Transcript üriner inkontinans

İdrar kaçırmada
sınıflandırma ve
değerlendirme
Prof. Dr. Ali Atan
Miksiyon:

Tanım: Sinir sisteminin maturasyonu sonrası
istemli
kontrol
altında
olan
öğrenilmiş
bir
davranıştır.

Normal bir miksiyon; mesane, sfinkterik ünite
(internal
üretranın
sfinkter
ve
eksternal
koordinasyonu
nöromüsküler bir olaydır.
ile
sfinkter)
ortaya
ve
çıkan

Mesane:
 İdrarın
depolanma aşamasında rezervuar olarak
görev yapar.
 Miksiyon
aşamasında idrarın dışarı atılmasında motor
gücü oluşturur.

Üretra:
 Miksiyon
fizyolojisinde çok önemlidir ve idrarın geçişi
için iyi bir kondüit görevi görür.

Sfinkterik ünite: Mesanenin idrar ile dolumu esnasında
idrarın mesanede tutulması için rol oynar.

İnternal sfinkter:



Gerçek bir sfinkterik yapı değildir. Mesanenin sirküler liflerinin
mesane boynunda yoğunlaşması sonucu oluşan fonksiyonel bir
yapıdır.
Otonom sinir siteminin kontrolü altındadır ve mesane dolumu
esnasında bu bölgenin adalelerinde tonus artışı olur.
Eksternal üretral sfinkter:

Membranöz uretrada bulunur ve somatik pudendal sinirin kontrolü
altındadır

Çizgili kastan oluşan gerçek bir sfinkterdir.

Yavaş kasılan lifler: Devamlı kontinansın sağlanmasında yavaş kasılan
lifler rol oynar.

Hızlı kasılan lifler: Ani basınç artışlarını tolere etmeyi sağlarlar.
Miksiyonun nöral kontrolü:

Sağlıklı bir miksiyonun oluşmasında otonom ve somatik
sinirler rol oynarlar.


Otonom sinirler: Kontrolümüz dışında fonksiyon görürler.

Sempatik lifler

Parasempatik lifler
Somatik sinirler:


Çizgili adaleleri innerve ederler ve istemli kontrol altındadırlar.
Hem otonom hem de somatik sinirlerin afferent (duyusal)
ve efferent (motor) lifleri vardır.
kortikal
merkezler

Miksiyon siklusu:
 Dolma

– Depolama
İlk doluluk: Mesane kapasitesinin yaklaşık %40’ı dolu iken meydana
gelir, kişiyi çok rahatsız etmez ve göz ardı edilebilir.

İlk miksiyon hissi: Mesanenin yaklaşık %60’ı dolu iken meydana
gelir olur, uygun ortamda miksiyon yapılır ancak istenir ise miksiyon
ertelenebilir.

Kuvvetli miksiyon hissi: Mesanenin %90’dan fazlasının dolması
durumunda meydana gelir, kaçırma korkusu olmaksızın devamlı bir
işeme isteği vardır.
Mesane  Mesane çıkımı (İnternal sfinkter, Eksternal sfinkter)
Mesane dolumu  Sfinkterik mekanizma kapalı
Koruma (Guarding) refleksi
• Bilinçli miksiyon isteği - Miksiyon kararı:
Uygun ortam ve zaman olduğunda korteksin kontrolü ile
miksiyon süreci başlar.

Sfinkterik mekanizma gevşer

Detrüsör kasılır

En düşük basınçta miksiyon meydana gelir
ICS’e göre inkontinans tanımı:

Üriner inkontinans istemsiz idrar kaçırma durumudur.

Yaşamsal bir sorun olmamasına karşın sosyal ve
hijyenik bir problemdir ve psikososyal ve ekonomik
olumsuz etkileri vardır.

Tüm yaş grubundaki kadınlarda inkontinans sıklığı %10-
40 arasındadır.

Yaşam kalitesi bozulur

Öz güven kaybı

Bağımlı yaşama
İnkontinans için risk faktörleri:

Yaş: Her yaş grubunda görülen bir problem olmasına karşın ileri yaşlarda
sıklığı artmaktadır.

Cinsiyet: Kadınlarda erkeklere göre 2-3 kat daha fazla görülmektedir.

Irk: İnkontinans beyaz kadınlarda daha fazla görülmektedir. Bunun nedeni
genetik bir yatkınlıktan veya bu grupta daha fazla çalışma yapılmasından
kaynaklanıyor olabilir.

Doğum sayısı ve şekli

İlk doğum yaşı

Obezite

Kabızlık

DM

Kronik öksürük

Üriner enfeksiyon öyküsü

Histerektomi

Menopoz
İnkontinans tipleri:

Stres üriner inkontinans (SÜİ):
 Efor,
ekzersiz, ıkınma veya öksürme sonrası ortaya
çıkan istemsiz idrar kaçırmadır.
 İntraabdominal
basıncın intraüretral basıncı aşmasına
bağlı olarak idrar kaçırma meydana gelir.
 Nedeni:

Üretral hipermobilite

İntrensek sfinkter yetmezliği
İnkontinans tipleri:
 İleri

yaş kadınlarda daha fazladır.
75 yaş üzeri kadınların yaklaşık %50’sinde görülür.
 Pelvik
cerrahi, pelvik travma, obezite ve çok
doğum en önemli etiyolojiyi oluşturur.
 Stres
inkontinans
sistosel,
prolapsus ile beraber olabilir.
rektosel
ve
İnkontinans tipleri:

SÜİ’ın derecelendirilmesi:
 SÜİ
Grade 1: Öksürme, ıkınma, mesane üzerine
baskı yapma ve gülme esnasında olan idrar kaçırma
 SÜİ
Grade 2: Ağır kaldırma, koşma, merdiven
tırmanma esnasında olan idrar kaçırma
 SÜİ
Grade 3: Fiziksel aktivite olmaksızın olan idrar
kaçırma
İnkontinans tipleri:

Prolapsusun derecelendirilmesi:
 Grade
1: Uterus, himenin 1 cm üzerindedir.
 Grade
2: Uterus, intraoitusa kadar inmiştir.
 Grade
3: Uterus, intraoitustan 2 cm dışarı
kadar çıkmıştır.
 Grade
4: Total prolapsus
İnkontinans tipleri:

Urge (sıkışma) üriner inkontinans:
 Aciliyet
hissi ile beraber veya hemen sonrası ortaya
çıkan istemsiz idrar kaçırmadır.
 Aciliyet
hissi: Hemen idrar yapma ihtiyacının olması,
idrarı bekletememe durumudur.
 İdiopatik
veya sekonder nedenlere bağlı olabilir.

Nörojenik hasar

Miyojenik hasar

Kombine hasar
İnkontinans tipleri:

Miks tip üriner inkontinans: Stres ve urge beraber
olmaktadır.

Devamlı
üriner
inkontinans:
Veziko-vajinal
fistül,
ektopik üreter orifisi, ciddi sfinkter hasarı durumunda
olan idrar kaçırmadır.

Fonksiyonel üriner inkontinans: Mobilite azlığına veya
kognitif bozukluklara bağlı meydana gelen inkontinanstır.
Üriner sistem normaldir.
İnkontinans tipleri:

Dolma-taşma tipi üriner inkontinans:

Bilinçsiz idrar kaçırma diye de adlandırılır.

Miksiyon ihtiyacı olmadan meydana gelir.

Kronik retansiyon ile beraberdir.

Sıklıkla erkeklerde görülür. Çünkü infravezikal obstrüksiyona
bağlıdır ve tüm üriner sistem dilatedir.

Renal fonksiyonlarda bozulma da vardır.
İnkontinans tipleri:

Nokturnal enürezis: Uykuda idrar kaçırma
durumudur.

Diğer inkontinans tipleri:
 Koit
esnasında inkontinans (POP, RRP sonrası)
 Giggle
inkontinans
 Postvoiding
damlama
Üriner inkontinansın değerlendirilmesi:
Öykü:

İnkontinans tipi:



Fiziksel aktivite, öksürme, hapşurma ağır kaldırma, su sesi
duyma, el yıkama gibi durumlar inkontinansı tetikliyormu?
Aniden ciddi idrara gitme isteği ile beraber yetişemeyip idrar
kaçırma oluyormu?

İdrar kaçağı olmadan idrara gitme isteği oluyormu?

İdrar kaçağı devamlı mı yoksa aralıklı mı?

Kaçırılan idrar miktarı nedir?

İnkontinansa eşlik eden başka üriner yakınmalar

Hastaların mobilitesi ve çevresel faktörler

Eşlik eden hastalıklar
Üriner inkontinansın değerlendirilmesi:
 Nörolojik
ve psikolojik durum
 Beslenme
 Risk
ve sıvı tüketim (aşırı çay-kahve) alışkanlıkları
faktörleri:

İYE, mesane kanseri, mesane taşı

Kullanılan ilaçlar (Diüretik)

Kontrolsüz diyabet

Kronik öksürük, obezite, konstipasyon

Doğum sayısı ve tipi

Pelvik cerrahi veya radyoterapi öyküsü
Üriner inkontinansın değerlendirilmesi:

Sorgulama formu:

İşeme günlüğü:
 İşeme
sıklığı, işenen idrar volümü, alınan sıvı
miktarı ve inkontinans sayısının saptanması
açısından önemlidir.
 3-7
gün aralığında yapılan işeme günlüğü
faydalı olur.
Üriner inkontinansın değerlendirilmesi:
Fizik muayene:

Abdominal muayene: Palpable bir mesane dolmataşma inkontinansını düşündürür.

Pelvik muayene:

Atrofik vajen, pelvik organ prolapsusu, pelvik taban kasılma
gücü, pelvik kitle veya hassasiyet kontrol edilir.

Q tip test: Mesane boynu ve proksimal üretranın mobilitesini
değerlendirmede kullanılan bir testtir.
Üriner inkontinansın değerlendirilmesi:
İstirahat ve ıkınmada çubukla horizontal düzlem arasındaki açı ölçülür.
Fark >30° ise mesane boynu desteği azalmış ve mobilitesi artmıştır.
Üriner inkontinansın değerlendirilmesi:

Rektal: Konstipasyon ve anal tonus kontrol edilir.

Nörolojik: Perineal duyu, alt ekstremitelerin nörolojik
muayenesi

Öksürük-Stres testi: Hasta belden aşağısı çıplak halde,
ayakta durur iken yaklaşık 300 ml dolu mesane
varlığında
Valsalva
manevrası
yaptırılarak
veya
öksürtülerek idrar kaçırma olup olmadığı gözlenir.

Hiç idrar kaçırma yok: SÜİ Grade 0

Ayakta iken damlama tarzında idra kaçırma var: SÜİ Grade 1

Ayakta iken akım şeklinde idrar kaçırma: SÜİ Grade 2

Yatarken idrar kaçırma: SÜİ Grade 3
Üriner inkontinansın değerlendirilmesi:
Diğer tanısal testler:

İdrar tetkiki: Her hastada yapılması faydalıdır.

Renal fonksiyonların ölçümü: EAU kılavuzunda
önerilmiyor,
ancak
Kanada
kılavuzunda
uygun
hastalarda yapılması öneriliyor.

Pad testi: Her hastada yapılması faydalıdır. 1 saatlik
test
uygundur.
1
saatlik
ekzersiz
sonrası
pad
ağırlığında 1 gr’dan fazla bir artış anlamlıdır.

Postvoiding rezidü ölçümü: USG ile ölçüm kolaydır.
100 ml üzeri PVR varlığı işeme fonksiyon bozukluğunu
düşündürmelidir.
Üriner inkontinansın değerlendirilmesi:

Ürodinamik incelemeler (Üroflovmetri,
Sistometri, Basınç-akım çalışması, Video
ürodinami, Üretral basınç profilometresi,
Abdominal kaçırma basıncı noktasının
ölçümü): Her hasta için gerekli değildir.
Üriner inkontinansın değerlendirilmesi:

Ürodinamik incelemelerin yapılmasının uygun olduğu
hastalar:

Cerrahi tedavi öncesinde

Önceki tıbbi veya cerrahi tedavilerin başarısız olduğu hastalarda

Ciddi inkontinans (istirahatte bile var olan inkontinans) olgularında

Tekrarlayan üriner enfeksiyonu olan olgularda

Nörolojik bozukluk şüphesi olan olgularda

İnfravezikal obstrüksiyon düşünülmeyen ancak inkontinansı olan
erkek hastalarda
Üriner inkontinansın değerlendirilmesi:

Radyolojik görüntüleme:

Her hastada görüntüleme gerekli değildir.

USG

DÜSG

Sistografi

Retrograd voiding sistüretrografi (reküren İYE, üretra darlığı, üretra
divertikülü, üretra fistülü)

RPG (üst üriner sistem hastalığı veya VUR şüphesi varsa)

BT

MRG
Üriner inkontinansın değerlendirilmesi:

Endoskopi:

Hematürinin olması

Komplike inkontinans (V-V fistül şüphesi,
RRP sonrası) olgularında

Önceki testler açık bilgi vermemiş ise
Sonuç

Stres üriner inkontinans

Öykü-Sorgulama formu

Urge üriner inkontinans

Miksiyon günlüğü

Miks tip üriner inkontinans


Devamlı üriner inkontinans
Fizik muayene

İdrar tetkiki

Fonksiyonel üriner inkontinans:

Dolma-taşma tipi üriner
inkontinans

Kreatinin

Pad testi

PVR ölçümü
Koit esnasında inkontinans

Ürodinami
(POP, RRP sonrası)

Radyolojik görüntüleme

Giggle inkontinans

Endoskopi

Postvoiding damlama

Nokturnal enürezis:

Diğer inkontinans tipleri:
