Transcript İşeme günlüğü

İŞEME BOZUKLUKLARI ve
ÜROTERAPİ
Dr.Serdar Tekgül
Hacettepe Universitesi
Serdar
Tekgül
Üroloji AD Pediatrik
Üroloji Ünitesi
•
•
•
•
Sınıflama ve fizyopatoloji ( gelişimsel)
Üroterapi kavramı
Nasıl yapılır ?
Literatür
Kanıta dayalı tıp bazında öneri dereceler.
Çocuklarda Alt Üriner Sistem Semptomları
• Önemli sağlık sorunu
• Sosyal, psikolojik ve ekonomik olarak çocuk ve
aile üzerine yıldırıcı etkileri vardır.
• Komorbidite
– Obstrüksiyon / enfeksiyon
– VUR
Çocuklarda Alt Üriner Sistem Semptomları
Nasıldır?
• Bazen sadece minör semptomlar
– Hafif rahatsızlık yaratan bir durum
• Bazen idrar kaçırma, yetişememe (urgency)
– Sıklıkla rahatsızlık yaratan bir durum
• Bazen komorbidite eşlik eder
– Klinik problemler
Psikososyal
morbidite
Reflü ile birlikte İYE
AÜS semptomları
Islanma
Çocukluk Çağı İnkontinansı
İnkontinans
Sürekli inkontinans
Bütün yaşlar
Major sifinkter yetmezliği
Yapısal
Aralıklı inkontinans
5 yaş üstü
Depolama fonksiyonu
Fonksiyonel
Çocukluk Çağı İnkontinansı
Çocukluk Çağı İnkontinansı
Gece inkontinansı
Gündüz inkontinansı
Gündüz ve gece inkontinansı
Gündüz ve gece inkontinansı
Aşırı aktif mesane
İşeme disfonksiyonu
Düşük aktiveli mesane
İşeme ertelemesi
Fonksiyonel
Nörojenik
Spinal disrafizm
Spinal myelodisplazi
Tümörler ve travma
Anorektal malformasyon
Anatomik
Ekstrofi – epispadias
Kloakal anomaliler
Anorektal malformasyon
Ektopik üreter üreterosel
Fonksiyonel inkontinans
• normal morfoloji
• nörolojik anomali yok
•
•
•
•
•
Ara sıra ıslak (gündüz ve/veya gece)
AÜS semptomları (yetişememe, sık gitme)
tutma manevraları
kirlenme/kabızlık
İYE
• Noktürnal inkontinans
Klinik olarak belirgin ıslanma
• 4 yaş üstü
• 3 aylık kuruluk
sonrası
• İntermitant gündüz
ıslanması
yaş
%
<2
65
2-3
30
3-4
15
4-5
13
5-6
10
6-12
5
12-18
4
>18
2
Gündüz ıslanma
Fonksiyonel inkontinans
prevelans
Hellstrøm
Järvelin
Bloom
Neveus
Bristol study
Lee 2000
Nijman
Tekgül
De Kort
1 / hft
sadece gündüz
NNBSD
sadece gündüz
Diurnal / nocturnal
1 / 2 hft
Diurnal
Diurnal
Diurnal
> 1 hft
Diurnal
diurnal
yaş
7
0.5
erkek
2.1
1.1
1.0
kız
3.1
2.0
7
6-8
6-11
11-12
7
7
4-12
6-10
hepsi
1.8
1.6
9.0
4.4
0.2
0.9
3.9
2.1
0.6
9.3
6-9
Sinir sistem matürasyonu
korteks
Pons
Pons
koordinasyonu
Onuf
nukleusu
Kortikal
inhibisyon
korteks
SSS
pons
spinal işeme merkezi
(+)
(-)
detrusor
sifinkter
pons
Spinal işeme merkezi
infant
pons
Spinal işeme merkezi
Spinal patoloji
Korteks
erişkin
pons
Spinal işeme merkezi
Spinal remodelling
1.m
4.m
8.m
12.m
2.y
3.y
4. y
Başını tutma
Etrafında dönme
oturma
emekleme
Ayakta durma
somatik
yürüme
konuşma
Gündüz idrar kontrolü
somatik/otonom
Gün/gece zaman kontrolü
Çocukta mesane maturasyonu
• Kapasitede artma-6 ay
• mesanede doluluk hissi 1-2 yıl
• İşeme alışkanlığının başlangıcı 1-2 yıl
• İşemenin inhibisyonu 2-3 yıl
Detrusor sfinkter fonksiyonunun maturasyonu
Azalan refleks aktivite
Artan santral kontrol
Pontin kordinasyonun maturasyonu
detrüsör
otonomik
sifinkter
somatik
Somatik ve otonomik maturasyonu
somatik sistem – ES kontrolü
otonomik sistem – mesane refleksinin inhibisyonu
Fonksiyonel inkontinans
Aşırı aktif mesane
İşeme disfonksiyonu
İşemeyi erteleme
•
•
•
•
• Frequency değişken
• Urgency değişken ancak
yaş arttıkça azalır
• İnkontinans yaygın
•
•
•
•
• Uroflow kesikli akım veya
zorlanma gösterebilir
• Ultrasonda belirgin rezidü
• İşeme normal
• Psikolojik ve davranışsal
problemler (dışa vurum
problemleri)
Frequency > 7 / gün
Urgency
Urge inkontinans
Tutma manevraları
• İYE : nadir
• Normal flow
• Rezidüel idrar yok
Yetersiz inhibisyon
Lettgen, 2002
• İYE: yaygın
Azalmış regülasyon
Frequency < 5 / gün
Urgency
Islanma
Tipik tutma manevraları
Artmış volanter kontrol
Artmış pelvik taban aktivitesi
• Maturasyonel süreç
– Yetersiz inhibisyon veya regülasyon
• Davranışsal
– Ağrı ve disüriyi erteleme
– Islatmayı minimize etme
– Oyuna dalma
• Çevresel
– Tuvalet koşulları
– Cinsel suistimal
– Ebeveyn
Boşaltım Sendromu
•
•
•
•
•
Kızlarda daha sık
Daha ciddi işeme problemleri ve İYE
Fekal retansiyonu
Kirlenme
Kabızlık
• Hikaye
–
–
–
–
İşeme alışkanlığı – İşeme günlüğü
AÜS semptomlarının nesnel değerlendirilmesi
Aile-sosyal hikaye
Barsak alışkanlık
• Fizik muayene
– nörolojik muayeneyi içerir
• İdrar analizi / kültür
• Uroflovmetri (+ pelvik taban EMG)
• Rezidüel idrar (bladder scan/ultrasound)
Dolum-işeme ve barsak fonksiyonu detaylı incelenmeli
Frequency /d
İşeme günlüğü, Semptom Skoru
Urgency
İşeme günlüğü, Semptom Skoru
Islatma şiddeti - epizodu
İşeme günlüğü, Semptom Skoru,
İşeme hacmi
İşeme günlüğü, UF
Sıvı alımı
İşeme günlüğü
İşeme paterni
UF
Rezidual idrar
UF / US
Fekal soiling
İşeme günlüğü, Semptom Skoru
Konstipasyon
İşeme günlüğü, Semptom Skoru, KUB,
US
İYE
İdrar tahlili, Kültür
Fonksiyonel inkontinans
İşeme günlüğü
–En az 2 tam gün
–Sıvı alımı (zaman+miktar+tipi)
–İşeme (zaman+miktar)
–İnkontinans epizodları
–Defekasyon (zaman / yoğunluk / ağrı)
Semptom skoru : Anket formu
•
•
•
•
•
gündüz semptomları
gece semptomları
işeme alışkanlığı
barsak alışkanlığı
hayat kalitesi.
Semptom skoru
Semptom skorlaması
• Güvenilir ve standart
• Mesane günlüğü tamamlayıcı
• Minimal invaziv çalışmaların tamamlayıcısı
Avantajları
 Test uyumu
 Düzelmeyi tahmin edici
 Cevabın takibini sağlar
Dezavantajları
 Güvenilirlik
üroflovmetri
normal
obstruksiyon
İşeme disfonksiyonu
Yüksek
• Ultrasonografi
–
–
–
–
Komorbidite hakkında bilgi verir
mesane duvar kalınlığı (3-4 mm)
üst sistem durumu
rezidual idrar
•
•
•
•
Non invazif
Non natural
Çoğaltılabilir
Güvenilir
• Nadiren ihtiyaç olur
• Sadece semptom ve diğer bulgular ile klinik problem
açıklanamadığı zaman
• Sadece sonucun tedavi planını değiştireceğini
düşündüğünüz zaman
Endikasyonlar
• Kompleks klinik semptomlar
• Tedaviye dirençli
• Reküren idrar yolu enfeksiyonu (video)
• Üroterapi
– Eğitim
– İşeme eğitimi – izlem
– Konstipasyon tedavisi-
• Antibiyotik supresyonu
• Anti-kolinerjik tedavi
• Pelvik taban kaslarına yönelik relaksasyon tedavisi
– Fizyoterapi
– Geri bildirim tedavileri (Bio-feedback)
• İdrar yapmayı düzenlemek
– Sıvı alımını düzenlemek
– İdrar sıklığını düzenlemek
– İdrar yapış şeklini düzenlemek
• Gaita yapma özelliklerini düzenlemek
• Olası fonksiyonel bozukluklardan korunmak
– İdrar yaparken pelvik taban gevşemesini sağlamak
– İdrar tutmayı engellemek
•
•
•
•
•
Birincil tedavi: Üroterapi
Tekrarlayan enfeksiyon : Üroterapi +
antibiyotik supresyonu
Aşırı aktif mesane: Üroterapi +
(antikolinerjik tdv)
UTI ve AAM birlikte ise: Üroterapi +
antikolinerjik + ab
Biofeedback ve diğer kombinasyonlar
Üroterapi hastayı gördüğünüz ilk andan
itibaren başlayan bir süreçtir.
• Bilgilendirme
– Mesanenin depolama ve boşaltma fonksiyonları
hakkında bilgilendirme
– Mesanenin doluluğu ve mesanenin boşalma
sıklığı konusunda farkındalık yaratma
– Depolama ve işeme düzeni hakkında farkındalık
yaratma
– Muayene sırasında anne ve babayla birlikte
depolama ve işeme sürecini izleme
– İşeme günlüğü tutma
Farkındalık yaratma
•
•
•
•
Çocuğun idrar hissinin geldiği volümü görme
İşemesini gözleme / UF yapma
İşeme sonrası artık idrar miktarına bakma
Gerekirse tekrar işemeyi isteme
Farkındalık yaratma
• Çocuk mesane doluluğunu anlamalı
• Yetişememe kasılmalarını pelvik taban
aktivitesini artırarak değil santral inhibisyon ile
engellemelidir.
Volünter olarak artan çıkış direnci
• Matürasyonel
• Davranışsal
– Dizüri korkusu
– Altını ıslatma korkusu
– Oyuna dalma
Nasıl işenmeli !!
• Zamanlı işeme
– Doluluk hissini beklemeden zamanı gelince
– Sıkıştığı zaman geç kalınmıştır.
• Gerekirse ikili işeme
• Uygun ortamda ve postürde işeme
• İkna etme / anne baba ve çocuk
Artmış pelvik taban aktivitesi
Bilgilendirme
Yüksek lifli diet
Laksatifler
Düzenli barsak boşalımı
periodik irrigasyon
periodik enema
• Günlük 100 ml / kg geçmemeli
• Güne eşit dağılmı
• Kola kafein olmamalı
• Multimodal terapi grupları
• Kötü tanımlama ve sınıflama
• RKÇ eksikliği
Literatür
• 126/240 çocukta kuruluk sağlamada % 55 başarı
Hagstroem 2008
• Gündüz alarm uygulaması
Halliday 1987
İşeme anında çalan ve periodik çalan alarm ile aynı sonuçlar
• Tedaviye uyum önemli
% 42.8 düzelme 1 ayda
% 61.9 düzelme 6 ayda
% 71.4 düzelme 1 yılda
Allen 2007
Önerinin gücü
Kanıtın gücü
I
A
II
B
III
C
-
Etik
Guideline komitesi
Hasta tercihi
Klinik geçerlilik
Çalışmaların gücü
Avantaj ve dezavantaj
Pratik uygulamalar
Sağlık sistemi / yaşanan çevre toplum
• Üroterapi
– Eğitim:
• bilgi – pekiştirme – motivasyon
– Düzenli işeme
2A
– Sıvı alımının regülasyonu
• 100 cc/kg
– Yüksek fiberli diyet
2A
– Kola, kafein vb kısıtlaması
– Nasıl miksiyon yapacağı öğretilir
• Zamanlama
• Tuvalet postürü
3C
•
•
•
•
Birincil tedavi: Üroterapi 3C
Tekrarlayan enfeksiyon : Üroterapi +
antibiyotik supresyonu
2B
Aşırı aktif mesane: Üroterapi +
(antikolinerjik tdv)
UTI ve AAM birlikte ise: Üroterapi +
antikolinerjik + ab
Oxybutinin HCl
Tolterodine
Propiverine
Trospium
yan etki yüksek
etkinlik düşük
benzer etkinlik
benzer etkinlik
2
1
1
3
C
C
tek RKÇ
A/B tek RKÇ
B
Yang, 2003 / Cain, 2003 / Munding, 2001 Bolduc, 2003 / Reinberg 2003 / Raes, 2003 7Lopez Pereira, 2003 /
Surehkamar 2003/ Marchell Kherel 2008
En iyi mesane boş olanıdır.