Transcript מדדי איכות רפואית אמצעי יעיל או מגביל בדרך להשגת האיכות

‫מדדי איכות רפואית‬
‫אמצעי יעיל או מגביל‬
‫בדרך להשגת האיכות ?‬
‫ראשי פרקים‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מהו מדד איכות וכיצד בוחרים מדד‬
‫שימושים ויתרונות של מדדי איכות‬
‫רפואית‬
‫מגבלות וחסרונות של מדדי איכות‬
‫רפואית‬
‫תוכניות מדידה בארץ ובעולם‬
‫"כאשר ניתן למדוד את הדבר‬
‫שעליו מדובר ולהביע זאת‬
‫במספרים‪ ,‬ניתן בהחלט‬
‫לדעת על מה מדובר‪...‬‬
‫אחרת‪ ,‬הידע שלך הוא זעום‬
‫ובלתי‪-‬מספק‪...‬‬
‫יתכן וזו רק התחלת הידע‪,‬‬
‫אך השגת התקדמות כלשהי‬
‫לכיוון המדע"‬
‫לורד קלווין ‪1824-1907‬‬
‫מהו מדד איכות‬
‫וכיצד בוחרים מדד?‬
‫מדד איכות‬
‫‪Performance Measure‬‬
‫‪Quality Indicator‬‬
‫‪ ‬מדד איכות ברפואה מבטא באופן כמותי היבט מסוים‬
‫של בריאות (כגון‪ :‬תחלואה‪ ,‬מניעה‪ ,‬טיב טיפול‪ ,‬תוצאות‬
‫טיפול) באוכלוסייה מוגדרת ובנקודת זמן מסוימת‬
‫‪ ‬זהו ביטוי כמותי של הפער בין ערך המדד בפועל לבין‬
‫היעד שהארגון קבע לעצמו‬
‫‪ ‬רוב המדדים הם מדדי יחס‪ ,‬כלומר אחוז האנשים מתוך‬
‫קבוצה מוגדרת‪ ,‬שמתקיים לגביהם תנאי מסוים‬
‫סוגי מדדי איכות‬
‫‪ ‬מדדי איכות‬
‫רפואית‪:‬‬
‫מדדי‬
‫תחלואה – מעריכים שיעור תחלואה‬
‫מוגדר באוכלוסייה‬
‫מסוג‬
‫מדדי מניעה – מעריכים שיעור ביצוע‬
‫שהוכחו כיעילות‬
‫פעולות‪,‬‬
‫לאיתורה בשלב‬
‫למניעת מחלה או‬
‫מוקדם‬
‫מדדי תהליך – מעריכים רכיבים‬
‫מטופל‪-‬‬
‫במפגש‬
‫מטפל‬
‫מדדי תוצאה – מעריכים ישירות את‬
‫בריאות המטופל‬
‫מצב‬
‫‪ ‬מדדי איכות השירות‪ :‬שביעות רצון לקוח‪ ,‬אורכי‬
‫תורים וכדומה‬
‫קיים תהליך‬
‫פוטנציאלי מוכח‬
‫לשיפור‬
‫מבוסס על ‪,EBM‬‬
‫קונצנזוס רחב ויעדי ביצוע‬
‫מספק מוסכמים‬
‫שכיחות –‬
‫משפיע על מס'‬
‫מטופלים רב‬
‫איך בוחרים מדד?‬
‫נגזר‬
‫מאסטרטגית‬
‫הארגון‬
‫אפשרות למדידה‬
‫זמינה‪ ,‬אמינה‬
‫ומוסכמת‬
‫חשיבות‬
‫קלינית ו‪/‬או‬
‫שרותית ו‪/‬או‬
‫כלכלית‬
‫פוטנציאל למניעת שימוש‬
‫לא מושכל במשאבים‬
‫פוטנציאל‬
‫למניעת חשיפה‬
‫לסיכון מיותר‬
‫שימושים ותועלות‬
‫של מדדי איכות רפואית‬
‫שימושים אפשריים במדדי איכות רפואית‬
‫‪ ‬קבלת מידע על ביצוע ותכנון תכניות לשיפור‬
‫האיכות‬
‫‪ ‬אקרדיטציה ורישוי ‪ -‬הבטחת כשירות ספקי‬
‫השירות הרפואי‬
‫‪ ‬פרסום מידע לציבור – לקוחות (מבטחים ו‪/‬או‬
‫מטופלים) יכולים לבחור באופן מושכל את ספק‬
‫השירות המועדף עליהם‬
‫‪ ‬תגמול על איכות הטיפול –‬
‫)‪Payment for Performance (P4P‬‬
‫קבלת מידע על ביצוע ותכנון תכניות‬
‫לשיפור האיכות‬
‫ניהול אחראי מחייב‬
‫את הרופא ו‪/‬או‬
‫הארגון להכיר את‬
‫נתוני הביצוע שלו‬
‫טוב יותר מכל אחד‬
‫אחר‬
‫קבלת מידע על ביצוע ותכנון תכניות‬
‫לשיפור האיכות‬
‫‪ ‬הערכה כמותית ואובייקטיבית של יישום קליני‬
‫יעיל של רפואה נאותה‪ ,‬המבוססת על עדויות‬
‫מדעיות‬
‫‪ ‬מידע רציף ומדויק על תוצאות קליניות‪ ,‬שביעות‬
‫רצון לקוחות‪ ,‬תפקוד המערכת ושימוש מושכל‬
‫במשאבים‬
‫‪ ‬איתור ליקויים ולפיתוח תוכניות שיפור על בסיס‬
‫תחזיות אמינות‬
‫‪ ‬מעקב אחר השפעת תהליכי השיפור שננקטים‬
‫מדידה מובילה לשיפור איכות‪:‬‬
‫המקרה של ה‪Veterans Health -‬‬
‫‪Administration‬‬
‫עד לפני ‪ 12‬שנים‪ ,‬ביה"ח‬
‫של ה‪ VHA-‬נחשבו‬
‫למקום מסוכן ומטונף‪,‬‬
‫אשר שומר נפשו ירחק‬
‫ממנו‪...‬‬
‫תפוסת המיטות נפלה‬
‫מ‪75%-‬‬
‫מנתחים רבים לא נתחו‬
‫אף חולה מעל שנה‪....‬‬
‫מדידה מובילה לשיפור איכות‬
‫‪The US Department of Veterans Affairs – 1995‬‬
‫התקינה במוסדותיה הרפואיים מערכת מידע ממוחשבת‬
‫והחלה במדידה ומתן משוב על ביצועים קליניים בתחום‬
‫בדיקות סקר‪ ,‬מניעה וטיפול במחלות שכיחות‪ .‬התוצאה‪:‬‬
‫‪ ‬שיפור פי ‪ 2‬ויותר בשיעור חיסונים לשפעת ולדלקת ריאות‬
‫פנוימוקוקלית‬
‫‪ ‬שיפור משמעותי באיכות הטיפול בסוכרת‬
‫‪ ‬ברוב המדדים – ביצועי ‪ VA‬עלו משמעותית על ביצועי‬
‫‪ commercial managed care organizations‬אחרים‬
‫‪Jha AK et al. Effect of the transformation of the Veterans Affairs health care‬‬
‫–‪system on the quality of care. N Engl J Med. 2003;348(22):2218‬‬
‫‪2227‬‬
‫בדיקת פונדוס‬
HbA1C ‫בדיקת‬
‫בדיקת כפות‬
‫רגליים‬
‫המלצה על טיפול‬
‫באספירין‬
HbA1C ‫איזון‬
LDL-‫ו‬
E.A.Kerr et al. Diabetes Care Quality in the Veterans Affairs Health Care System and Commercial Managed Care: The
TRIAD Study. Annals of Internal Medicine Aug.2004;141(4):272-281
‫דוגמאות מדו"ח תוכנית המדדים הלאומית‬
‫‪2006-2004‬‬
‫בין ‪ 2006-2004‬חל שיפור בשיעור ‪ 18.36%‬באיזון הסוכרת‬
‫בין ‪ 2006-2002‬חל שיפור בשיעור ‪ 23.54%‬באיזון הסוכרת‬
‫דוגמאות מדו"ח תוכנית המדדים הלאומית‬
‫‪2006-2004‬‬
‫בין ‪ 2006-2004‬חל שיפור בשיעור ‪ 22.17%‬באיזון ‪ LDL‬בחולי סוכרת‬
‫בין ‪ 2006-2002‬חל שיפור בשיעור ‪ 70.65%‬באיזון ‪ LDL‬בחולי סוכרת‬
‫דוגמאות מדו"ח תוכנית המדדים הלאומית‬
‫‪2006-2004‬‬
‫בין ‪ 2006-2004‬חל שיפור בשיעור ‪ 12.38%‬בביצוע ממוגרפיה‬
‫בין ‪ 2006-2002‬חל שיפור בשיעור ‪ 15.72%‬בביצוע ממוגרפיה‬
‫אקרדיטציה ורישוי‬
‫אידיאלית‪ ,‬זה מובן‬
‫מאליו‪ ,‬שרופאים ואנשי‬
‫מקצוע נוספים בתחום‬
‫שירותי בריאות‪ ,‬אמורים‬
‫לתת טיפול באיכות‬
‫גבוהה כל הזמן‬
‫לכן‪ ,‬אין צורך במדידת‬
‫איכות הביצוע‪....‬‬
‫האומנם כך ?‬
‫לחצות את תהום האיכות‬
‫‪– 3/2001 ‬ה‪Institute of Medicine -‬‬
‫מפרסם מסמך מטעם הועדה שדנה‬
‫באיכות הטיפול הרפואי בארה"ב‬
‫‪..‬מערכת אספקת שירותי הבריאות‬
‫בארה"ב אינה מספקת טיפול רפואי‬
‫איכותי קבוע לכל המטופלים‪....‬‬
‫בין הטיפול הרפואי שאנו מקבלים כיום‬
‫לבין זה שיכולנו לקבל מצוי לא רק פער‪,‬‬
‫אלא רובצת תהום של ממש‪.....‬‬
‫‪ ‬לפי פרסומי מכון ‪ RAND‬בארה"ב –‬
‫סיכוי אזרח ממוצע לקבל טיפול מוצדק‬
‫מדעית עומד על ‪ 55%‬בלבד‬
‫זוהי תהום איכות של ‪!45%‬‬
‫מהפכת המידע‬
‫הסטודנטים שלי חשים‬
‫ייאוש עז כאשר אני‬
‫מודיע להם‪:‬‬
‫"מחצית ממה שלמדתם‬
‫כסטודנטים לרפואה‬
‫תתגלה כמוטעית תוך‬
‫‪ 10‬שנים והצרה היא‪,‬‬
‫שאף אחד מהמורים‬
‫שלכם אינו יודע איזו‬
‫מחצית‪"....‬‬
‫‪Dr Sydney Burwell, Dean of Harvard Medical School‬‬
‫‪Quote in Pickering G W. BMJ 1956; 2: 113–6.‬‬
‫מורכבות מקצוע הרפואה‬
‫יותר‬
‫לקוחות‬
‫יותר‬
‫מידע‬
‫יותר‬
‫מחלות‬
‫כרוניות‬
‫יותר‬
‫התמחויות‬
‫יותר‬
‫טיפולים‬
‫יותר‬
‫דרישות‬
‫יותר שותפים‬
‫יותר ניהול‬
‫יותר עלויות‬
‫מהפכת המידע‬
‫‪ ‬מורכבות השרות הרפואי‬
‫והשינויים הטכנולוגיים‬
‫המהירים המתחוללים בו‪,‬‬
‫מעצימים את פערי המידע‬
‫‪ ‬מדי שנה יוצאים לאור‬
‫כ‪ 10,000-‬כתבי עת‬
‫רפואיים‬
‫‪ ‬כדי לשמר את הידע הרפואי‬
‫עדכני‪ ,‬נזקק רופא פנימי‬
‫לקרוא ‪ 20‬מאמרים ביום‪,‬‬
‫‪ 365‬ימים בשנה‬
‫מהפכת המידע‬
‫‪ ‬ירידה משמעותית בידע רפואי‬
‫כללי מתחילה להופיע‬
‫כ‪ 4 – 3 -‬שנים אחרי סיום‬
‫בחינות ההתמחות ברפואה‬
‫פנימית‬
‫‪ ‬כ‪ 15-‬שנים מקבלת רישיון‬
‫מומחה ‪ 68% -‬מהפנימאים‬
‫לא יצליחו לעבור את בחינת‬
‫הרישוי ברפואה פנימית‬
‫בארה"ב‬
‫מדדי איכות נועדו‬
‫בהקטנת פערי‬
‫לסייע‬
‫אקרדיטציה ורישוי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מערכת מדדי איכות יכולה לאפשר הערכה כמותית של‬
‫ביצועי רופא בודד ‪ /‬מוסד רפואי ‪ ,‬על סמך שיעור‬
‫תוצאים רצויים בקרב המטופלים ועל סמך מידת‬
‫ההיצמדות בפועל לתהליכים רפואיים‪ ,‬שהם ‪EBM‬‬
‫רופא שיוכרז ככשיר הוא זה‪ ,‬שעמד בסטנדרטים של‬
‫איכות טיפולית שהוגדרו לתחום התמחותו‬
‫כך ניתן לזהות רופא ‪ /‬מוסד רפואי איכותיים ולהגן על‬
‫הציבור מפני אלה שביצועיהם נופלים מסטנדרטים‬
‫מקובלים‬
‫מדידה מתמדת יכולה לשמר ‪ certification‬לאורך כל‬
‫חייו המקצועיים של הרופא‬
‫אקרדיטציה ורישוי‬
‫‪ ‬ה‪American Board for Internal -‬‬
‫‪ Medicine‬יצר מערכת מדדי איכות לטיפול‬
‫רפואי‪ ,‬כאופציה לשימוש לצורך בדיקת העמידה‬
‫בדרישות לחידוש רישיון ברפואה פנימית‬
‫‪ ‬ה‪National Committee for (NCQA-‬‬
‫‪ )Quality Assurance‬בשיתוף עם ה‪ADA-‬‬
‫פתחו תוכנית להערכת ביצועי רופאים המטפלים‬
‫בסוכרת‪ .‬באתר ה‪ NCQA-‬מפורסמת רשימה של‬
‫רופאים שזכו להכרת ה‪NCQA-‬‬
‫פרסום מידע לציבור‬
‫פרסום ציבורי של‬
‫מידע בנוגע לביצועי‬
‫ארגוני בריאות או‬
‫רופאים בודדים יכול‬
‫לסייע ללקוחות‬
‫(מבטחים ומטופלים)‬
‫לקבל החלטות‬
‫מושכלות בבחירת‬
‫נותני השירותים‬
‫פרסום מידע לציבור‬
‫‪ ‬פרסום ציבורי מהווה תמריץ חזק להפעלת‬
‫תוכניות שיפור‬
‫‪ Hibbard‬וחב' הראו‪ ,‬שבי"ח שהשתתפו‬
‫בתוכנית דיווח ציבורי‪ ,‬אכן הפעילו יותר תוכניות‬
‫שיפור איכות והראו שיפור רב יותר בתוצאים‬
‫ביחס לקבוצת בקרה‬
‫)‪)Health Aff 2005;24:1150-1160‬‬
‫‪ ‬ישראל – פרסום נתוני מדדי איכות של קופות‬
‫החולים בדו"ח הבא של תוכנית המדדים‬
‫הלאומית?‬
‫הרופאים הטובים ביותר‪....‬‬
‫מזה ‪ 4‬שנים‪ ,‬עיתון מעריב מפרסם מדי ערב פסח גיליון‬
‫חגיגי עם רשימת ‪" 10‬הרופאים הטובים ביותר" בכל תחום‬
‫התמחות‬
‫"מקצוען בחלוק לבן‬
‫לא משנה אם זה אורתופד‪ ,‬קרדיולוג או מנתח מוח‪.‬‬
‫כשנזקקים לרופא מומחה‪ ,‬עושים הכל כדי למצוא את הטוב‬
‫ביותר בתחומו‪ ,‬זה שייתן את האבחנה הכי מדויקת ואת‬
‫הטיפול היעיל ביותר‪ .‬אפשר‪ ,‬כמובן‪ ,‬לפנות למי שטיפל‬
‫בזמנו בדודה נחמה‪ .‬אבל רצוי לעיין קודם ברשימת‬
‫הרופאים המובילים בתחומם‪ ,‬שגובשה לאחר עבודת‬
‫תחקיר מקיפה‪ .‬כדאי לשמור‪ ,‬על כל צרה שלא תבוא‪".....‬‬
‫שרי מקובר‪-‬בליקוב‬
‫מעריב ‪31/03/2003‬‬
‫"הרופאים הטובים ביותר‪( "...‬מעריב)‬
‫נייר עמדה של הר"י מ‪:11/2003-‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫לאחרונה התפרסמו בעיתונות רשימות תיוג של "הרופאים הטובים‬
‫ביותר"‪.‬‬
‫רשימות אלו נערכו ללא כל בסיס מדעי והן מבוססות על שמועות‬
‫ורכילות חברתית גרידא‪.‬‬
‫יש ברשימות אלו כדי להטעות את הציבור ולקפח רופאים טובים רבים‬
‫אחרים‪.‬‬
‫הלשכה לאתיקה קוראת לציבור הרופאים‪ ,‬המנהלים ודוברי המוסדות‬
‫הרפואיים שלא לשתף פעולה עם עורכי רשימות אלו‪.‬‬
‫אין כל משמעות לתיוג של רופא בודד באשר הוא חלק ממערכת שלמה‬
‫הפועלת עמו‪.‬‬
‫יש מקום לקיים הערכה של "שירות" (‪ )service‬ולא של רופא בודד‪.‬‬
‫קיימים כלים מדעיים מהימנים להערכת טיב "שירות" רפואי‪ ,‬אותם יש‬
‫ליישם ולפרסם‪.‬‬
‫חומר למחשבה ‪ -‬האם לא כדאי יותר‪ ,‬שאנו הרופאים‪ ,‬נפרסם מידע‬
‫מהימן ואובייקטיבי במקום שהעיתונאים יעשו זאת במקומנו?‬
‫תגמול על איכות הטיפול‬
‫‪Payment for Performance – P4P‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫הערכת ביצועים ע"י מערכת מדדי ביצועים‬
‫יכולה לאפשר תגמול ארגוני בריאות ‪ /‬רופאים‬
‫בודדים‬
‫בארה"ב‪ -‬פניה לספקי בריאות ממשלתיים‬
‫לתגמל טיפול באיכות גבוהה באמצעות‬
‫העלאת שכר‬
‫החל משנת ‪ 2.5% – 2007‬מהתשלום לרופא‬
‫ינבעו מהישגים ב‪ 100-‬מדדי איכות‬
‫גם ספקים פרטיים מצטרפים לשיטת התגמול‬
‫בקליפורניה‪ -‬תאגיד של קבוצות רפואיות‬
‫ותוכניות בריאות ( ‪Integrated Health‬‬
‫‪ )Care Association‬חלק ‪ 50‬מיליון ‪$‬‬
‫כבונוסים על ביצוע איכותי‪ ,‬כבר בשנה‬
‫הראשונה להפעלת ‪P4P‬‬
‫תגמול על איכות הטיפול‬
‫‪Payment for Performance – P4P‬‬
‫במאמר שהתפרסם‬
‫ב‪ NEJM-‬ב‪ 2/07-‬נסקרו‬
‫‪ 613‬בי"ח בארה"ב‬
‫שהשתתפו בתוכנית‬
‫דיווח ביצועים כלל‬
‫ארצית‬
‫‪ 207‬מהם השתתפו גם‬
‫בתוכנית ‪P4P‬‬
‫קבוצת מקבלי התגמול‬
‫הראתה שיפור ניכר יותר‬
‫במדדי האיכות בהשוואה‬
‫לקבוצת הבקרה‬
‫תגמול על איכות הטיפול‬
‫‪Payment for Performance – P4P‬‬
‫בבריטניה ה‪ NHS-‬מפעיל‬
‫תוכנית ‪ P4P‬לרופאי המשפחה‪.‬‬
‫הממשלה הקציבה תוספת של‬
‫‪ 1‬מיליארד ליש"ט לתקציב‬
‫הרגיל‪ ,‬שתחולק לרופאים על פי‬
‫שילוב של ‪ 3‬גורמים‪:‬‬
‫ביצועי מדדי איכות קליניים‪,‬‬
‫מדדי ארגון וסקרי שביעות רצון‬
‫מטופלים‪.‬‬
‫תגמול ישיר זה מגיע עתה לכדי‬
‫שליש מהשכר הממוצע של‬
‫הרופאים‬
‫ובארץ ‪.....‬‬
‫"קופות החולים יתוקצבו בהתאם לאיכות הטיפול בחולים‪:‬‬
‫משרד הבריאות מתכוון להפוך את תוצאות מדדי הבריאות‬
‫של הקופות לחלק מהנוסחה שעל פיה מחולק תקציב‬
‫הבריאות בין הקופות"‬
‫(ראיון עם פרופ' אבי ישראלי‪ ,‬מנכ"ל משרד הבריאות‬
‫בעיתון "הארץ" ‪)12/2005‬‬
‫"‪..‬חברי הלשכה לאתיקה התירו בהחלטה ייחודית זו מתן‬
‫גמול כספי לרופאים המצטיינים באיכות הטיפול האבחנתי‬
‫והרפואי וביחסי האנוש שלהם‪ ,‬כמפורט בנייר עמדה‬
‫זה ‪"...‬‬
‫(פרופ' אבינעם רכס‪ ,‬יו"ר הלשכה לאתיקה של הר"י ‪ ,‬זמן‬
‫הרפואה‪ ,‬מרץ‪-‬אפריל ‪)2006‬‬
‫מגבלות וחסרונות של‬
‫מדדי איכות רפואית‬
‫האם אכן יש שיפור איכות טיפול?‬
‫‪‬‬
‫‪ – Tunnel vision‬שימת דגש על‬
‫התחומים הנמדדים על חשבון‬
‫תחומים אחרים‪ ,‬החשובים לא פחות‬
‫– הן תחומים רפואיים והן תחומים‬
‫הקשורים לקשר רופא – מטופל‬
‫‪M.Goddard J R Soc Med 2002;95‬‬
‫‪‬‬
‫הסטת הקדימות במפגש הקליני‬
‫מהתמקדות בצרכי המטופל‬
‫להתמקדות בצרכי הרופא‬
‫)‪R.M. Werner Annals of family medicine:5(2‬‬
‫‪march/april 2007‬‬
‫‪‬‬
‫בחירת מטופלים וטיפולים מתוך כוונה‬
‫להשתפר במדד‬
‫האם אכן יש שיפור איכות טיפול?‬
‫"‪...‬הפכתי את המטופל לחפץ‪ ,‬למטרה להשיג מדדים‬
‫אפידמיולוגים טובים יותר‪ .‬זו אולי הסכנה הגדולה‬
‫של התמקדות בבריאות הציבור במקום‬
‫בחולה‪.....‬ההתייחסות לסדר עדיפויותיו של הרופא‬
‫קודמת לסדר עדיפויותיו של החולה‪"...‬‬
‫אנדרה מטלון‪,‬‬
‫‪The Israeli J. of Family Practice 17(134);April 2007‬‬
‫האם באמת ניתן למדוד את כל‬
‫של עבודת‬
‫האספקטים‬
‫הרופא ?‬
‫האם המידע המתקבל אכן משקף נאמנה‬
‫את הביצועים?‬
‫‪-Tyranny of small numbers ‬‬
‫גודל מדגם קטן לא מאפשר הערכה‬
‫כמותית נאותה של ביצוע‬
‫‪ Hofer‬וחב' (‪ )JAMA ’99‬העריכו‪,‬‬
‫שרופא נדרש לטפל לפחות ב‪100-‬‬
‫חולי סוכרת ע"מ שניתן יהיה להעריך‬
‫את ביצועיו ברמת אמינות של ‪80%‬‬
‫לכן נשאלת השאלה‪ :‬את מי‬
‫מודדים? (רופא‪ ,‬צוות‪ ,‬מרפאה‪,‬‬
‫מחלקה‪ ,‬בית חולים‪ ,‬קופה‪)...‬‬
‫‪ ‬קושי בקביעת סף רצוי (לטיפול‬
‫מספק)‪ ,‬במדידה ובכימות‪ ,‬בפרט‬
‫בתחומי רפואה בהם התוצאים נצפים‬
‫רק זמן רב לאחר הטיפול‬
‫האם המידע המתקבל אכן משקף נאמנה‬
‫את הביצועים?‬
‫ערפלנים (‪– )confounders‬‬
‫חולים אינם מוקצים‬
‫לרופא‪/‬ארגון בריאות באופן‬
‫רנדומלי‬
‫לכן לא ניתן לבצע הערכת‬
‫ביצועים‪ ,‬ובמיוחד השוואות‪,‬‬
‫ללא תקנון‬
‫‪case – mix adjustment‬‬
‫‪and risk – adjustment‬‬
‫קשה לתקן לחומרת המחלה‬
‫‪B.E. Landon JAMA;290(9)2003‬‬
‫האם אכן כדאי להשתמש במדדי איכות‬
‫לאקרדיטציה ורישוי ול‪?P4P -‬‬
‫ההשלכות הכבדות של נתוני מדדי‬
‫איכות על אקרדיטציה ותגמול‬
‫עלולות ליצור חשש וחשד בקרב‬
‫הרופאים וארגוני הבריאות ולהביא‬
‫לתוצאות לא רצויות‪:‬‬
‫‪ ‬סירוב לדווח‬
‫‪ ‬דיווח סלקטיבי‬
‫‪ ‬עיוות ‪ /‬זיוף נתונים ( ‪)Gaming‬‬
‫‪ ‬סלקציית מטופלים‬
‫(‪ - )Adverse Selection‬ניצול‬
‫לרעה של המדדים לצורך ברירת‬
‫מטופלים ומבוטחים‬
‫האם פרסום ציבורי של ביצועים‬
‫מביא לשיפור איכות?‬
‫המקרה של ניו‪-‬יורק – כל מחלקות ניתוחי‬
‫הלב קבלו ציון לפי מדדי איכות‪ .‬הציון‬
‫התפרסם בציבור‬
‫תוצאות‪:‬‬
‫‪ .1‬חולי ‪ MI‬קשים יותר פנו לבי"ח עם‬
‫הציון הגבוה יותר‬
‫‪ .2‬שינוי דרמטי בתמהיל החולים שעברו‬
‫‪ :CABG‬יותר חולים קלים ופחות‬
‫חולים קשים‬
‫‪ .3‬עליה במספר החולים שעברו‬
‫שלוותה בעליה משמעותית‬
‫‪CABG‬‬
‫בהוצאות ביה"ח‬
‫‪ .4‬עליה משמעותית בשיעור‬
‫חוזרים‬
‫אשפוזים‬
‫‪ .5‬עליה מסוימת (לא מובהקת)‬
‫תמותה‬
‫בשיעורי‬
‫‪E.C. Schneider NEJM;335:251 1996‬‬
‫האם פרסום ציבורי של ביצועים מביא‬
‫לשיפור איכות?‬
‫‪ – Optional Reporting ‬פגיעה במהימנות‬
‫המידע לציבור עקב בחירת מבצעים גרועים לא‬
‫לפרסם את תוצאותיהם‬
‫בארה"ב – מספר תוכניות בריאות פרשו‬
‫מ‪ HEDIS -‬כאשר ביצועיהן היו נמוכים‬
‫השאלה‪ :‬האם לחייב להימדד?‬
‫‪ ‬שימוש לקוי במידע – גם כשהמידע קיים‪ ,‬לא‬
‫תמיד הלקוחות יודעים איך להגיע אליו וכיצד‬
‫להבין אותו‬
‫‪ ‬מה מיידעים? (לאיזה דרגת פרוט לרדת‪ ,‬איזה‬
‫השוואות לעשות‪)...‬‬
‫‪‬‬
‫‪ Adverse Selection‬ע"י החולים – דמיינו מה יעשו‬
‫חולי סוכרת‪ ,‬למשל‪ ,‬אם יגלו ש‪ HMO-‬מסוימת‬
‫מטפלת טוב יותר בחולי סוכרת ביחס למתחרות‪.....‬‬
‫תוכניות‬
‫מדידת‬
‫איכות‬
‫רפואית‬
‫בארץ‬
‫ובעולם‬
‫תוכנית המדדים הלאומית‬
‫לרפואת הקהילה‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מטרות‪:‬‬
‫* לשפר את איכות רפואת הקהילה‬
‫באמצעות מדידת ביצועים‬
‫בישראל‬
‫מתמשכת‬
‫* לספק מידע לציבור ולקובעי‬
‫בנושא האיכות של שירותי‬
‫המדיניות‬
‫הבריאות בישראל‬
‫השתתפות רצונית של כל ‪ 4‬הקופות ולכן‬
‫משקפת את נתוני כלל האוכלוסייה בישראל‬
‫‪ 5‬תחומי בריאות‪:‬‬
‫טיפול באסתמה‪ ,‬בדיקות סקר לאיתור סרטן‬
‫השד וסרטן המעי הגס‪ ,‬חיסון שפעת‪ ,‬טיפול‬
‫בסוכרת וטיפול במחלות לב וכלי דם‬
‫פרסמה עד כה ‪ 4‬דו"חות‪ ,‬כשכל דו"ח מתאר‬
‫תקופה בת ‪ 3‬שנים‪,2004-2002 ,2003-2001 :‬‬
‫‪2006-2004 ,2005-2003‬‬
‫עד כה – לא פורסמו נתוני הקופות בנפרד‬
‫מדידות איכות רפואית בקופות החולים בישראל‬
‫כללית‪:‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מערכת של מדדי איכות רפואית במגוון‬
‫תחומים‪ :‬מחלות כרוניות (סוכרת‪,‬‬
‫אסתמה‪ ,‬היפרליפידמיה‪ ,‬יל"ד)‪ ,‬רפואת‬
‫ילדים‪ ,‬רפואת קשישים‪ ,‬רפואה מונעת‪,‬‬
‫רפואה יועצת (קרדיולוגיה‪ ,‬עיניים)‬
‫מערכת משקולות למדדי חובה‬
‫המאפשרת חישוב ציון לכל מדד וציון‬
‫כללי משוקלל‬
‫מערכת ממוחשבת לאיסוף מידע‪ ,‬חיקור‬
‫נתונים ותזכור‬
‫פרסום רבעוני של ציוני מחוזות‬
‫ומרפאות‬
‫ציון איכות קלינית מהווה מרכיב‬
‫בנוסחת בחירת מחוז מצטיין ובנוסחת‬
‫תגמול למרפאות מבוזרות‬
‫מכבי‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מערכת של מדדי איכות רפואית‬
‫במגוון תחומים‪ :‬מחלות כרוניות‬
‫(סוכרת‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬אסתמה‪,‬‬
‫דיכאון)‪ ,‬שימוש מושכל‬
‫באנטיביוטיקה‪ ,‬חיסוני שפעת‬
‫ופנוימווקס‪ ,‬ממוגרפיה‬
‫פיתוח כלים ממוחשבים תומכי‬
‫החלטות‪ ,‬רשמי מחלות כרוניות‪,‬‬
‫חיקור נתונים‬
‫תחרות בין מחוזות וסניפים –‬
‫פרסום חודשי של תוצאות דירוג‬
‫איכות‬
‫פרסום ציבורי של נתוני ביצוע‬
‫באתר מכבי‬
‫מדידות איכות רפואית בקופות החולים בישראל‬
‫מאוחדת‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מערכת של מדדי איכות‬
‫הלקוחה מתוכנית המדדים‬
‫הלאומית‬
‫מערכת דיווח ממוחשבת‬
‫ומערכת רשמים קליניים‬
‫דיווח שנתי מנדטורי של משקל‪,‬‬
‫גובה ול"ד‬
‫הצגת יעדים ועמידה במטרות‬
‫בשולחן הרופא‬
‫הצפת נתונים השוואתיים תוך‬
‫ארגוניים‬
‫עידוד שיתוף פעולה בין איזורי‬
‫לאומית‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫מערכת של מדדי איכות‬
‫הלקוחה מתוכנית המדדים‬
‫הלאומית‬
‫מערכת ממוחשבת לאיסוף‬
‫וחיקור נתונים והנפקת דו"חות‬
‫הצפת נתונים השוואתית תוך‬
‫ארגונית‪ :‬קופה‪ ,‬מחוז‪ ,‬מרחב‪,‬‬
‫סניף‬
‫פרופיל רופא‪ -‬מדידת ביצועים‬
‫והשוואה לעמיתים ויעדי הארגון‬
‫אין ‪ P4P‬אך יש תגמול‬
‫באמצעות הוקרה‬
‫תוכניות למדידת איכות רפואית בעולם‬
‫ארה"ב‬
‫‪‬‬
‫‪The Health Plan Employer Data and ( HEDIS‬‬
‫‪ – )Information Set‬מערכת של מדידת ביצועים מתוקננת‪,‬‬
‫המקיפה תחומי רפואה‪ ,‬שביעות רצון לקוח‪ ,‬זמינות ונגישות‬
‫ומדדים ארגוניים כולל נצילות ואיתנות כלכלית‬
‫קיימים מדדי איכות רפואית בתחום ניהול מחלות כרוניות‪,‬‬
‫מחלות זיהומיות‪,‬בריאות הנפש‪ ,‬רפואה מונעת וגילוי מוקדם‪,‬‬
‫רפואת קשישים‪ ,‬קידום בריאות ועוד‬
‫מצויה בשימוש ביותר מ‪ 90%-‬מתוכניות הבריאות בארה"ב‬
‫החל משנת ‪ 2.5% – 2007‬מהתשלום לרופא ינבעו מהישגים‬
‫ב‪ 100-‬מדדי איכות‬
‫‪‬‬
‫‪ – )National Healthcare Quality Report) NHQR‬פרויקט‬
‫לאומי אמריקאי‪ .‬נקבעו ‪ 179‬מדדי ביצוע‪ ,‬תוך התמקדות ב‪46-‬‬
‫מדדי "ליבה" ב‪ 7-‬תחומים קליניים‪ :‬סוכרת‪ ,‬מחלות ממאירות‪,‬‬
‫אי‪-‬ספיקת כליות‪ ,‬מחלות לב‪ HIV ,‬ו‪ ,AIDS-‬בריאות הנפש‬
‫ומחלות ריאה‬
‫תוכניות למדידת איכות רפואית בעולם‬
‫‪‬‬
‫‪– OECD Health Care Quality Indicators (HCQI) Project‬‬
‫פרויקט בינלאומי של שיתוף מומחים והשגת קונצנזוס‪ ,‬שבעקבותיו‬
‫הומלץ על ‪ 86‬מדדי איכות ב‪ 5-‬תחומים‪ :‬טיפול קרדיאלי (‪,)17‬‬
‫סוכרת (‪ ,)9‬בריאות הנפש (‪ ,)12‬בטיחות המטופל (‪ )21‬וטיפול‬
‫ראשוני ומניעתי (‪)27‬‬
‫‪European Association for Quality in General ( EQUIP ‬‬
‫)‪ - Practice/Family Medicine‬משתתפות ‪ 23‬מדינות אירופאיות‬
‫(כולל ישראל)‪ ,‬ואשר בכולן מתקיימת פעילות לקידום תוכניות‬
‫למדידת איכות רפואית ותוכניות לשיפור איכות‬
‫‪‬‬
‫‪ The NHS Performance Assessment Framework‬מערכת‬
‫של ‪136‬מדדי איכות ( – ‪High Level Performance Indicators‬‬
‫‪ )HLPI‬ב‪ 6-‬תחומים‪:‬שיפור בריאות‪ ,‬נגישות‪ ,‬אפקטיביות טיפולית‪,‬‬
‫יעילות‪ ,‬שביעות רצון לקוח ותוצאי בריאות‬
‫סיכום אישי‬
‫‪ ‬מדידת איכות רפואית היא כורח המציאות‬
‫בעידן הרפואה המודרנית‬
‫‪ ‬לא ניתן להתעלם מתרומת המדידה לשיפור‬
‫האיכות הרפואית‬
‫‪ ‬אם אנו‪ ,‬הרופאים‪ ,‬לא ניקח על עצמנו את‬
‫הובלת הנושא‪ ,‬קיימת סכנה שבעלי השפעה‬
‫בתחום הפוליטיקה או הכלכלה ייעשו זאת‬
‫עבורנו‪ ,‬ולא באופן הרצוי לנו‬
‫כמו כן – התנגדות הרופאים עלולה לעלות‬
‫באובדן אימון הציבור‬
‫‪ ‬לכן‪ ,‬זהו אינטרס מובהק שלנו‪ ,‬לקדם את‬
‫הנושא באופן מושכל‪ ,‬תוך הכרה ביתרונות‬
‫הרבים הגלומים בכך והתחשבות בכל‬
‫המכשולים האפשריים‬
‫תודה על‬
‫ההקשבה‬