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Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


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Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


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Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 4

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


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Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 6

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 7

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 8

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 9

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


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Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 11

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 12

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 13

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 14

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 15

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 16

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 17

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 18

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 19

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


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Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


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Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 22

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


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Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]


Slide 24

Organisation de la prise en
charge des personnes âgées
fragiles : réseau Gérard Cuny

Dr Éliane ABRAHAM – Médecin coordonnateur

Réseau gérontologique : missions,
moyens
Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles

réseau gérard cuny : rôles
• Au service de la personne âgée :

BUT : coordonner sa prise en charge globale et cohérente en étroite
collaboration avec le médecin traitant, en utilisant de façon adaptée
l’existant

• Activités de formation, d’information, de recherche, de
prévention :
–
–
–
–
–

Travail des commissions : formation, éthique, recherche,
Création d’un annuaire médico-social,
Travail avec les autres réseaux : gérontologiques, d’autres spécialités
Participation à des manifestations, enseignement
Organisme agréé pour l’évaluation des pratiques professionnelles …

Autour des personnes âgées fragiles

Convention constitutive :
« Le réseau vise à améliorer l’accès à des soins et des
aides de qualité et de proximité, en préservant chaque
fois que possible le désir de la personne de rester à son
domicile. »
« Il favorise la coordination et la continuité de la prise
en charge médico-sociale et sanitaire. »

réseau gérard cuny :
Les « mots-clés »
• Prévention, éducation thérapeutique
• Évaluation médico-psycho-sociale individualisée :
Évaluation gériatrique standardisée
• Relais, lien interprofessionnel
• Accompagnement et soutien des aidants naturels et
professionnels.
• Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité
• Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge
médico-sociale et sanitaire.
• Partage d’informations

Évaluation globale :

« Évaluation gériatrique standardisée »
-Elle est effectuée au domicile par une infirmière ou un médecin formés
en gériatrie ;
-Elle utilise des tests validés, qui permettent des observations
objectives, interprétables et reproductibles ;
-Elle est transmise au médecin traitant de la personne concernée

-On évalue, avec l’accord de la personne et de façon progressive,
différents paramètres :
- Fonctions cognitives globales
- Risque de chute, équilibre
- Moral
- Déficit sensoriel

- État nutritionnel
- Douleur
- Autonomie
- Paramètres de vulnérabilité

réseau gérard cuny : moyens (1)

• Statut : Association loi 1901, à but non lucratif
• Indépendance de fonctionnement, en partenariat avec

toutes les structures existantes

• Accueil de 8h à 17h30, 5 jours sur 7 : bureaux, tél, fax, mail,
site Internet
• Équipe opérationnelle :
– 1 ETP médecin coordonnateur
– 2 ETP infirmière coordinatrice
– 1 ETP secrétaire médico-sociale

réseau gérard cuny : moyens (2)
Assemblée générale
Membres actifs (voix délibérative) : 6 collèges
– Établissements de santé : CHU, CPN, MHSC, OHS …
– Professionnels libéraux : Médecins, IDE, Kiné, pharmaciens,
dentistes

– Associations aide à domicile et SSIAD
– Établissements d’hébergement : foyers, EHPAD
– Usagers : Associations de bénévoles / caritatives
– Collectivités territoriales : CUGN, CG
Membres honoraires, de droit, invités et
CDO-54 (voix consultative)

Critères d’inclusion

• Etre âgé de plus de 60 ans
• Habiter Nancy ou son agglomération
• Présenter une difficulté pour une activité
de la vie quotidienne (Téléphone, transports en
commun, médicaments, budget)

• Ou avoir au moins 3 critères de fragilité
(ci-après)

• Vivre au domicile

Critères de fragilité
• Contexte social et
sanitaire

– Support social inadéquat
(isolement, pauvreté,
logement inadapté)
– Sédentarité, confinement,
instabilité à la marche
– Hygiène insuffisante
(incontinence, négligence
du corps/de
l’environnement)
– Déficience sensorielle mal
compensée

• Contexte médical

– Comportement inadapté
(démotivation, déclin des
fonctions cognitives,
épisode confusionnel,
dépressif…)
– Baisse des réserves
nutritionnelles
– Poly-pathologie, polymédication
– Hospitalisations
itératives non
programmées
– Chute(s) avec incapacité
à se relever seul

Procédure de prise en charge

-

Accueil, écoute : par mail, tél, fax, …
Accords : médecin traitant / personne concernée / son entourage
Enquête d’environnement : « état des lieux »
Évaluation médico-psycho-sociale par l’ EGS : « idée globale »
Examen avec la personne et son entourage des solutions
existant en matière d’aides et/ou d’hébergements :
orientations, propositions, coordination, concertation …

- Plan d’intervention, validé par le médecin traitant : projet de
vie/de soins – Réunion de coordination chez la PA si besoin

- Accompagnement et suivi « en étroite collaboration avec le
médecin traitant » des décisions prises, réévaluation et
adaptations selon l’évolution

Interface entre réseau et urgences
- A l’admission aux urgences, au domicile : recours au

« dossier de coordination et de santé » déposé au domicile pour les
personnes déjà prises en charge par le réseau : renseignements
administratifs, médicaux, EGS, fiche de liaison, fiche personnelle, plan
d’aide APA, … (partenariat avec le PAIS-CLIC)

- Aux urgences : contact avec le réseau si :
- Hospitalisations itératives non programmées
- Retour à domicile à « sécuriser »
- Projet de vie / projet de soins difficiles
- Suspicion de maltraitance au domicile
- Refus d’une hospitalisation pourtant indiquée
- Critères de fragilité présents sans notion de suivi dans la filière
gériatrique …

Objectifs
- Éviter les allers et retours des patients entre le domicile

et le SAU
- Bénéficier d’un lien médico-psycho-social avec le domicile
(ville/hôpital)
- Permettre des retours à domicile plus rapides : réduire
durée de séjour en UHCD
- Communiquer autour de la filière gériatrique de proximité

 Amélioration de la qualité des soins 

Les structures de prise en charge
et d’accueil de proximité

A domicile
– Soins techniques / d’hygiène : Infirmières libérales,
Services de Soins Infirmiers à Domicile, Hospitalisation à
Domicile, prestataires
=== prescription médicale ===
– Aide à la personne ou à l’environnement, portage de repas,
téléassistance, aménagement du domicile, protections,
aide au transport …
== APA, Caisses de retraite, mutuelles, gré à gré ==

-Les structures d’accueilUn parcours de soins
En lien avec la filière gériatrique hospitalière

• Structures d’évaluation :

Évaluation pluridisciplinaire

– Hôpitaux de jour gériatrique
– Consultations mémoire
– Équipes de liaison gériatrique au CHU, réseau gérontologique

• Hébergement collectif :

– Types :
• Accueil temporaire/définitif
• Accueil de jour
– Lieux :
• Foyer pour personnes âgées
• EHPAD pourvus ou non d’unités ALZHEIMER

ACCUEILS DE JOUR
HOSPITALISATION DE JOUR
HOSPITALIER
Sanitaire

ACCUEIL DE JOUR
FOYER
Médico-social
Modalité : Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité : Prescription médicale

Lieu :

Lieu :

E.H.P.A.D ou Accueil de jour

Objectif : - soulagement familial
- rupture de la solitude
- maturation et préparation de
l’entrée en hébergement

Financement :
- A.P.A
- personnel
Transport : - personnel

Hôpitaux de jour

Objectif : - bilans médicaux gériatriques
- Évaluation gérontologique
standardisée
- suivi de pathologie gériatrique
- éviter les hospitalisations
classiques
Financement :
- Sécurité sociale, Tarification à l’acte

Transport : - Sécurité sociale

Projet de vie
Dr. M.H. NOEL

Projet de soins
Maison hospitalière Saint Charles

Les hôpitaux de jour
• Hôpital de jour d’expertise gériatrique : au CHU
de Brabois.
• Hôpital de jour gériatrique de proximité : à la
maison hospitalière Saint-Charles: (Suivi de
pathologies gériatriques. )
• 2 Hôpitaux de jour géronto-psychiatriques : C.P.N
• ARCHAMBAULT: tr psychocomportementaux
• PASTEUR : Tr anxieux,tr de l’humeur.
• Hôpital de jour de réadaptation gériatrique : à
Bainville-sur-Madon, centre Jacques Parisot

Les hôpitaux de jour : missions
• Évaluation et expertise : diagnostics des
pathologies aiguës et chroniques
• Soins et réadaptation : programme adapté de soins
pour des pathologies chroniques. Particulièrement
réadaptation motrice, cognitive, troubles
comportementaux ou psychiatriques, aux gestes
quotidiens, sociale
• Aide, soutien, éducation pour les aidants

ACCUEIL TEMPORAIRE
HEBERGEMENT TEMPORAIRE
E.H.P.A.D
Médico-social

HOSPITALISATION DE REPIT
HOSPITALIER
Sanitaire

Modalité :

Prise de contact directe de
l’aidant naturel avec la structure

Modalité :

Prescription médicale

Lieu :

- E.H.P.A.D de proximité
- contacter le Conseil Général pour
connaître les possibilités

Lieu :

Demande d’entente préalable par le
médecin traitant pour une entrée en SSR

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise (inondation du
logement, rupture du réseau de
soutien, chute, canicule…)
- retarde et prépare l’entrée en institution
- socialisation
- rupture de solitude

Objectif :

- soulagement familial
- situation de crise de patients fragiles et
très dépendants avec un niveau de soin
important

Financement :
- personnel
- parfois plan A.P.A
- convention CRAM, EDF…

Financement :
- prise en charge sécurité sociale en SSR

Transport : - personnel

Transport : - Sécurité sociale

Dr. M.H. NOEL

Maison hospitalière St Charles

Les modes d’hébergement
collectifs
• Les FPA, ou foyers–résidences : studios assimilés à des
domiciles et conçus pour des personnes autonomes. Gérés
par les communes. NON MEDICALISES
• EHPAD : établissements pour les personnes dont l’état
nécessite une assistance pour les actes de la vie
quotidienne, mais pas une présence médicale 24h/24.

MEDICALISE

• Unités de soins de longue durée (USLD) : service
hospitalier destiné à accueillir des personnes atteintes de
pathologie chronique lourde à risque de décompensations
fréquentes. MEDICALISEES 24h/24

En résumé, un paysage
gériatrique …
• Organisé, de proximité,
• Avec des missions bien spécifiques pour
chacun,
• Essayant de répondre à chaque situation
• Le réseau gérontologique : un moyen de
nouvelles pratiques interprofessionnelles avec
comme règles:
–
–
–
–

Le respect des chartes éthiques
La libre adhésion
la non concurrence
L’absence de rapport hiérarchique

Place du réseau gérontologique
Une prise en charge globale en interdisciplinarité
décloisonnement des différents secteurs (hôpital,SSR,
PAIS-CLIC du Conseil Général, EHPAD….)
création de liens, notamment avec le monde social :
rencontres, dans le cadre des formations par exemple.
En fonction des situations prendre des décisions rapidement
ou prendre le temps.
Aide des patients et des familles à cheminer face à des
situations de dépendance auxquelles ils n’étaient pas
préparés.
Faire le lien avec TOUS les intervenants autour de la
personne : transversalité
Quand la réponse aux besoins des PA fragiles ne peut se faire
seul : chaînon manquant.

Merci pour votre attention
réseau gérard cuny
13 – 15 Bd Joffre 54000 NANCY
03 83 45 84 90
[email protected]