Senkop Ile Gelen Hastaya Norolojik Yaklasim
Download
Report
Transcript Senkop Ile Gelen Hastaya Norolojik Yaklasim
SENKOP İLE GELEN
HASTAYA NÖROLOJİK
YAKLAŞIM
Prof. Dr. Semra Hız Kurul
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Çocuk Nörolojisi BD
[email protected]
Geçici serebral hipoperfüzyona bağlı
ani, spontan düzelen
bilinç ve postural tonus kaybı
Synkoptein = kopmak, bölmek
Brignole M. Guidelines on management of syncope - update 2004
Bilinç kaybı olmadan
göz kararması, ayakta duramama
Lipotimi
baygınlık veya presenkop
126/100 000
Pediatrik acil başvurularının %1’i
Çocukların %15’i ergenliğe kadar en az bir
senkop atağı
5 yıllık izlemde %33-51 tekrar
Driscoll DJ. J Am Coll Cardiol 1997
Genellikle benign
Kendini sınırlayan
Epilepsi veya kalp hastalığı
korkusu nedeniyle anksiyete,
emosyonel travma
Korunamadan düşmelere bağlı
yaralanmalar
Değişik nedenlerle oluşan kardiyak “output” azalması
Uygunsuz refleks yanıt nedeniyle kalp hızı ve vasküler
tonusta azalma
beyin sapı ARAS ve
her iki serebral kortekste
global, geçici
perfüzyon bozukluğu
Beyin ağırlığın 1/50’i
Her sistolde perifere giden kan
miktarının 1/5’ini kullanır
Dk.da 30 mL / 100 g beyin dokusu
az olan kan akımı
Serebral kan akımında 8 – 10 sn
geçici duraklama
SENKOP
1.
Otonomik (nörokardiyojenik, NMS)
2.
Nöropsikiyatrik
3.
Metabolik
4.
Kardiyak
1.
Otonomik (nörokardiyojenik, NMS)
2.
Nöropsikiyatrik
3.
Metabolik
1.
Otonomik (nörokardiyojenik, NMS)
Vazovagal
2.
Nöropsikiyatrik
Ortostatik
Durumsal
3.
Metabolik
Karotis sinüs senkobu
Normalde fiziksel veya emosyonel stres
yanıtı sempatik
Otonomik senkopta paradoksik refleks
.
Bradikardi veya asistol
=Kardiyoinhibitör yanıt
Periferik vasküler dilatasyon ve hipotansiyon
=Vazodepressör yanıt
Rahatsız edici emosyonel bir uyaran
Duygusal gerginlik: Kan görme, korku, panik,
stres, kötü haber alma, aşırı sevinç, dış çevreden
gelen zorlayıcı uyaranlar, aşırı soğuk, sıcak, kapalı
havasız ortam vb.
Şiddetli ağrı: Aortun disekan anevrizması,
skrotuma darbe, kolik ağrıları, pankreatit
(duyarlı olgularda daha sıradan ağrı nedenleri)
Postural değişiklikle ilişkili
Ayakta durur pozisyonda debinin idame
ettirilememesiyle sistolik kan basıncında 20
mmHg’dan fazla düşme olması
Volüm deplesyonu yaratan durumlar
(hipovolemi, kanama)
Vazomotor tonus ve kalp hızını etkileyen ilaçlar
Anemi
Gebelik
Spesifik fiziksel uyarı
Öksürük
Gülme
Ikınma
Defekasyon
Miksiyon
Yutma
GÖR
Entübasyon
Hipersensitif ya da anormal otonomik refleks
yanıt
Basınç reseptörlerinin bulunduğu
bölgenin aşırı duyarlılığı
Boynun fazla sıkıştırılması
(kravat, dar boyunlu kazak)
Başın aşırı ekstansiyonu
(traş olurken, kuaförde saç yıkanırken)
İltihabi veya tümöral infiltrasyonu
1.
Otonomik (nörokardiyojenik)
Serebrovasküler hast.
2.
Nöropsikiyatrik
Geçici iskemik atak
Vertebrobaziler yetm.
3.
Metabolik
Baziler arter migreni
1.
Otonomik (nörokardiyojenik)
Somatizasyon
2.
Nöropsikiyatrik
(Konversiyon,psödonöbet)
Anksiyete bozukluğu
3.
Metabolik
Panik bozukluk
1.
Otonomik (nörokardiyojenik)
Hipoglisemi
2.
Nöropsikiyatrik
Elektrolit bozuklukları
Toksik maddeler
3.
Metabolik
İlaçlar
1.
Otonomik (nörokardiyojenik)
2.
Nöropsikiyatrik
3.
Metabolik
Antihipertansifler
Diüretikler
Barbitüratlar
Trisiklik antidepresanlar
MAO inhibitörleri
Levodopa, Prazosin
Benzodiazepinler
SENKOP
KLİNİK
Periferik vazokonstrüksiyona bağlı soluklaşma
Fenalık hissi, halsizlik
Kulak çınlaması
Başdönmesi
Terleme
Bulantı
Öncül belirtiler
% 70
Retinal ve kortikal hipoperfüzyon
Görmenin ve düşüncelerin bulanıklaşması
Göz kararması ve reaksiyon zamanında uzama
Hasta çoklukla ayakta veya oturur postürde
Baş kalp seviyesi veya altında tutulursa atak
engellenir
Bilinç yitimi
Postural tonus kaybı
Serebral perfüzyon bozukluğu şiddetli ise
Tonik postür
Ekstremitelerde klonik kasılmalar
İdrar kaçırma
Yatar pozisyona geçiş
Otonom otoregülatuvar mekanizmaların beyin
perfüzyonunu düzenlemesi
Spontan ve hızlı geri dönüş
Senkop sonrası hafif başağrısı, sersemlik hissi
Tetikleyici olay veya öncül belirtilerin yokluğu
Göğüs ağrısı, dispne, çarpıntı, siyanoz
Yapısal kalp hastalığı öyküsü
Ailede ani beklenmedik ölüm, kardiyomiyopati, aritmi öyküsü
Senkobun egzersiz sırasında gelişmesi
Ciddi başağrısı, fokal nörolojik defisit
Diplopi, ataksi, dizartri, bilincin geri dönmesinde uzama
Senkop mu ?
Epileptik nöbet mi ?
Epilepsi “damga”sı
Gereksiz antiepileptik kullanımının önlenmesi
PHT ve CBZ kardiyak ritmi bozabilir
Uzamış QT gibi bir durum ölümle sonuçlanabilir
Her şart ve postürde gelişebilmesi
Aura varlığı
Tat, koku, deja-vu,
parestezi
Hemilateral hareketler
Yüzde siyanoz
Bilinç kaybının daha uzun sürmesi
Tonik-klonik hareketlerin uzun sürmesi
Atak sonrası daha yavaş düzelme
Atak sonrası postiktal dönem
Kronolojik seyir
Ayakta veya otururken, ayağa kalkma
Tetikleyici faktör
Öncül belirtiler
Kusma yükselme hissi şeklinde değil
Cilt rengi soluk
Nabız zayıf hızlı, bradiaritmi
Duyulamayacak kadar sessiz soluma
Senkop sonrası hafif başağrısı, sersemlik
Konfüzyon veya somnolans beklenmez
İdrar kaçırma
Dil ısırma
Konvülziv hareketler
Tonus artışı ile yere
düşme
Miyokloniler
Motor aktivite yaklaşık %50 olguda
Yaygın serebral hipoperfüzyona bağlı
Tonus artışı
Tonik, klonik, miyoklonik hareketler
Serbestleşme (=release) fenomeni
Beyin sapı mekanizmalarının kortikal
inhibisyondan kurtulması ile ortaya
çıkan istemdışı hareketler
Motor aktivite yaklaşık %50 olguda
Yaygın serebral hipoperfüzyona bağlı
Tonus artışı
Tonik, klonik, miyoklonik hareketler
Baş ve gövdede ekstansiyon,
kollarda fleksiyon veya ekstansiyon
Zorlu, dirençli ve uzun süreli değil
Akut ve yaygın serebral hipoksiye bağlı zemin
aktivitesinde yavaşlama
Teta frekanslı yavaş dalgalar
SENKOP
SIRASINDA
VE SONRASINDA
İyi organize
olmamış düzensiz
delta aktivitesi
EPİLEPTİK DEŞARJ
Trasede yaygın düzleşme ve depresyon
YOKTUR
11 yaş erkek tilt test
konvülzif senkop
a) Normal EEG ve EKG,
gözkapağı artefaktları,
bilinç açık
b) Sinus bradikardisi, normal
EEG, bilinç açık
c) Asistoli, EEG zemin
ritminde yüksek
amplitüdlü yavaş dalgalar,
fenalık hissi ardından
bilinç kaybı gelişiyor
d) 8-9 sn asistol sonrasında
EEG zemin ritminde
düzleşme, 17-18. sn’de
postural tonus kaybı,
gövdede sertlik ve üst
ekstremitede ekstensor
spazma bağlı kas
artefaktları
e) Sinüs ritminin
başlamasıyla EEG zemin
ritminde yüksek
amplitüdlü yavaş dalgalar,
hasta gevşek, bilinç
açılmaya başlıyor
Senkop mu ?
Pseudonöbet mi ?
Nörolojik veya kardiyolojik bir sorunu
olmadığı bilinen adolesan olması
Kalp ritmi, nabızlar, kan basıncı, sistem ve
nörolojik muayenenin normal olması,
solukluk veya terleme olmaması
Uyarıcı manevralara yanıt olması
EEG’de normal uyanıklık alfa ritmi
Çevrenin dikkatini çekecek ortamlarda
Ciddi yaralanma olmaması
Olayların sabit bir sırasının olmayışı
Simetrik olmayan, şekil ve yer değiştirebilen
istemsiz hareketler
Dirençli opistotonik postür, pelvik hareketler
Müdahalelere karşı koyma
Kesintilerle genelde uzun seyir
Ağlayarak açılma
}
Öykü
%50-85
FM
tanı
EKG
Tam kan sayımı, kan
şekeri, biyokimya
İlaç alım kuşkusu varsa
toksik tarama
Gebelik testi
Ann Emerg Med 2007;49(4):431-44
}
Öykü
%50-85
FM
tanı
EKG
Tam kan sayımı, kan
şekeri, biyokimya
Kardiyolojik inceleme
EKG monitörizasyonu
Ekokardiyografi Kalp
kateterizasyonu
Egzersiz testi
Tilt-table testi
Nörolojik inceleme
Video EEG
Kraniyal görüntüleme
Psikiyatrik inceleme
Endokrinolojik
inceleme
DM
Adrenal yetmezlik
Feokromasitoma
Ann Emerg Med 2007;49(4):431-44
Üfürüm varlığı
Aritmi varlığı
Kan basıncı ve kalp hızı
(ayakta ve yatarak)
Ayaktayken kan basıncı ve kalp hızında
azalma → ortostatik senkop
Sistolik kan basıncı 20 mmHg’dan
Diyastolik kan basıncı 10 mmHg’dan
fazla azalmamalı
Baş çevresi
Fundoskopi
Kafa oskültasyonu
Kafa çiftleri
DTR
Motor defisit
Duyusal defisit
Altta yatan nedene bağlı
Otonom senkopta aile ve hasta eğitimi
Bilinen uyaranlardan uzak durması
Presenkop belirtileri hakkında bilinçlendirilip
atağın önlenmesi ile ilgili tedbirler
Stresör koşullardan önce yeterli sıvı ve
elektrolit alımı
Koruyucu önlemlerin yeterli olmadığı seçilmiş
olgularda
Sol ventrikül mekanoreseptörlerinin adrenerjik
etkinliğini inhibe etmek üzere ß-blokerler
Periferik vasküler direnci arttırmak üzere αagonistler
Kardiyoinhibitör senkopta antimuskarinikler
Migren özelliklerini içeren başağrısı, bilinç kaybının uzaması,
postiktal durum, inkontinans
hayır
evet
Geçici bilinç kaybı
Nöbet
Migren
SSS lezyonu
Kardiyak inceleme normal
Elektrokardiyogram normal
evet
hayır
Ailede ani ölüm
evet
Eksersiz ile ilişkili
Yaralanma ya neden olan ani senkop
hayır
Anormal glukoz
Anormal hematokrit
Pozitif idrar HCG
hayır
evet
Kardiyak etiyoloji:
Yapısal kalp hastalığı
Aritmi
Hipoglisemi
Anemi
Gebelik
Ayağa kalkma ile birlikte kan basıncı ve
kalp hızında ortostatik değişiklik
hayır
evet
Toksik madde alımı
Ortostatik hipotansiyon
evet
hayır
İntoksikasyon
evet
Olay öncesi ve sırasında
anormal solunum paterni
hayır
Hiperventilasyon
Katılma
Göz kararması, sersemlik,
bulantı, terlemeyi
içeren prodromal dönem
evet
Vazovagal senkop
hayır
Konversiyon
Teşekkür ederim…
[email protected]