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La mise en place d’ une filière gériatrique
Effet structurant sur le territoire de santé
Expérience du pôle gériatrie
CHU Poitiers
Dr Lussier –Pr Paccalin et coll, M. Bègue directeur– Pôle Gériatrie CHU de Poitiers
SGOC La BAULE – Mai 2008
CONTEXTE DE POITIERS
1.
Nécessité d’une rénovation architecturale importante et
contraignante dans le secteur des soins de longue durée
2.
Décision du CHU de participer à la phase expérimentale
de la Nouvelle Gouvernance Hospitalière en 2004
3.
Une filière déjà partiellement constituée en 2004
FONCTIONNEMENT DE LA FILIÈRE DE
SOINS GÉRIATRIQUE
Au 1/06/2004
– Unité Gériatrie Aiguë (UGA)
37 lits
– Soins de suite et Réadaptation (SSR)
103 lits
– Hôpital de jour
10 places
– Consultations gériatriques
– Soins de longue durée (USLD)
oui
303 lits
+ Réseau Gérontologique Ville-Hôpital
de Poitiers
Pour un bassin de population concernée de 16400 personnes de
plus de 75ans en 2004
FILIERE GERIATRIQUE 2004
Domicile : médecin traitant
Etablissement d’hébergement : médecin coordonnateur
Réseau Gérontologique
Ville-Hôpital
. Poitiers et extension CAP
2388 dossiers suivis
287 demandes nouvelles
P
S
Y
C
H
I
A
T
R
I
E
1,5 mois
Consultations
Urgences
12 %
. Bilan mémoire
. 500 cs/1PH
1,5 mois à 2 mois
Centre Mémoire de
Ressources et de
Recherche CMRR
Hôpital de jour
. Psychogériatrique
60 PA en suivi/sem
5 PA en bilan/sem
. Avis gériatrique
. 1 sur 5 « orienté » gériatrie
Hébergement : 80 %
Lit porte : 1/3
Court séjour : 2/3
Court séjour
Médecine/Chirurgie
10 à 12 %
20 %
70 %
. 46 % des demandes SSR
satisfaites
41 %
Court séjour
Médecine Gériatrique
. Unité de Gériatrie Aiguë
. Domicile : 42 %
. DCD : 8 %
Autres structures : 9 %
Soins de Suite
et de Réadaptation
. 103 lits
16 %
Soins de longue
Durée (303 lits)
14 %
Etablissements
extérieurs
46 %
Domicile
+ Soins et aides
16 %
DCD
• Une filière construite
pour offrir au patient et à
son médecin référent
(neurologue libéral, généraliste,
coordonnateur)
un accès adapté quelque
soit l’état de la personne
(définition circulaire mars 2007)
La filière gériatrique a été conçue avec :
 3 composantes
 une double mission de réponse (proximité et
recours de 2° niveau)
. Intra-hospitalière
Une filière psychogériatrique
en parallèle
. Extra hospitalière
1° temps – Aider le secteur ambulatoire
Soutien aux
urgences
Répondre aux
besoins des
médecins
référents
• Equipe mobile aux Urgences
• Augmentation lits de CS (37 à 43)
• Consultations mémoire et
gériatriques (1200 réalises en 2007)
• Bilan en hôpital de jour
(pluridisciplinaire)
(passage de 10 à 15 places /file active 60/sem)
2° temps – Fluidifier la filière d’aval
- Accès programmé (n° tél unique)
- Equipe mobile
Réadaptation
soins palliatifs
Pathologie aigue
Soins de suite
et de Réadaptation
Unités de médecine
gériatrique
(121 lits)
(40 lits)
3° temps – Organiser la filière Alzheimer:
Le repérage
Diagnostic
• Consultations mémoire et
gériatriques
• Bilan en hôpital de jour
Stade de début
ou
SCPD
(pluridisciplinaire) 15 places ,file active 60/sem
et/ou
• Equipe mobile aux Urgences
4° temps – organiser la filière
psychogériatrique : le suivi
- Accès programmé (n° tél unique)
- Equipe mobile
Suivi
Pathologie aigue
intercurrente
Soins de suite
et de Réadaptation
Unités de médecine
gériatrique
(8 lits « fléchés »/121 lits)
(40 lits)
Décompensation
comportementale
Neurogériatrie
et psychiatrie
5° temps – Proposer en aval des réponses
institutionnelles
 Hébergement temporaire
SCPD
hospitalo-requérants
(5 places)
 Accueil de jour (12 places)
 Unités de soins de longue
durée (USLD) redéfinies :
Répit
et/ou
- hospitalo- requérants (35  90)
- psychogériatrique (24 lits  45)
 EHPAD 150 lits
(changement d’opérateur)
Institutionnalisation
définitive
 Une filière n’a de sens que si l’amont et l’aval sont
maîtrisés
 conventionnement indispensable
 filière fluide / équilibre structurel +++
 2 maîtres mots :
- accessibilité
- continuité
MEDECIN TRAITANT/COORDONNATEUR D’EHPAD
Programmé
(n° d’appel unique)
ou interlocuteur
aux Urgences
Accessibilité
(équipe mobile)
 Court séjour
 SSR
 Consultations
 Hôpital de jour
 USLD
Continuité
AGIR AVEC LES INTERFACES
La formalisation des liens
AMONT
AVAL
Réseau gérontologique
Ville-Hôpital (CAP)
Convention EHPAD
Niveau 3
(en cours avec 30
établissements)
(File active 600)
LE CONVENTIONNEMENT AVEC LES EHPAD
 Réflexion nécessaire car le CHU a une double mission :
 soins de proximité pour son bassin de population
 expertise de 2° niveau sur le territoire de santé
de la Vienne
 choix de répondre en priorité aux problèmes des
troubles psychocomportementaux
Prise en charge des pathologies
neuro-dégénératives
C.H.U. Poitiers
2ème niveau
Plateau technique
CM2R
Equipe mobile en appui
Consultation mémoire 1er niveau des
établissements de santé conventionnés
(Montmorillon, Loudun, Châtellerault,
Lusignan)
EHPAD/Réseaux/Médecins traitants du
territoire de proximité des établissements
de santé
Novembre 2007
Etablissements
ressources
CHU DE POITIERS
CH Henri LABORIT Pôle intersectoriel
Pôle de Gériatrie
Fédération de Géronto-Psychiatrie
Offre psychiatrique
Offre gériatrique
OFFRE DE RECOURS
EXPERTISE
EQUIPE MOBILE EXTRA-HOSPITALIERE
Complémentarité entre médecins et infirmières du secteur
psychiatrique et de la filière gériatrique
1
- consultation avancée
- vidéoconférence
- formation du personnel à la prise en charge
psychiatrique et gériatrique
OFFRE DE PROXIMITE
ETABLISSEMENTS
D’HEBERGEMENT (EHPAD)
HOPITAUX LOCAUX
ET GENERAUX
RESEAUX
GERONTOLOGIQUES
ET DE SANTE
DOMICILE
CENTRE MEMOIRE
DE RESSOURCES
ET DE RECHERCHE
(CM2R)
FILIERE GERIATRIQUE 2007
Domicile : médecin traitant
EHPAD : médecin coordonnateur
Réseau Gérontologique
Ville-Hôpital
EXTENSION CAP
File active 600 en 2007
Numéro
d’appel
unique
Equipe mobile
extra hospitalière
Consultations
. Médicalisation du réseau
. Consultation avancée
. Bilan mémoire
. Spécialisées : chutes, plaies,
Centre Mémoire de
Ressources et de
Recherche CMRR
P
S
Y
C
H
I
A
T
R
I
E
Handicap sensoriels, nutrition
Numéro
d’appel
unique
Etablissement d’hébergement
(EHPAD)
Conventionnement
. Consultation gériatrique
avancée
. Admission directe
Urgences
. Equipe mobile gériatrique
Avis/orientation
Hôpital de jour
Court séjour
Médecine/Chirurgie
. Psychogériatrique
. Somatique
. Equipe mobile gériatrique
Avis gériatrique
Court séjour
Médecine Gériatrique
Soins de Suite
et de Réadaptation
Psychogériatrie
Hospitalo
requérant
Soins de longue
Durée
Etablissements
extérieurs
Domicile
Réseaux
DCD
Missions du CHU
CMRR : Pr Gil, Pr Paccalin - Dr Boisgueheneuc,
Dr Merlet-Chicoine, Dr Porcheron
•
ENSEIGNEMENT
– DU maladie d’Alzheimer et maladies apparentées
– DIU Psychogériatrie Angers-Tours-Poitiers
– DU Ethique
•
RECHERCHE
– Clinique
• PHRC national « Intérêt AA branchés »
• Participation protocole « ETNA »
• CPER : plate-forme régionale du vieillissement
– Fondamentale (EA 3808)
• Bourses LECMA, AIRMA
• Subventions France Alzheimer
– Industrielle (CIC, unité Inserm 802)
• Essais thérapeutiques / immunothérapie
Patient/Réseau/
Médecin référent
 Filière hospitalière
et CM2R
 Recherche
 Enseignement
Conventions
 EHPAD
 Centres hospitaliers
LES DIFFICULTÉS
• T2A dans les services de spécialités provoquent des
sorties inadéquates +++
• Effet volume : rapport lits CS/SSR/USLD : une priorité
• Consultations : financement MIGAC insuffisants
• SSR spécifiques psycho avec quels moyens ?
• Place de l’ HAD ?
CONCLUSION
• Analyse des besoins du territoire de santé
• Bonne définition des missions de chaque secteur
• Travail coordonné ++
• Communication +++
• DIM efficace et tableaux de bord cohérents
PISTE DE TRAVAIL
• Quels sont les indicateurs d’une bonne filière ?
(ni T2A, ni DMS )
• Comment prendre en compte le vieillissement des
patients âgées dans les services de médecine
spécialisées ?
• Comment construire la mobilité des équipes et leur
dimensionnement ?
TEXTES DE RÉFÉRENCE
• Circulaire DHOS mars 2002 relative à la filière
gériatrique
• Un programme pour la gériatrie Rapport JPV avril 2006
• Plan Solidarité Grand Age juin 2006
• Circulaire DHOS mars 2007 relative à la prise en
charge des troubles psychiatriques des personnes
âgées