastaneye
ateş,idrarda kötü koku ve idrar yaparken yanma
şikayeti ile başvuruyormuş.İdrar tetkiki yapıp idrar
yolu enfeksiyonu geçirdiği söyleniyormuş,idrar
kültürü alınmıyormuş)
son 3 gün önce hasta tekrar ateş şikayeti ile dış
merkeze başvurmuş.Hastaya idrar yolu
enfeksiyonu tanısıyla antibiyotik tedavisi
başlanmış.Aynı zamanda idrarında kan gürüldüğü
söylenerek tarafımıza yönlendirilmiş
 En






İdrar tutma(+)
makaslama(+),
çaprazlama(+)
gece idrar kaçırma(+)
kabızlık(-)
gündüzleri bazen tuvalete yetişemeyip idrarını
kaçırdığı oluyormuş






WBC:17300/uL
Neu:13800/uL
Hb:12,9g/dl
Hct:37,7
MCV:79,5fL
PLT:213,000/uL









Alb.:3,8 g/dl
Na:139 mEq/L
K:4,1 mEq/L
Ca:9,2 mg/dl
CRP: 6,5 mg/dl
Üre:81mg/dl
Kreatinin.:0.46mg/dl
T.Protein:7g/dl
Glukoz:81mg/gl
Dansite:1024
Lökosit:Eser
Nitrit:Kan:+
PH:6
Protein:eser
Glukoz:Keton:++



Prenatal: Annenin 1. gebeliği. Gebeliği boyunca
düzenli doktor ve USG kontrolü var. Gebelik
süresince sigara, alkol, madde kullanımı ve ateşli
hastalık geçirme öyküsü yok.
Natal:Miadında C/S ile doğmuş
Postnatal: Doğar doğmaz ağlamış.Mekonyum
aspirasyonu nedeniyle 6-7 saat yenidoğan yoğun
bakım ünitesinde izlenmiş.Daha sonrasında bir
sıkıntı yaşanmamış


Anne: 27 yaşında,sağ-sağlıklı
Baba: 32 yaşında, sağ-sağlıklı
◦ Anne baba arasında akrabalık yok.
◦ Ailede sürekli hastalık:
-Babaanne:Böbrek yetmezliği
-Baba:Böbrek taşı
Nabız:90/dk
 Ateş:37
 Solunum Sayısı: 20/dk
 TA:104/63mmHg
(95th: 110/73mmHg)
 Boy:111 cm (5P)
 Kilo: 18,4kg (5-25P)


Genel Durum: İyi

Cilt: Turgor, tonus doğal.
Ekimoz,ikter,ödem,siyanoz yok

Baş Boyun: Kafa yapısı simetrik. Saç ve saçlı
deri doğal.

Gözler: Gözlerin her yöne hareketi doğal. Işık
refleksi bilateral pozitif.

Kulak Burun Boğaz: Bilateral kulak zarları
doğal.Orofarenks ve tonsiller doğal. Burun
akıntısı, burun tıkanıklığı yok.






Solunum Sistemi: Solunum sesleri bilateral
doğal. Ral, ronküs, ekspiryum uzunluğu yok.
Kardiyovasküler Sistem: S1, S2 doğal. Ek ses
yok.
Gastrointestinal sistem: Batın rahat. Barsak
sesleri doğal. Palpasyonla defans, rebound yok.
Genitoüriner sistem: Haricen kız. Anomali
yok.
Nöromüsküler sistem: Bilinç açık.,çevreyle
ilgili.Ense sertliği, kernig, brudzunski negatif.
Ekstremiteler: Kas kitlesi ve tonusu doğal.
Deformite yok.

Sık idrar yolu enfeksiyonu geçirme öyküsü olan
hastaya DMSA böbrek sintigrafisi çekilmesi
planlandı.

DMSA raporuyla kontrole gelen
hastanın(16/12/2014) geldiğinde aktif şikayeti
yoktu.Ancak bakılan idrar sedimentinde her
alanda 8-10 lökosit görülen hastadan idrar
kültürü alınarak antibiyotik tedavisi
başlandı.Orta akım alınan idrar kültüründe
100.000 K.pneumonia üremesi saptandı.
DMSA(31/12/2014)
 Sağ böbrekte üst polde kortikal defekt
 Sol böbrekte normal bulgular
 Toplam böbrek fonksiyonuna katkı:Sağ %47
Sol:%53
 Sağ
böbrekte kortikal defekt saptanan hastadan
VCUG istendi.
sonucuyla sağ yan ağrısı şikayetiyle
tarafımıza başvuran hastanın (20/01/2015)
bakılan idrar sedimentinde tekrar bol lökosit
saptandı.Hastadan idrar kültürü alınarak hastaya
antibiyotik tedavisi başlandı.Orta akım alınan
idrar kültüründe tekrar 100.000 Klebsiella
pneumonia üremesi saptandı.
 VCUG
ÖN TANI?????
VCUG da sağda grade 2 vezikoüreteral reflü ile
solda şüpheli grade 1 VUR saptandı.
Hasta anti-reflü cerrahisi açısında ÜROLOJİ ABD
danışılmak üzere Pediatrik Nefroloji-Üroloji
konseyinde görüşüldü.





Hastaya Non nörojenik-nörojenik
mesane(Hinman Sendromu) tanısı kondu.
İşeme eğitimi,
Kabızlığın giderilmesi
Anti-kolinerjik tedaviye başlanması
Spinal MR görüntüleme ve ürodinami yapılması
planlandı

Nörolojik bulgu olmamasına karşın
nörojenik mesane bulguları vardır.Miksiyon
sırasında eksternal sifinkterin kasılmasına
bağlı kazanılmış fonksiyonel bir bozukluktur.

Bozukluk işeme sırasında detrüsör ve
eksternal sfinkterin uyumlu çalışmaması ile
ortaya çıkar.

Ciddi üriner sistem etkilenmesi olan işeme
fonksiyon bozukluğudur.
şekilde gelişen infravezikal obstrüksiyon
-mesane kasında yapısal değişikliklere
-miksiyon sonrası rezidüel idrar oluşmasına
-tekrarlayan üriner enfeksiyona,
-vezikoüreteral reflü,
- üst üriner sistemde dilatasyona yol açabilir.
 Bu
 Hinman
sendromunun özelliği işeme
disfonksiyonu sonucu üriner sistemin ve/veya
renal fonksiyonların etkilenmiş olmasıdır.

Hinman sendromu tanısı konulan hastaların
tedavisinde amaç üriner sistemde gelişen
hasarın durdurulması ve olabildiğince geri
döndürülmesi ile normal işeme mekanizmasının
yeniden kazandırılmasıdır







Konstipasyon tedavisi
Antikolinerjik tedavi
İdrar egzersizi
Alfa blokör tedavi
Davranışsal tedavi
Botox; Bazı çocuklarda eksternal sfinktere
botilium toksini enjekte edilir
Ciddi vakalarda intermittan katerizasyon
Çok sık idrara çıkma
3-8 yaş arasında
 Dizüri yok
 10-20 dk ara ile idrara çıkma durumu

Gülme inkontinansı


Genellikle kız çocuklarında
Stres inkontinansından farkı kahkaha sırasında
mesanedeki tüm idrarın boşalma ile sonlanması
Stres inkontinansı


Genellikle adolesanlarda
İntraabdominal basınç artışı ile
İşeme sonrası damlatma



Vagina alt kısmında idrar birikmesi
İşeme sırasındaki pozisyon bozukluğu ile ilgili
Vezikovajinal reflü belirtisi olabilir
Tembel mesane




Günde 2-3 kez işeme
İşemeler arasında idrar kaçırma
Mesane büyük kapasiteli ve hipotonik
Mesane doluluk hissi az,taşma inkontinansı şeklinde
boşalma
Aşırı aktif mesane



Genellikle 5-7 yaş arasında
Mesane insibilitesi mevcut
VUR sık
Urge sendromu



Mesane dolum fazında unstabil detrusor
kontraksiyonları
Ani sıkışma hissi
İYE,VUR,konstipasyon ve davranış problemleri
eşlik edebilir
Ürofasiyel(Ochoa)sendrom


Hinman sendromu kliniği ile birlikte özel yüz
şekli
Gülümsediklerinde yüzlerinde ağlıyormuş hissi
Fizik muayene
 İnspeksiyon:
-Sakral gamze
-Sakral agenezi
-Sakral/lomber hemanjiom,lipom
-Sakral/lomber kıllanma artışı
-İntragluteal ayrımın düzleşmesi
-İmperfore anüs

TA ölçümü

Perianal ve perineal duyu

Anal tonus

Ekstremite değerlendirmesi
Tetkik


USG
İşeme sonrası rezidü idrar 
Erken dönemde ürodinami
VSUG
DMSA

MAG-3
Spinal MR
İlk aşamada istenir.
Sonraki aşamalarda istenir
TEŞEKKÜRLER..