Transcript Hipertansiyon-Pratik sorunlar

Hipertansiyon
Pratikte Yaşanan Sorunlar
Dr. Şehsuvar Ertürk
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hedef
• Kardiyovasküler hastalık için risk oluşturan
durumların ülkemizdeki yaygınlığını bilmek,
• Kan basıncı ölçümündeki hata kaynaklarını ve
doğru kan basıncı ölçümünü öğrenmek,
• Hipertansif acil ve öncelikli durum kavramlarını
ve tedavi yaklaşımlarını bilmek.
Plan
 Ülkemizde kardiyovasküler risk faktörleri
 Doğru kan basıncı ölçümü
 Hipertansif kriz durumlarına yaklaşım
Hipertansiyon prevalansı (%)
Türk toplumunda
hipertansiyon prevalansı
40
35
30
31,8
31,2
PatenT
Credit
25
20
15
10
5
0
THBHD, PatenT
4900 birey
TND, Credit
3946 birey
Türk toplumunda
diyabetes mellitus prevalansı
Diyabet prevalansı (%)
10
8,2
8
7,2
6
4
2
0
TURDEP
Satman I, et al. Diabetes Care 2002
24.788 birey; 1997-1998
CREDIT, ara rapor
3365 birey; 2006-2007
CREDIT
Türk toplumunda
obezite prevalansı
Obezite prevalansı (%)
30
25
20
25
24
PatenT
CREDIT
22
15
10
5
0
TURDEP
Vücut kitle indeksi >30 kg/m2
PatenT
Türkiye’de Hipertansiyon Prevalansı,
Farkındalığı ve Kontrolü
50
36.1
40
Yüzde %
31.8
27.5
30
20
10
0
Tüm grup
Erkek
Kadın
Türkiye’de Hipertansiyon:
Olumsuzluklar
% 91,9
% 68,9
% 59,3
% 32,2
KB hiç ölçülmemiş KB yüksekliğinin KB yüksekliği için
tedavi almıyor
farkında değil
KB kontrol
(<140/90 mmHg)
altında değil
HinT
Türkiye’de Hipertansiyon İnsidansı
4 yıllık İnsidans Hızı: %21.3
24
23
23
Yüzde (%)
22
21
20
19,2
19
18
17
p<0.001
Kadın
Erkek
Cinsiyet
Kan Basıncı Kontrol Oranları
100
80
60
72,7
86,4
HT kontrol (-)
HT kontrol (+)
40
20
27,3
13,6
0
Tüm hipertansifler
Antihipertansif alanlar
4 yılda Beden Kitle İndeksinde Değişim
30
28,8
29
27,92
BMI (kg/m2)
28
27
26
26,48
25,56
25
24
23
Erkek
p<0.001
Kadın
2003
2007
2008 Yılında Durum Nedir ?
2008 Yılı 18 yaş üzeri nüfus
48 249 645
<30
30-39
40-49
50-59
60-69
70
ve üzeri
Toplam
Erkek
1.566.482
1.490.559
1.758.658
1.677.352
1.216.024
1.025.729
8.734.804
Kadın
863.313
1.348.766
2.007.961
2.234.673
1.687.954
1.613.747
9.756.414
2.429.795
2.839.325
3.766.619
3.912.025
2.903.978
2.639.476
18.491.218
SALTurk
Türk Toplumunda Tuz Tüketimi ve
Kan Basıncı Çalışması
Bölgeler & NaCI Alımı (gr/gün)
Türkiye
Ortalaması
(18 g/gün)
Her 100 mEq/gün Sodyum Alımı (~6 g/gün tuz)
SKB
8.2 mmHg
DKB
4.9 mmHg
Türkiye’de kronik böbrek hastalığı
prevalansı
EVRE
GFH mL/dk /1.73 HASTA
m2
SAYISI
YÜZDE
TOPLUMDAKİ
HASTA SAYISI
1
> 90 + MA/A
528
5,66
2 634 356
2
60-89+ MA/A
608
6,51
3 029 975
3
30-59
464
4,97
2 313 207
4
15-29
24
0,26
120 778
5
<15
11
0,12
55 852
1635
/9328
17,5
8 145 096
TOPLAM
Türkiye’de Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı Araştırması
(Chronic REnal Disease In Turkey – CREDIT)
Aile Hekiminin Rolü
• Hastaların kardiyovasküler risk faktörleri ve tedavilerine
ilişkin eğitimi
• Risk taşıyan bireylerin saptanıp, incelenmesi
• Kan basıncının doğru ölçümü ve etkin kontrolü
• DM’li hastalarda iyi kan şekeri kontrolünün sağlanması
• KBH’li hastalarda
– KB < 130/80 mmHg
– ACEi veya ARB kullanımı
–
–
–
–
GFH ve proteinürinin izlenmesi
KVH risklerinin tedavisi
Diyetisyenle görüşerek diyetin ayarlanması
Nefrolog ile konsültasyon
Kan Basıncı Ölçümü
Kan basıncı ölçümünde hata
kaynakları
Kan basıncı ölçümü herhangi bir ortamda bir bireyden bir alet
yardımı ile sinyallerin alınması ve yorumlanmasına dayanmaktadır.
•
•
•
•
•
•
Ölçüm yapan birey
Hasta
Ortam
Alet
Teknik
Kan basıncının değişkenliği
Ölçüm yapan kişiye bağlı
sebepler
•
•
•
•
Önyargı
İşitmede azalma
En yakın 5 ya da 10’u okuma
Aceleci davranma
Hastaya bağlı sebepler
•
•
•
•
•
•
•
Korotkoff seslerinin hafifliği
Psödohipertansiyon
Beyaz önlük reaksiyonu
Parezi/paralizi
Ağrı, anksiyete
Sigara, alkol, kahve
Dolu mesane
•
•
•
•
Yemek yeme
Oskültatuvar gap
Atım volümü artışı
Şok
Ortama/Alete bağlı sebepler
•
•
•
•
•
•
Gürültü
Aletin kontrol kapaklarının hava kaçırması
Manometrenin ventillerinin tıkalı olması
El ya da stetoskopun soğuk olması
Bozuk aneroid alet
Düşük civa düzeyi
Tekniğe bağlı sebepler
•
•
•
•
•
•
Manşonun çok sıkılması
Manşonun doğru yerleştirilmemesi
Manşonun giysilerin üzerine sarılması
Hastanın dinlendirilmemesi
Kolun desteklenmemesi
Manşonun çok yavaş ya da çok hızlı boşaltılması
Kan basıncının değişkenliği
•
•
•
•
Yaş
Cins
Diürnal varyasyon
Uyku
• Emosyonel durum
• Egzersiz
• Alkol, sigara, kahve,
yemek
• Mesane gerilmesi
• Ağrı
Sfigmomanometre
• Geleneksel kan basıncı ölçüm aletleri
ekstremitenin arterini, şişirilebilir bir
manşon ile tıkayarak, kan basıncını
oskültatuvar ya da osilometrik yöntemle
ölçerler.
• Civalı, Aneroid ve Otomatik tipleri vardır.
• Aneroid manometreler 6 ayda bir civalı ile
kalibre edilmelidir.
Manşon
• Manşon kolu tam sarmalıdır.
Küçük manşonla ölçüm KB’nin yüksek,
Büyük manşonla ölçüm düşük çıkmasına yol açar.
• Manşon kendinden yapışmalı ise etkin
bir şekilde yapışmalıdır.
• Manşonun alt kenarı brakiyal nabzın 2-3 cm
üzerinde olacak şekilde yerleştirilmelidir.
Manşon
• Manşon genişliği aksilla-antekübital
bölge arası mesafenin 2/3’si,
uzunluğu kolu tam saracak kadar olmalı
(Genellikle 12x23 cm)
• İdeal:
Normal erişkin 12x26 cm
Obez
16x40 cm
Çocuk/zayıf
12x18 cm
Küçük çocuk
8x12 cm
Ölçüm tekniği
Palpasyon
• Brakiyal arter palpe edilirken, manşon
nabzın kaybolduğu sınırın 20-30 mmHg
üzerine kadar şişirilmelidir.
• Daha sonra 2-4 mmHg/saniye hızla indirilip
nabzın alındığı basınç kaydedilmelidir.
(Oskültatuvar gap: Faz I seslerin basınç azalırken
kaybolup, tekrar işitilmesi- SKB düşük ölçülür)
(Gebelerde, şok, egzersiz durumlarında palpasyon
önemli)
Ölçüm tekniği
Oskültasyon
• Stetoskop brakiyal nabzın en güçlü olduğu yere
yerleştirilmeli (Manşonun altına sokulmamalı!)
• Fazla bastırılmamalı
(DKB’nın altında sesler oluşması)
• Kaf indirilirken sesler dinlenilmeli
• Sesler kaybolunca kaf hızla indirilmeli
(venöz konjesyon)
Ölçüm sayısı
• Her vizitte iki ölçüm yapılmalı
(Özellikle aritmi varlığında)
• İkinci ölçüm için yaklaşık 2 dakika
beklenmeli
• İki ölçüm arasında 5 mmHg’dan daha
fazla fark varsa ölçüm yinelenmeli
• Bir ay içinde en az 2-3 kez kontrol edilmeli
Hastanın postürü
• Kol kalp seviyesinde ise postür hataya yol açmaz.
• İdeali, oturarak ölçüm yapmaktır
(Ortostatik hipotansiyonu saptamak için yatarak ve ayakta
ölçümler de yapılmalıdır).
• Oturur ve yatarken en az 3, ayakta iken en az
1 dakika dinlenme sonrası ölçüm yapılmalıdır.
• Normalde kan basıncı ayakta iken en yüksek,
yatarken en düşüktür.
Kolun desteklenmesi
• Kolun alttan desteklenmemesi
–izometrik egzersiz sebebi ile-
kan basıncı ve nabzın artmasına yol açar.
• DKB %10 kadar yükselebilir.
• Bu durum hipertansif ve beta bloker alan
hastalarda daha belirgindir.
Kolun pozisyonu
• Kol midsternal hatta, horizontal olmalıdır.
• Kol kalp seviyesinden yukarıda ise kan basıncı
düşük, aşağıda ise yüksek ölçülür
• Kol pozisyonu doğru değilse, kan basıncı
yaklaşık 10 mmHg değişebilir.
• Yatarken ölçümde bile 5 mmHg kadar hatalı
ölçüm yapılabilir.
Hangi kol?
• Kan basıncı ilk ölçümde hangi kolda daha
yüksek bulunmuşsa, daha sonraki ölçümlerde
de o kol kullanılmalıdır.
• İlk ölçüm sırasında, her iki koldan ardışık üç
ölçümde SKB>20, DKB>10 mmHg farklılık varsa
kardiyovasküler araştırma yapılmalıdır.
Kan basıncı ölçümü
• Ölçümden önceki 30 dakika içinde sigara,
kahve içilmemesi
• En az 5 dakika dinlenme
• Oturur durumda, kolu kalp seviyesinde ve
alttan desteklenmiş
• İki dakika ara ile iki kez ölçüm (İki ölçüm arasında
5 mmHg’dan daha fazla fark varsa ölçüm tekrarlanmalı)
• İlk değerlendirme sırasında her iki koldan da
ölçüm (kan basıncı hangi tarafta daha yüksekse
daha sonraki ölçümler o koldan yapılmalı)
Ölçüm sırasında nelere dikkat
edilmeli?
•
•
•
•
•
•
KB hemen kaydedilmeli
En yakın 5 ya da 10 mmHg alınmamalı
İlk ölçüm her iki koldan yapılmalı
Manşon kola uygun olmalı
Hasta anksiyeteli ve yorgun ise kaydedilmeli
Hastanın aldığı ilaçlar ve zamanı belirlenmeli
Hipertansif kriz
SKB>180-200
Hipertansif acil durum
(emergency)
ve/veya
DKB>120-130 mmHg
Hipertansif öncelikli durum
(urgency)
Hipertansif acil durum
Malign hipertansiyon
DKB>130 mmHg,
Malign nefroskleroz,
Göz dibi tutulumu
(retinal hemoraji, eksuda ve
papil ödem)
Hipertansif ansefalopati
Ani ve ağır kan basıncı
yüksekliği,
Beyin ödemi belirti ve
bulguları (baş ağrısı, bulantı,
kusma, görme bozuklukları,
şuur bulanıklığı)
Hipertansif acil durumların
tedavisi genel yaklaşım
Yoğun bakım ünitesi
İntravenöz giriş yolu-Laboratuvar için kan örneklemesi
Parenteral antihipertansif tedavi
İntraarteriyel kan basıncı monitörizasyonu
Kan basıncı dakikalar-2 saat içinde %25 düşürülmeli (DKB 110 mm Hg).
İzleyen 24 saat içinde DKB 100 mm Hg olmalı (Aort diseksiyonu hariç).
Oral ilaçlara olanaklı en erken zamanda başlanmalı.
Özgül hipertansif acil durumlarda
tedavi
Hipertansif ivedi durum
Önerilen ilaç
Kaçınılması gereken ilaç
HT ansefalopati
Nirtoprusside
Sempatolitik
Serebrovasküler olaylar
Nitroprusside
Enalaprilat
Labetalol
Nifedipine
Akut miyokard infarktüsü
Nitroglycerin
Nifedipine
Akciğer ödemi
Nitroglycerin
Nitroprusside
Furosemide
Beta adrenerjik bloker
Aort diseksiyonu
Nitroprusside+Beta-bloker
Hydralazine
Böbrek yetersizliği
Fenoldopam
Nicardipine
Enalaprilat
Eklampsi
Hydralazine
Labetalol
Nitroprusside
Enalaprilat
Adrenerjik kriz
Phentolamine
Nitroprusside
Labetalol
Beta adrenerjik bloker
Hipertansif öncelikli durumlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kararsız (unstable) anjina
Preeklampsi
Akut glomerülonefrit
Akut sistemik vaskülit
Skleroderma krizi
Renal transplantasyon sonrası geç dönemde ağır HT
İlaç kesilmesi sendromları (bazı olgular)
Ağır yanıklar
Ağır burun kanaması
Kronik spinal kord hasarı (otonomik hiperrefleksi
sendromu)
Hipertansif öncelikli durumlarda
tedavi
Genellikle tedaviye uyumsuz kronik hipertansiflerde
Hipoksi, ağrı, mesane doluluğu, uyku bozukluğu düzeltilmeli
Kan basıncı > 180/110 mmHg ise tedavi edilmeli
Hedef, kan basıncını 24 saat içinde 160/100-110 mmHg’ye düşürmek olmalı
Oral ilaçlarla-Hastane dışında tedavi yapılabilir
Etyolojik sebep araştırılmalı (renovasküler?)
Uzun süreli tedavide genellikle 3-4 ilaç kombinasyonu gerekir
Hipertansif öncelikli durumlarda
tedavide kullanılabilecek oral ilaçlar
İlaç
Doz
Dikkat edilmesi gereken durumlar
Captopril
25 mg Oral/Dilaltı
Hipovolemi, böbrek yetersizliği
Clonidine
0.1-0.2 mg;
saatte bir tekrarlanabilir
toplam doz 0.6 mg
Hipotansiyon, ağız kuruluğu
Labetalol
200-400 mg;
2-3 saatte bir tekrarlanabilir
Kalp bloğu, bronkokonstriksiyon
Prazosin
1-2 mg;
saatte bir tekrarlanabilir
Senkop, ortostatik hipotansiyon
Felodipine
5-10 mg
İsradipine
5-10 mg
Methyldopa
250-500 mg, 8 saatte bir
Akut hepatit ve feokromositomada
kontrendike
Nifedipine
• Nifedipine’in özellikle dilaltı
uygulamalarında ani kan basıncı düşüşü,
hipotansiyon, serebral ve koroner iskemi,
hatta ölüm olabileceği bildirilmiştir.
Hipertansif öncelikli durumların tedavisinde nifedipine kullanılmamalıdır
Hipertansif kriz
Hedef organ hasarı
Var
Hipertansif acil durum
Yok
Hipertansif öncelikli durum
YBÜ - Parenteral antihipertansif
Hastane dışı - Oral antihipertansif
İlk 2 saatte %25; 24 saatte ~100 mmHg
24 saat içinde 160/100-110 mmHg
Nitroprusside, Nitroglycerine
Captopril, Furosemide