Transcript Réseau de santé gérontologique du Nyonsais

Réseau de santé gérontologique
du
Nyonsais-Baronnies
Présentation du RESAGE 26
Une association Loi 1901
Créée le 9 octobre 2008 entre :
Les professionnels libéraux du domaine médical et
paramédical.
Les hôpitaux de proximité de Nyons et Buis les Baronnies.
Les collectivités territoriales.
Les associations d’aide aux personnes âgées.
Les organismes gérant les SSIAD.
Les associations, représentant les usagers et leur familles.
etc. ...
Une association Loi 1901
Financée par les Fonds d’Intervention pour la Qualité et
la Coordination des Soins (FIQCS),
convention de financement de la Mission Régionale de
Santé Rhône Alpes (MRS-RA) par les Agences
Régionales de Santé (ARS)
Évaluation du réseau au bout de 3 ans, objectifs atteints, nouvelle dotation de
3 ans, pour une évaluation finale en vue de la pérennisation du réseau.
Réseau gérontologique : définition
• Un ensemble d’intervenants, adhérents au
réseau, autour d’une personne âgée
dépendante, dont les compétences sanitaires et
sociales sont complémentaires,
• qui coordonnent leurs actions au sein d’un
réseau de santé, pour apporter une réponse
professionnelle ET adaptée aux besoins des
personnes âgées dépendantes, désirant vivre à
domicile.
Secrétaire animatrice
médecins
spécialistes
SANITAIRE
médecin généraliste
coordonnateur
SOCIAL
assistante sociale
( pour ses patients )
Collectivités locales,
Mairies, MSA, CRAM
hôpital de proximité
Associations
aide à domicile
autres établissements
de soins
auxiliaires médicaux
SSIAD,
aide soignante
maison de
retraite
Un réseau gérontologique
avec qui ?
Des professionnels de santé médicaux et paramédicaux,
Des hôpitaux de proximité,
Des SSIAD,
Des travailleurs médico-sociaux,
Des services d'aide à domicile,
Des réseaux de bénévoles,
....
Un réseau gérontologique
quels partenaires ?
Les collectivités territoriales : Conseil général, mairies,
communautés de communes ...
Les CLIC : centre local d'information et de coordination,
Les Caisses d’assurance maladie,
Les Structures régionales : URCAM, URML, ARS,
Fédération Départementale des Clubs d’aînés Ruraux
(FDCAR),
Etc. …
Un réseau gérontologique
Pour qui ?
Des personnes âgées de 60 ans et plus,
dépendantes (GIR 1 à 4) ou présentant des
troubles nécessitant une orientation et un suivi,
vivant à domicile dans un des 4 cantons des
Baronnies,
affiliées à un régime de Sécurité sociale.
Zone géographique du réseau
•
•
•
•
Buis les Baronnies
Nyons
Rémuzat
Séderon
1 – Demande d’entrée dans le réseau
Le signalement d’une personne âgée dépendante, pour
entrer dans le réseau en vue d’améliorer son maintien à
domicile au quotidien, peut se faire par TOUS au
04.75.27.25.14 :
 La personne âgée elle-même, la famille, l’entourage, etc.
 Le médecin traitant, les infirmières, les assistantes
sociales, etc.
 Les aides à domicile, les mairies, etc.
Après accord de la personne âgée signalée, un dossier de
demande d’entrée est établi.
2 - Le bilan gériatrique
Une équipe multidisciplinaire a pour objectif d’effectuer les
évaluations des besoins pour le maintien à domicile:

Le BILAN FONCTIONNEL lors d’une journée d’hospitalisation
en médecine pour évaluer l’autonomie (GIR) et les besoins
médicaux de la personne,
et mettre en évidences des déficits fonctionnels non encore
répertoriés,

Le BILAN SOCIAL, pour évaluer les besoins sociaux au
domicile de la personne,
= Le PLAN D’INTERVENTION médical et social qui sera élaboré
en fonction des besoins.
BILAN MEDICAL
À partir des données
médicales connues et
transmises par le médecin
traitant,
Il peut être complété par
des examens
paracliniques et / ou des
avis spécialisés,
Les constatations sont
consignées dans le
dossier médical du
patient.
BILAN SOCIAL
Réalisé au domicile par le
travailleur médico-social et
l’ergothérapeute,
Prend en considération
l'ensemble des besoins
d’accompagnement,
les besoins d’aides
financières ou de protection,
d’aménagement du
domicile, en tenant compte
de la vie familiale,
relationnelle et sociale.
3- Réunion de coordination
La réunion de coordination, organisée par la
secrétaire-animatrice du réseau, a lieu au domicile de
la personne âgée, avec sa famille ou son entourage,
Sous la responsabilité du médecin généraliste traitant
qui coordonne les soins pour son patient,
Elle réunit tous les intervenants médicaux et sociaux
habituels ou sollicités suite au bilan,
Pour déterminer si l’admission est possible, et
déboucher sur la réalisation du plan de soins et
d’interventions.
Le plan d’intervention
Le volet sanitaire prévoit :
Le plan de soin du médecin traitant,
La délivrance des soins par des auxiliaires médicaux,
Les médicaments et leur distribution,
Les recours spécialisés et les consultations à prévoir,
Les soins de rééducation réadaptation,
Les mesures hygiéno-diététiques,
Le volet social prévoit :
Le financement du plan d’aide,
Le soutien de l’entourage et de l’aide à domicile,
Les démarches administratives,
Les dispositifs d’aménagement pour le maintien à domicile :
lit médicalisé, déambulateur, produits hors LPP...,
La réunion de réévaluation
Elle répond au même schéma que la réunion
de coordination.
Sa fréquence est au moins annuelle.
Elle sera semestrielle ou trimestrielle si
nécessaire, sur demande du médecin traitant.
La prise en charge par le réseau
1 – SIGNALEMENT :
DEMANDE D'ENTRÉE
dans le réseau
+ élaboration du dossier
Personne âgée
dépendante
2 - BILAN
GÉRIATRIQUE
Médical et Social
3 - RÉUNION DE COORDINATION
Au domicile avec les intervenants
• + 60 ans
• GIR 1 à 4
• À domicile
Admission
acceptée
Réunion de réévaluation
Au domicile avec les intervenants
Élaboration du
PLAN D'INTERVENTION
PERSONNALISE
Admission
rejetée
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Un réseau gérontologique
Quels points forts ?
L’articulation entre le sanitaire et le social pour
une prise en charge globale de la personne âgée.
Le rôle pivot du médecin traitant qui coordonne
l’ensemble des professionnels du réseau pour ses
patients âgés et dépendants.
La coopération ville/hôpital dans les
transmissions d’informations dont le but est de
favoriser le maintien à domicile.
Quels avantages d’entrer dans le réseau ?
Pour les professionnels
Pour les usagers
Reconnaissance du rôle
de coordination et
favoriser l’échange
d’informations
ville/hôpital,
Prise en charge sanitaire
et sociale globale,
Coordination dans une
équipe pluridisciplinaire
pour permettre le
recentrage de chacun sur
sa pratique,
Rester à domicile, éviter
le placement en
institution,
Soins coordonnés et
planifiés,
Retarder la dépendance.
Formation continue.
Adhésion au réseau gratuite
Quels avantages d’entrer dans le réseau ?
Pour la société
Pour l’Hôpital de proximité
Éviter les actes et
prescriptions inutiles,
S’intégrer dans un réseau
de santé ville-hôpital,
Optimiser l’utilisation des
structures en diminuant le
nombre de journées
d’hospitalisation,
Acquérir de l’expertise en
évaluation gériatrique.
Diminuer la création de
structures d’hébergement.
Rémunérations dérogatoires de
coordination
Médecin généraliste :
Forfait annuel de 120 €* / patient
Auxiliaires libéraux** :
Forfait annuel de 60 €
Prévu hors actes de santé conventionnés
*À déduire le forfait de 40 € / patient / an en ALD selon la nouvelle
convention médicale, article 1.1.4 parue au JO 11/02/2005.
**Limité à 2 professionnels de santé / patient.
Secrétaire-animatrice du réseau
Elle assure les missions de secrétariat et de nombreuses
activités :
accueil des familles et accueil téléphonique,
réservation et organisation des bilans,
organisation des plannings du patient et des réunions,
constitution et tenue des dossiers des bénéficiaires,
aide aux démarches administratives du patient
adhérent,
préparation de la sortie des personnes hospitalisées,
suivi mensuel du plan d’intervention personnalisé, afin
de faciliter le travail des intervenants,
etc. ...
Les réseaux gérontologiques
Adhésion à la FNRG (Fédération Nationale des
Réseaux gérontologique) et à l’UNRG (Union
Nationale des Réseaux Gérontologique) :
Faire fructifier l’expérience des réseaux membres,
Échanger avec des personnes ayant les mêmes
profils et problématiques,
Bénéficier des services de la Fédération (action de
communication et de représentation notamment).
En conclusion
Créons ensemble un
réseau gérontologique
dans le sud de la
Drôme.